Gout (thống phong)

Đại cương 

Bệnh gout thường gặp ở nam giới tuổi trung niên 30 – 50 tuổi, tuy nhiên có thể gặp ở người trẻ tuổi hoặc nữ giới. Bệnh gây ra do rối loạn chuyển hóa nhân purin, với các đợt viêm khớp cấp tính.

Chẩn đoán: Có thể áp dụng một trong các tiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn Bennet và Wood năm 1968 được áp dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ nhớ và phù hợp với điều kiện thiếu xét nghiệm:

Hoặc tìm thấy tinh thể natri urat trong dịch khớp hay trong các hạt tophi.

Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:

Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần.

Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên.

Có hạt tophi.

Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại. 

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

Tiêu chuẩn ILAR và Omeract năm 2000: Độ nhạy 70%, đặc hiệu 78,8%.

Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và/hoặc: 

Hạt tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và/hoặc:

Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và X quang sau: 

Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày. 

Có hơn một đợt viêm khớp cấp. 

Viêm khớp ở một khớp. 

Đỏ vùng khớp. 

Sưng, đau khớp bàn ngón chân cái. 

Viêm khớp bàn ngón chân cái ở một bên. 

Viêm khớp cổ chân một bên. 

Hạt Tophi nhìn thấy được. 

Tăng acid uric trong máu. 

Sưng đau khớp không đối xứng. 

Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên X quang.  Cấy vi khuẩn âm tính.

Bệnh gout được mô tả đầu tiên trong sách “Đan Khê tâm pháp” với tên gọi là chứng Thống phong, ngoài ra còn gọi là “Lịch tiết phong”, “Bạch hổ phong”, “Bạch hổ lịch tiết”.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh theo y học cổ truyền

Thống phong là do phong hàn thấp hoặc phong thấp nhiệt tà thừa lúc chính khí hư tổn, vệ ngoại bất cố xâm phạm vào kinh mạch; kèm theo công năng thăng thanh giáng trọc của tạng thận và tỳ bị rối loạn làm cho trọc độc bị ứ ở trong; cùng với chế độ ăn nhiều đạm, uống nhiều rượu làm thấp nhiệt dễ phát sinh. 

Thấp nhiệt tà xâm nhập cơ thể gây tắc nghẽn kinh lạc, khí huyết ứ trệ tại khớp gây đau, co duỗi khó khăn. Bắt đầu bệnh còn ở cơ biểu kinh lạc, bệnh lâu, tà khí phạm vào gân xương, tổn thương tạng phủ, chức năng của khí huyết tân dịch rối loạn, tân dịch ứ trệ thành đàm, khí huyết ngưng trệ thành ứ, đàm ứ kết mà hình thành các u cục ứ đọng quanh khớp, dưới da. Bệnh tiến triển lâu ngày gây tổn thương can thận, làm biến dạng các khớp và tái phát nhiều lần. 

Các thể lâm sàng và điều trị

Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.

Gout cấp tính thuộc thể phong thấp nhiệt và dùng pháp thanh nhiệt thông lạc, khu phong trừ thấp. Giai đoạn mạn tính thường có đàm trọc và ứ huyết khi đó dùng thêm hóa đàm tiết trọc, trục ứ thông lạc. Đồng thời căn cứ vào tình hình hư suy của âm dương khí huyết để bổ khí huyết, bổ tỳ thận.

Thể phong thấp nhiệt 

Triệu chứng: Sưng, nóng, đỏ, đau một hoặc nhiều khớp (đặc biệt là khớp bàn ngón chân cái), đau cự án, khởi phát thường cấp tính. Thường kèm theo phát sốt, sợ gió, miệng khô khát, phiền táo bứt rứt không yên, tiểu vàng số lượng ít, lưỡi đỏ rêu vàng bẩn. Mạch hoạt sác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, thực nhiệt

Chẩn đoán kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc.

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân.

Pháp điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp, tiêu thũng chỉ thống.

Phương

Điều trị bằng thuốc

Thuốc uống trong: 

Cổ phương: Tuyên tý thang hợp Tam diệu thang 

Thương truật	08g	Hoàng bá	15g
Ngưu tất	15g	Tỳ giải	12g
Hoạt thạch	30g	Ý dĩ	20g
Hạnh nhân	12g	Hy thiêm thảo	15g
Xích tiểu đậu	15g	Liên kiều	12g
Chi tử	12g

Hoặc Bạch hổ quế chi thang:

Sinh thạch cao	30g	Ngạnh mễ	10g
Tri mẫu	10g	Cam thảo	06g
Quế chi	06g

Hoặc Tứ diệu thang:

Thương truật	08g	Hoàng bá	10g
Ngưu tất	12g	Sinh ý dĩ	18g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Thuốc dùng ngoài:

Cao Kim hoàng tán (Ngoại khoa chính tông):

Đại hoàng	2,5kg	Hoàng bá	2,5kg
Khương hoàng	2,5kg	Bạch chỉ	2,5kg
Nam tinh	1kg	Trần bì	1kg
Thương truật	1kg	Hậu phác	1kg
Cam thảo	1kg	Thiên hoa phấn	5kg

Tất cả nghiền bột trộn với Vaselin thành cao, đắp vùng khớp sưng đau 1-2 lần/ngày, 7 ngày/liệu trình.

Hoặc dùng bài:

	20g	Sinh Bán hạ	20g
Ngải diệp	20g	Hồng hoa	15g
Vương bất lưu hành	40g	Đại hoàng	30g
Hành tươi cả rễ	3 củ

Đun lấy 2 lít nước xông ngâm vùng khớp đau ngày 1-2 lần, 7 ngày/liệu trình (Trung y đương đại chẩn trị bệnh phong thấp).

Hoặc các bài thuốc xông, các bài thuốc dùng ngoài của các cơ sở khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Điều trị không dùng thuốc

Châm tả các huyệt:

Tùy theo vị trí đau có thể lựa chọn một số huyệt

Đau vùng vai:	Kiên ngung (LI.15)	Kiên trinh (GB.9)
	Kiên tỉnh (GB.21)	Tý nhu (LI.14)
	A thị huyệt
Đau khớp khuỷu tay:	Hợp cốc (LI.4)	Thủ tam lý (LI.10)
	Khúc trì (LI.11)	Xích trạch (LU.5)
	A thị huyệt
Đau khớp cổ tay:	Dương trì (TE.4)	Ngoại quan (TE.5)
	Hợp cốc (LI.4)	A thị huyệt
Đau khớp gối:	Tất nhãn	Khúc tuyền (LR.8)
	Dương lăng tuyền (GB.34)	A thị huyệt
Đau khớp cổ chân:	Trung phong (LR.4)	Côn lôn (BL.60)
	Giải khê (ST.41)	Cự hư (ST.37)
	Uỷ trung (BL.40)	Tuyệt cốt (GB.39)
	A thị huyệt
Đau khớp bàn ngón chân cái:	Thái xung (LR.3)	Thái bạch (SP.3)
	A thị huyệt

Lưu kim 20 – 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Kỹ thuật châm: Điện châm.

Hoặc cấy chỉ vào các huyệt: 

Đau vùng vai:	Kiên ngung (LI.15)	Kiên trinh (GB.9)
	Tý nhu (LI.14)
Đau khớp khuỷu tay:	Hợp cốc (LI.4)	Thủ tam lý (LI.10)
	Khúc trì (LI.11)
Đau khớp cổ tay:	Dương trì (TE.4)	Ngoại quan (TE.5)
	Hợp cốc (LI.4)
Đau khớp gối:	Tất nhãn	Khúc tuyền (LR.8)
	Dương lăng tuyền (GB.34)
Đau khớp cổ chân:	Trung phong (LR.4)	Côn lôn (BL.60)
	Cự hư (ST.37)
Đau khớp bàn ngón chân cái:	Thái xung (LR.3)	Thái bạch (SP.3)

Tùy tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc chọn công thức huyệt cấy chỉ phù hợp. Mỗi lần cấy chỉ có tác dụng khoảng từ 7 đến 15 ngày, sau thời gian tự tiêu của chỉ có thể thực hiện liệu trình tiếp theo.

Xoa bóp bấm huyệt: Xát, xoa, day, vê, bóp, bấm các huyệt vùng khớp bị viêm. Vận động khớp nhẹ nhàng.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể phong hàn thấp 

Triệu chứng: Sưng nề, hạn chế vận động khớp, có thể có hạt lắng đọng cạnh khớp. Nếu phong tà thiên thịnh sẽ thấy đau khớp có tính chất lưu chuyển hoặc sợ gió phát sốt… Hàn tà thiên thịnh biểu hiện đau dữ dội các khớp, vị trí đau cố định, gặp lạnh đau tăng, chườm nóng dễ chịu. Thấp tà thiên thịnh sẽ có cảm giác đau bứt rứt nặng nề tại các khớp, vị trí đau thường cố định, cảm giác tê bì khó chịu trong cơ và ngoài da. Rêu lưỡi mỏng trắng hoặc trắng nhớt. Mạch huyền khẩn hoặc nhu hoãn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, hàn.

Chẩn đoán kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc và tỳ vị.

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân.

Pháp điều trị: Khu phong tán hàn trừ thấp, thông lạc chỉ thống.

Phương: 

Điều trị dùng thuốc 

Thuốc uống trong: 

Cổ phương: Ý dĩ nhân thang 

Ma hoàng	06g	Đương qui	15g
Bạch truật	15g	Ý dĩ nhân	30g
Quế chi	10g	Bạch thược	15g
Cam thảo	06g

Nếu hàn tà thắng dùng bài Ô đầu thang:

Phụ tử chế	05g	Ma hoàng	06g
Bạch thược	15g	Hoàng kỳ	15g
Cam thảo	05g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Thuốc dùng ngoài:

Dùng bài:

Hạt mã tiền	20g	Sinh Bán hạ	20g
Ngải diệp	20g	Hồng hoa	15g
Vương bất lưu hành	40g	Đại hoàng	30g
Hành tươi cả râu	3 củ

Đun lấy 2 lít nước xông ngâm vùng khớp đau ngày 1-2 lần, 7 ngày/liệu trình (Trung y đương đại chẩn trị bệnh phong thấp).

Hoặc các bài thuốc xông, các bài thuốc dùng ngoài của các cơ sở khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Điều trị không dùng thuốc: 

Kết hợp châm và cứu, điện châm, ôn châm, cấy chỉ tùy theo vị trí đau có thể lựa chọn một số huyệt theo công thức giống thể Phong thấp nhiệt.

Xoa bóp bấm huyệt giống thể Phong thấp nhiệt.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể đàm ứ trở trệ

Triệu chứng: Các khớp sưng, nặng thì xung quanh khớp cũng sưng, tái đi tái lại nhiều lần, dai dẳng không dứt, đau nhức nhẹ, có các hạt cứng cạnh khớp, sắc da tím, chất lưỡi bệu, rêu trắng bẩn. Mạch huyền hoạt.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực.

Chẩn đoán kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc và tỳ vị.

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân và bất nội ngoại nhân.

Pháp điều trị: Hoạt huyết hoá ứ, hoá đàm tán kết.

Phương  

Điều trị dùng thuốc

Thuốc uống trong: 

Cổ phương: Đào nhân ẩm hợp Nhị trần thang

Đào nhân	10g	Hồng hoa	10g
Đương qui	15g	Xuyên khung	10g
Phục linh	10g	Trần bì	08g
Cam thảo	06g	Uy linh tiên	10g
Bán hạ chế	08g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Thuốc dùng ngoài: 

Hạt mã tiền	20g	Sinh Bán hạ	20g
Ngải diệp	20g	Hồng hoa	15g
Vương bất lưu hành	40g	Đại hoàng	30g
Hành tươi cả râu	3 củ

Đun lấy 2 lít nước xông ngâm vùng khớp đau ngày 1-2 lần, 7 ngày/liệu trình (Trung y đương đại chẩn trị bệnh phong thấp).

Hoặc các bài thuốc xông, các bài thuốc dùng ngoài của các cơ sở khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Điều trị không dùng thuốc

Kết hợp châm, điện châm, cấy chỉ tùy theo vị trí đau có thể lựa chọn một số huyệt theo công thức giống thể Phong thấp nhiệt. – Xoa bóp bấm huyệt giống thể Phong thấp nhiệt.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Thể can thận lưỡng hư

Triệu chứng: Đau khớp tái đi tái lại, dai dẳng không dứt, lúc nặng lúc nhẹ hoặc cảm giác đau nhức âm ỉ di chuyển giữa các khớp. Sưng nề, hạn chế vận động khớp, thậm chí biến dạng khớp. Kèm theo đau lưng mỏi gối, người mệt mỏi, đau đầu hoa mắt chóng mặt, tâm quý khí đoản, chất lưỡi nhợt rêu trắng. Mạch huyền trầm tế vô lực.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư.

Chẩn đoán tạng phủ/kinh lạc: Bệnh tại cân cơ kinh lạc và tạng Can Thận.

Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân phối hợp Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp điều trị: Bổ can thận, trừ phong thấp, hoạt lạc chỉ thống.

Phương:

Điều trị dùng thuốc 

Thuốc uống trong:

Cổ phương: Độc hoạt ký sinh thang 

Đảng sâm	10g	Phục linh	15g
Đương qui	10g	Bạch thược	15g
Thục địa	15g	Xuyên khung	10g
Đỗ trọng	15g	Ngưu tất	15g
Quế chi	06g	Tế tân	04g
Độc hoạt	10g	Tang ký sinh	30g
Phòng phong	10g	Tần giao	10g
Cam thảo	06g

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Thuốc dùng ngoài: 

Hạt mã tiền	20g	Sinh Bán hạ	20g
Ngải diệp	20g	Hồng hoa	15g
Vương bất lưu hành	40g	Đại hoàng	30g
Hành tươi cả râu	3 củ

Đun lấy 2 lít nước xông ngâm vùng khớp đau ngày 1-2 lần, 7 ngày/liệu trình (Trung y đương đại chẩn trị bệnh phong thấp).

Hoặc các bài thuốc xông, các bài thuốc dùng ngoài của các cơ sở khám chữa bệnh đã được các cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Điều trị không dùng thuốc

Châm:

Tại chỗ: Tùy theo vị trí đau châm tả các huyệt giống thể phong thấp nhiệt.

Toàn thân: Châm bổ                               

Can du (BL.18)   

Thận du (BL.23)                                                                    

Thái xung (LI.3)      

Thái khê (KI.3)

 Lưu kim 20 – 30 phút/lần/ngày, từ 15 đến 20 ngày/liệu trình.

Kỹ thuật châm: Điện châm.

Hoặc cấy chỉ vào các huyệt giống thể phong thấp nhiệt.

Xoa bóp bấm huyệt giống thể phong thấp nhiệt.

Chú ý: Tổng số liệu trình điều trị có thể thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý của mỗi người bệnh.

Điều trị kết hợp y học hiện đại 

Nguyên tắc điều trị

Điều trị nguyên nhân: Ức chế tổng hợp acid uric, tăng thải acid uric.

Điều trị triệu chứng: Chống viêm, giảm đau.

Điều trị cụ thể

Điều trị dùng thuốc

Điều trị nguyên nhân

Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:

Thuốc ức chế tổng hợp acid uric.

Thuốc tăng thải acid uric.

Thuốc tiêu acid uric.

Kiềm hóa nước tiểu.

Điều trị triệu chứng

Tùy từng trường hợp bệnh, có thể chọn trong các nhóm thuốc sau:

Thuốc chống viêm:

Chống viêm không steroid (NSAIDs): không được phối hợp hai loại thuốc trong nhóm.

Colchicin: Chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chống viêm không steroid.

Thuốc giảm đau: Chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của Tổ chức Y tế Thế giới. Tùy theo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp.

Cắt hạt tophi khi hạt bị vỡ, dò dịch hoặc ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của khớp.

Điều trị không dùng thuốc

Laser công suất thấp, parafin, dòng điện xung, tia hồng ngoại… Lưu ý tránh vùng có hạt tophi.

Chế độ ăn uống trong điều trị

Chế độ ăn giảm đạm (không quá 150g thịt/ngày), không ăn phủ tạng động vật, hạn chế thịt chó, dê, hải sản… tránh các thức ăn chứa nhiều nhân purin, giảm mỡ. Ăn nhiều rau xanh, kiêng rượu.

Phòng bệnh  

Thực hiện chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý. Không uống rượu, bia, cà phê, trà. Sử dụng nước khoáng không ga, có độ kiềm cao. Duy trì cân nặng hợp lí, tránh để tăng cân béo phì.

Phát hiện cơn gout cấp sớm để dùng thuốc và thực hiện điều chỉnh lối sống kịp thời tránh trở thành gout mạn và biến chứng do gout.

Tài liệu tham khảo  

Bộ Y tế (2013). Hướng dẫn quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành châm cứu.

Khoa Y học cổ truyền – Trường Đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa Y học cổ truyền, Nhà xuất bản Y học.

Nguyễn Ngọc Lan (2004). Bệnh gout, Bệnh học nội khoa sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học.

Bệnh viện Bạch Mai (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Nội khoa, Cẩm nang nghiệp vụ của bác sĩ lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.

Vương Thừa Đức, Thẩm Phi An, Hồ Âm Kỳ (2009). Thực hành Trung y – Bệnh học phong thấp (tái bản lần thứ 2). Nhà xuất bản Y tế nhân dân.

Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp.