Trong nhau bình thường có 3 loại nguyên bào nuôi: đơn bào nuôi (cytotrophoblast), nguyên bào nuôi trung gian (intermediate trophoblast), hợp bào nuôi (syncytiotrophoblast). Nguyên bào nuôi phát triển phối hợp với lông nhau gọi là nguyên bào nuôi lông nhau (villous trophoblast), các nguyên bào nuôi nơi khác gọi là nguyên bào nuôi ngoài lông nhau (extravillous trophoblast). Nguyên bào nuôi lông nhau gồm có đa số là đơn bào nuôi và hợp bào nuôi (Hình 27). Ngược lại, nguyên bào nuôi ngoài lông nhau xâm nhập vào vách tử cung tại nơi bám nhau thì gồm chủ yếu là các nguyên bào nuôi trung gian và 1 số ít đơn bào nuôi và hợp bào nuôi.
Đơn bào nuôi là tế bào hình đa giác có 1 nhân tròn, bào tương sáng hay có hạt, giới hạn tế bào rõ, có một ít hoạt động phân bào.
Hợp bào nuôi là tế bào đã biệt hóa cao, tiếp xúc với tuần hoàn của mẹ, sản xuất ra nhiều nội tiết tố của nhau mà quan trọng nhất là HCG (Human chorionic gonadotropin). Đây là những tế bào lớn nhiều nhân, bào tương bắt màu đa sắc và có nhiều không bào, không có hoạt động phân bào.
Nguyên bào nuôi trung gian hình đa giác hoặc hình thoi, lớn hơn đơn bào nuôi, có 1 nhân, bào tương ái toan có vài không bào.
Hình 27: Lông nhau bình thường với đơn bào nuôi (mũi tên) và hợp bào nuôi (*)
Bệnh lý nguyên bào nuôi thai kỳ (gestational trophoblastic diseases) là một nhóm các u và tổn thương dạng u có tiềm năng ác tính, gây ra bởi sự tăng sinh các nguyên bào nuôi liên quan với thai kỳ. Sau đây là một số bệnh lý nguyên bào nuôi thường gặp:
Nhau nước toàn phần và bán phần (complete and partial hydatidiform mole):
Nhau nước có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào trong giai đoạn sinh đẻ, nhưng những phụ nữ trẻ hơn 20 hoặc lớn hơn 40 tuổi thì có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Các bệnh nhân có tiền căn sẩy thai hay nhau nước dễ bị nhau nước trong các lần mang thai kế tiếp.
Về di truyền học, 90% nhau nước toàn phần có bộ nhiễm sắc thể là 46XX, nhưng 2X đều là của cha, do sự nhân đôi bộ nhiễm sắc thể đơn bội của tinh trùng bên trong 1 noãn rỗng, không có ADN của mẹ. 10% nhau nước toàn phần có bộ nhiễm sắc thể 46XX hoặc 46XY, do thụ tinh của 2 tinh trùng 23X và 23X hoặc 23X và 23Y vào trong 1 noãn rỗng. Bộ nhiễm sắc thể của nhau nước bán phần thường là tam bội với bộ nhiễm sắc thể là 69XXX hoặc 69XXY, do thụ tinh của 2 tinh trùng 23X và 23X hoặc 23X và 23Y vào trong 1 noãn 23X. (Hình 28)
Các khảo sát bằng hóa mô miễn dịch cho thấy các đơn bào nuôi không tiết ra nội tiết tố; các nội tiết tố như HCG (Human Chorionic Gonadotropin), HPL (Human Placenta Lactogen) được tiết bởi nguyên bào nuôi trung gian và hợp bào nuôi.
Hình 28: Bộ nhiễm sắc thể của nhau nước toàn phần và bán phần
Nhau nước toàn phần (complete hydatidiform mole):
Đây là bệnh nguyên bào nuôi thường gặp nhất. Nhau nước thường được phát hiện trong khoảng thời gian từ tuần lễ 8 đến 12 của thai kỳ do triệu chứng ra huyết âm đạo hoặc rớt các mảnh mô nhau nước ra ngoài. Bệnh nhân có tử cung lớn hơn tuổi thai và 25% bệnh nhân có triệu chứng tiền sản giật hoặc nghén nặng. HCG trong máu và nước tiểu tăng cao. Siêu âm thấy hình ảnh bão tuyết trong tử cung, đặc thù của bệnh nhau nước.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: các lông nhau phì đại, phù nề, có dạng như chùm nho, kích thước thay đổi từ vài milimét đến 1,5 cm.
Vi thể: các lông nhau không có mạch máu, ở giữa là 1 xoang chứa dịch. Các tế bào nuôi tăng sản mạnh quanh các lông nhau gồm các đơn bào nuôi, hợp bào nuôi và nguyên bào nuôi trung gian và có thể thấy hình ảnh dị dạng tế bào. (Hình 29)
Hình 29: Lông nhau phì đại như chùm nho (A); Lông nhau phù thoái hóa nước không có mạch máu, tăng sản mạnh các đơn bào nuôi và hợp bào nuôi (B,C).
Nhau nước toàn phần được điều trị bằng phương pháp nạo hút và theo dõi hàm lượng HCG trong máu; nếu HCG vẫn không giảm hoặc tiếp tục tăng lên thì phải bổ sung bằng hoá trị. Đáng sợ nhất là biến chứng chuyển thành carcinôm đệm nuôi, xảy ra ở 2,5% số bệnh nhân dù đã được nạo hút.
Nhau nước bán phần (partial hydatidiform mole):
Nhau nước bán phần chiếm 25- 43% nhau nước, thường được phát hiện trễ hơn so với nhau nước toàn phần, trên các thai sẩy trong khoảng thời gian từ tuần lễ thứ 12 đến 18 của thai kỳ. Triệu chứng lâm sàng giống như trong nhau nước toàn phần nhưng tử cung thường nhỏ so với tuổi thai. HCG tăng ít hoặc không tăng.
Hình thái tổn thương: (Hình 30)
Đại thể: Số lượng mô nhau ít, (khoảng 100-200 cm3), có túi thai, bánh nhau gồm các lông nhau phì đại kết hợp với các lông nhau bình thường.
Hình 30: Nhau nước bán phần, lông nhau phì đại (mũi tên) cạnh lông nhau bình thường (A); Lông nhau phù thoái hóa nước (*) bên cạnh lông nhau bình thường (B).
Vi thể: Bên cạnh các thành phần thai và lông nhau bình thường, có các lông nhau phì đại thoái hóa nước. Tế bào nuôi tăng sản ít hơn so với nhau nước toàn phần và không có dị dạng tế bào.
Nhau nước bán phần rất hiếm khi chuyển sang carcinôm đệm nuôi, do đó chỉ cần theo dõi hàm lượng HCG trong máu để loại trừ thể bệnh đang tồn tại.
Nhau nước xâm nhập (invasive hydatidiform mole):
Nhau nước gọi là xâm nhập khi có lông nhau thoái hoá nước xâm nhập vào lớp cơ trơn tử cung và các khoang mạch máu. Khi đã vào lòng tĩnh mạch, lông nhau thoái hoá nước có thể gây huyết tắc ở những nơi xa như não, phổi, mạch máu. Để chẩn đoán được loại bệnh lý này, có khi phải cắt bỏ tử cung để khảo sát. Phần lớn bệnh nhân đều đáp ứng với hoá trị. (Hình 31)
Hình 31 : Nhau nước xâm nhập vào lớp cơ trơn tử cung (A), lông nhau thoái hoá nước trong lớp cơ
Carcinôm đệm nuôi (choriocarcinoma):
Carcinôm đệm nuôi là u ác tính xuất phát từ nguyên bào nuôi. Như vậy, carcinôm đệm nuôi có liên quan tới thai kỳ chứ không đơn thuần là biến chứng của nhau nước toàn phần; với xuất độ 1/160.000 thai kỳ bình thường, 1/15.000 sẩy thai, 1/5.000 thai ngoài tử cung, 1/40 nhau nước toàn phần.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: U có dạng 1 khối xuất huyết hoại tử đỏ sậm với bề mặt lùi sùi.
Vi thể: U gồm 2 loại tế bào, các đám đơn bào nuôi và hợp bào nuôi tăng sinh dị dạng, xâm nhập vào lớp cơ tử cung, chui vào trong lòng mạch. Tỉ lệ phân bào cao, nhiều đám xuất huyết hoại tử nhưng không có các lông nhau. (hình 32)
U thường sớm cho di căn theo đường máu đến đến phổi, âm đạo, não, gan, thận. Tuy nhiên đây lại là một loại ung thư có đáp ứng rất tốt với hoá trị, với tỉ lệ sống còn đạt gần 70% cho dù đã có di căn.
Hình 32: Carcinôm đệm nuôi có dạng một khối xuất huyết hoại tử xâm nhập thành tử cung (A); Đơn bào nuôi và hợp bào nuôi dị dạng, không có lông nhau (B)
