Hội chứng suy hô hấp cấp tính có ý nghĩa gì trong đại dịch covid-19?

What Does Acute Respiratory Distress Syndrome Mean during the COVID-19 Pandemic? 

Samuel M. Brown, D. Peltan, Christina Barkauskas, Angela J. Rogers, Virginia Kan, Annetine Gelijns, and B. Taylor Thompson

Ann Am Thorac Soc. 2021 Dec; 18(12): 1948–1950.

Published online 2021 Mar 30. doi: 10.1513/AnnalsATS.202105-534PS

Dịch bài: BS. Đặng Thanh Tuấn – BV Nhi đồng 1

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1967 như một hội chứng giảm oxy máu nghiêm trọng và thâm nhiễm phổi lan tỏa hai bên (1). Ngay từ đầu, chẩn đoán hội chứng này đã phụ thuộc vào bối cảnh. Trước khi thống nhất danh pháp ARDS, bệnh nhân được chẩn đoán là “sốc phổi”, “phổi Đà Nẵng”, “phổi ướt” và các chẩn đoán khác phụ thuộc vào sự tổn thương và xử trí trước đó của họ trong bệnh viện quân sự, dân sự hoặc cơ sở y tế. Trên thực tế, sự tồn tại của hội chứng phụ thuộc vào những tiến bộ trong hồi sức chấn thương và nội khoa cũng như việc sử dụng rộng rãi phương pháp thở máy xâm nhập để điều trị suy hô hấp giảm oxy máu, cùng với đó cho phép bệnh nhân sống đủ lâu để được chẩn đoán mắc ARDS.

Nhiều năm trước, khi rõ ràng ARDS là biểu hiện lâm sàng phổ biến của tổn thương phổi cấp tính nghiêm trọng do nhiều nguyên nhân, các nỗ lực đồng thuận nối tiếp đã tìm cách hài hòa các định nghĩa khác nhau về hội chứng ngày càng lan rộng này (2, 3). Hệ thống phân loại gần đây nhất là định nghĩa đồng thuận Berlin, yêu cầu có thâm nhiễm phổi hai bên sau một yếu tố kích hoạt có thể xác định được dẫn đến giảm oxy máu (PaO₂:FiO₂ 2O áp lực dương cuối thì thở ra [PEEP] hoặc với áp lực đường thở dương liên tục bằng mặt nạ được phép trong trường hợp nhẹ). Sự hợp thành của những dấu hiệu này chủ yếu không có nguồn gốc thủy tĩnh (4).

Tuy nhiên, kể từ khi được xuất bản cách đây chưa đầy một thập kỷ, cần có hai sửa đổi quan trọng để điều chỉnh định nghĩa này cho phù hợp với bối cảnh thế giới thực. Đầu tiên, định nghĩa Kigali đã điều chỉnh định nghĩa Berlin phù hợp với môi trường hạn chế về tài nguyên, mở rộng hình ảnh ngực để bao gồm siêu âm, loại bỏ các yêu cầu PEEP và ủng hộ độ bão hòa oxy được đo bằng phương pháp đo oxy xung (SpO₂): tỷ lệ SpO₂:FiO₂ thay cho tỷ lệ PaO₂:FiO₂ (sử dụng ngưỡng SpO₂: FiO₂ 2:FiO₂

Đại dịch bệnh do coronavirus (COVID-19) là thời điểm quan trọng đối với các bác sĩ lâm sàng và nhà thử nghiệm liên quan đến việc phòng ngừa, điều trị và phục hồi ARDS. Mặc dù COVID-19 có thể gây tử vong và tàn tật do các bệnh lý khác (ví dụ, biến chứng huyết khối tắc mạch), phần lớn các trường hợp tử vong do COVID-19 xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm phổi do vi rút và giảm oxy máu kèm theo (7). Những bệnh nhân bị suy hô hấp giảm oxy máu như vậy thường được xử trí bằng HFNO, thông khí không xâm lấn (NIV), hoặc thở máy xâm nhập (IMV). Nói cách khác, COVID-19 gây suy hô hấp hầu như luôn luôn là ARDS, ngay cả khi được xử trí bằng HFNO đơn thuần. Do đó, một số lượng lớn chưa từng có bệnh nhân đang bị ARDS và các di chứng của nó, dẫn đến các nguồn lực chăm sóc sức khỏe bị kéo mỏng một cách nguy hiểm và các nhà thử nghiệm — bao gồm cả các nhà điều tra mới tham gia vào lĩnh vực ARDS — được gọi là vừa nhanh vừa nghiêm túc.

Do đó, một định nghĩa nhất quán, đơn giản và có ý nghĩa cho ARDS liên quan đến COVID-19 là rất quan trọng đối với việc chăm sóc và thử nghiệm lâm sàng nhằm vào tình trạng này. Tuy nhiên, hiện tại, suy hô hấp liên quan đến COVID-19 của một bệnh nhân thường được phân loại với thang điểm được phát triển sớm trong đại dịch và phù hợp với các định nghĩa ARDS đã được thiết lập. Mức độ nghiêm trọng của COVID-19 đã được xác định khác nhau trên cơ sở các thang thứ tự của Tổ chức Y tế Thế giới/Viện Y tế Quốc gia (phần lớn phân chia bệnh nhân dựa trên số lượng hỗ trợ hô hấp được cung cấp), vị trí điều trị hoặc loại các liệu pháp hỗ trợ cuộc sống được thực hiện. Theo các định nghĩa ban đầu này, bệnh nhân có COVID-19 ARDS có thể được phân loại khác nhau là COVID-19 “nặng” hoặc “nguy kịch”, và những bệnh nhân bị suy hô hấp nghiêm trọng tương tự có thể được cho điểm 5, 6 hoặc 7 trên 8 điểm chung thang thứ tự (8) (trong đó 8 đã chết) phụ thuộc vào phương thức hỗ trợ hô hấp nâng cao cụ thể được áp dụng, do đó, tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có, mô hình thực hành cấp độ bác sĩ và bệnh viện, và sở thích của bệnh nhân. Cả hai thử nghiệm lâm sàng ARDS và COVID-19 đều tập trung vào can thiệp sớm; chờ đợi bệnh nhân đang điều trị HFNO tiến tới đặt nội khí quản để can thiệp bất chấp các mô hình điều trị hiện tại. Thay vì chờ đặt nội khí quản, một định nghĩa mở rộng xác định bệnh nhân ở thời điểm sớm hơn trong ARDS của họ có thể tập trung sự chú ý của các bác sĩ lâm sàng và chuyên gia thử nghiệm vào bệnh nhân vào thời điểm quan trọng cho các can thiệp tiềm năng, bao gồm cả việc đăng ký thử nghiệm.

Tuy nhiên, bản chất của COVID-19 đơn giản hóa việc áp dụng định nghĩa Berlin trong đại dịch. Cụ thể, quá trình thời gian của ARDS liên quan đến COVID-19 được biết rõ và có thể dự đoán được (5– 14 ngày); tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng là phổ biến và hình kính mờ lan tỏa hai bên (phù hợp với định nghĩa về thâm nhiễm lan tỏa trong định nghĩa Berlin). Do đó, có thể sử dụng các phương pháp tiếp cận thực dụng đối với định nghĩa ARDS trong COVID-19 mà không làm thay đổi có ý nghĩa tính đặc hiệu của kết quả chẩn đoán hoặc mức độ liên quan của các phương pháp điều trị ARDS cụ thể. Do đó, chúng tôi đề xuất một định nghĩa thực tế về ARDS do COVID-19: một bệnh nhân điều trị HFNO, NIV hoặc IMV vì suy hô hấp cấp giảm oxy máu do viêm phổi do coronavirus 2 (SARS-CoV-2) hội chứng hô hấp cấp tính nặng. Theo thiết lập của COVID-19, định nghĩa này hoàn toàn phù hợp với cơ sở lý luận bệnh sinh làm cơ sở cho định nghĩa Berlin (Bảng 1).

Bảng 1. Các đặc điểm của định nghĩa thực tế về COVID-19 ARDS: “một bệnh nhân được điều trị HFNO, NIV hoặc IMV vì suy hô hấp cấp giảm oxy máu do viêm phổi SARS-CoV-2”

Chúng tôi dự đoán rằng đề xuất của chúng tôi bỏ qua các yêu cầu chính thức đối với PEEP và tỷ lệ PaO₂:FiO₂ có thể gây tranh cãi (đáng chú ý là hình kính mờ lan tỏa và nguồn gốc không do tim vẫn được bao gồm trong định nghĩa dựa trên yêu cầu đối với bệnh viêm phổi SARS-CoV-2). Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, việc sửa đổi Kigali của các tiêu chí Berlin đã loại bỏ các yêu cầu đối với PEEP và thông khí áp lực dương vì lợi ích của tính tổng quát và chủ nghĩa thực dụng. Hơn nữa, HFNO dường như cung cấp PEEP đến gần 5 cm H₂O ở tốc độ lưu lượng thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng (9), và bệnh nhân ARDS được quản lý bằng HFNO được biết là có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao (10). Liên quan đến các dấu hiệu trên hình ảnh X quang ngực, hầu hết bệnh nhân đáp ứng định nghĩa COVID-19 ARDS của chúng tôi sẽ có một số hình ảnh ngực để đảm bảo chẩn đoán viêm phổi COVID-19. Chúng tôi lưu ý đến khả năng tái tạo kém của X quang phổi đơn thuần (11) cũng như bằng chứng cho thấy viêm phổi do SARS-CoV-2 là một quá trình 2 bên ít nhất 88% thời gian (12) và tỷ lệ tử vong được điều chỉnh là tương tự đối với thâm nhiễm phổi một bên và hai bên (13). Dữ liệu chưa được công bố từ nhóm thuần tập PETAL RED CORAL cho thấy rằng 82% bệnh nhân điều trị HFNO, NIV hoặc IMV sẽ có hình kính mờ hai bên khi chụp hình đầu tiên sau khi nhập viện. Cuối cùng, về tỷ lệ PaO₂:FiO₂ hoặc SpO₂:FiO₂, đại đa số bệnh nhân sẽ đáp ứng các ngưỡng tỷ lệ Kigali SpO₂:FiO₂, vì SpO₂ 2 0,3 (và bất kỳ SpO₂ nào trên FiO₂ 0,35) sẽ đủ điều kiện đáp ứng ngưỡng tỷ lệ SpO₂:FiO₂ 20 L/phút), FiO₂ có thể chuẩn độ và phân phối ở mức độ khiêm tốn của PEEP.

Chúng tôi tin rằng cách tiếp cận này để xác định COVID-19 ARDS đạt được sự cân bằng chính xác giữa chủ nghĩa thực dụng và tính nghiêm ngặt: trong bối cảnh của COVID-19, định nghĩa này sẽ xác định một nhóm dân số mục tiêu phù hợp về mặt sinh lý với ý định của sự đồng thuận Berlin, đặc biệt là khi được mở rộng ở định nghĩa Kigali và đề xuất gần đây của Matthay và cộng sự. Cần có các phân tích sâu hơn về siêu âm, X quang phổi và tỷ lệ SpO₂:FiO₂ từ thử nghiệm lâm sàng và nhóm thuần tập COVID-19 quan sát để hướng dẫn hoàn thiện lặp đi lặp lại các định nghĩa thực tế của ARDS.