Đại cương:
Theo E. Lexer, ghép tụy lần đầu tiên để điều trị bệnh đái đường phụ thuộc insulin (Diabetes mellitus – type I) vào năm 1891. Ngày 17/02/1966 Kelly và Lillehei lần đầu tiên tiến hành ghép tụy trên người. Năm 1973 Gliedman đã sử dụng đường tiết niệu để dẫn lưu tụy ngoại tiết. Năm 1981 trên thế giới đã ghép phối hợp thận – tụy.
Hiện nay ghép tụy đứng hàng thứ 4 sau ghép thận, gan, tim và chủ yếu là ghép phối hợp thận – tụy.
Chỉ định và chống chỉ định:
chỉ định
Những bệnh nhân đái đường phụ thuộc vào insulin có biến chứng gây tổn thương võng mạc, suy thận giai đoạn cuối thì chỉ định ghép phối hợp thận – tụy.
Những bệnh nhân có tổn thương võng mạc do bệnh đái đường mà chức năng thận còn tốt thì chỉ ghép tụy.
Một số chỉ định khác: ung thư tụy sau khi cắt bỏ toàn bộ tụy, viêm tụy cấp phá hủy, viêm tụy mạn, bệnh nhân đái đường trẻ tuổi.
chống chỉ định
Bệnh lý ác tính, nhiễm khuẩn huyết, AIDS, bệnh lý tim mạch nặng.
Lựa chọn người cho
Chủ yếu lấy từ tụy tử thi: nạn nhân trẻ 100mmHg, HA TMTW > 5cm nước), chức năng thận bình thường, không có bệnh lý đái đường, viêm tụy cấp và vết thương tụy, HIV (-).
Người cho là người sống thân thuộc: lấy thân và đuôi tụy để ghép.
Tương hợp tổ chức:
Kỹ thuật lấy tụy:
Lấy toàn bộ tụy hoặc một phần tụy (thân và đuôi)
Mở bụng hình chữ thập, cắt tụy ở vùng cổ chỗ xuất phát của mạch máu mạc treo tràng trên, khâu mỏm tụy cắt, cắt lách, thắt và cắt các mạch máu: động mạch thân tạng, mạc treo tràng trên, bóc tách tá tràng, thắt ống tụy phụ, giữ ống tụy chính, cắt tĩnh mạch cửa chỗ chia 2 nhánh phải và trái.
Rửa tụy với dung dịch Wisconsin (UW) 40C qua đường động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên hoặc động mạch lách.
Thời gian bảo quản từ 20-30 giờ. Có thể chia 1 tụy cho hai người nhận đầu tụy với các mỏm móc hoặc thân + đuôi tụy.
Hiện nay chủ yếu lấy phối hợp cả tụy + gan.
Kỹ thuật ghép:
kỹ thuật
Ghép toàn bộ tụy + tá tràng
Ghép một phần tụy (thân + đuôi)
Ghép tụy – thận
vị trí
Ghép đúng vị trí cũ
Ghép khác vị trí (ở hố chậu: trong hoặc ngoài phúc mạc)
nối mạch máu
Nối động mạch, tĩnh mạch lách với động mạch tĩnh mạch chậu ngoài (tận bên).
xử lý ống tuyến
Buộc thắt (ít áp dụng)
Bít lại bằng chất tổng hợp
Nối với ruột non kiểu Y
Dẫn lưu vào ổ bụng hoặc ra ngoài
Nối với bàng quang
Trong trường hợp ghép toàn bộ tụy + tá tràng thì nối tá tràng – bàng quang bên bên hoặc nối tá tràng – hỗng tràng bên bên hoặc kiểu Y. (Hiện nay chủ yếu là nối với bàng quang: kỹ thuật đơn giản, tỷ lệ nhiễm trùng thấp).
Điều trị ức chế miễn dịch:
theo hw. sollinger –1991:
Ngày thứ 1-14: ALG (antilymphocyte globulin) 20mg/kg/ngày (tĩnh mạch)
Prednisone 30mg/ngày
Cyclosporine 6-12mg/ngày
Azathioprine 1-2mg/ngày
(ALG có thể được thay bằng OKT 3)
Ngày thứ 15-60:
Prednisone 20-30mg/ngày
Cyclosporine 4-10mg/kg/ngày
Azathioprine 1-2mg/kg/ngày
biến chứng sau mổ:
Các biến chứng hay gặp là thải ghép, rò tụy, tắc ruột, viêm phúc mạc, viêm tụy, một số biến chứng ít gặp là: chảy máu, tắc mạch, rò nước tiểu.
thải ghép:
Thường gặp 2 tuần sau ghép
Biểu hiện: tăng glucose máu, giảm insulin máu, amylase nước tiểu giảm, sinh thiết tụy (qua đường bụng hoặc qua soi bàng quang) hình ảnh thâm nhiễm tế bào ở nhu mô tụy và viêm các mạch máu.
Điều trị thải ghép: 95% số thải ghép được điều trị có kết quả với steroid liều cao, ALG hoặc OKT3 (Cyclosporine ít hiệu quả hơn so với các ghép khác).
chống tắc mạch:
Trong mổ: tiêm Heparin
Sau mổ: tiêm tĩnh mạch Heparin 600-1200 đv/giờ + Dextran
ức chế tụy ngoại tiết
Thời kỳ sớm sau mổ dùng Somatostatin 240mg/giờ
Kết quả:
Thời gian sống thêm 1 năm sau ghép từ 60-65%
Theo kết quả ghép tụy của trường đại học tổng hợp Minnesota (Mỹ) thời gian sống thêm sau ghép tới 5 năm, có 1/3 số bệnh nhân không phải phụ thuộc vào Insulin từ 1-65 tháng sau ghép.
Phương hướng của ghép tụy:
Ghép các tế bào tiểu đảo tụy (transplantation of pancreatic islets) song kết quả còn hạn chế.
Ghép tụy thai nhi (fetal pancreas) (thai 16-20 tuần tuổi, dài 0,5cm, nặng 10-20mg), trên thế giới đã ghép 200 tụy thai nhi song kết quả cũng còn hạn chế.
Gần đây nghiên cứu lấy tụy từ nhiều nguồn: từ động vật và tụy thai nhi nhân tạo.
tài liệu tham khảo:
Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXBQĐND – HN 2002 tập 1, 2
Ngoại khoa sách – bổ túc sau đại học ĐHYHN 1984
Chuyên khoa ngoại – NXBYH – HN 1985
Tai biến và biến chứng phẫu thuật HVQY 1988
Bệnh học ngoại khoa NXBYH – HN 1985 tập 1, 2 phần bụng. 1986 phần tụy lách 1991
Bách khoa thư bệnh học NXBYH – HN 2003 tập 1, 2, 3
Bệnh học ngoại khoa bụng NXBQĐND – HN 1997
Maingot sAbdominal operations. T1, T2 – Appleton & Lange, A. Simon& Schuter company, Printed in the United State of America 1997
David Sabiton; Textbbook of Surgery, the bilogical basis of mordem sugical practice, T1, T2 Sauders Companny, Printed in the United State of America 1997
Encỵclopédie Médico – Chirurgicale, Technipues chirurgicals, Appareil digestif, T1, T2, T3, Printed in France, 75015 Paris
