Dịch: BS. Nguyễn Thị Minh Hiền
Xử trí nước và điện giải
Bệnh nhân sau phẫu thuật có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) thường quá tải dịch và muối từ việc pha loãng máu với dung dịch tinh thể (để đạt thể tích khối hồng cầu đến 20%).
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ thường xuất hiện tình trạng thừa dịch cao hơn so với trẻ lớn, cân nặng trong lúc mổ có thể tăng 600 – 1000 gram (20 – 25% so với cân nặng trước mổ). Dịch truyền vào phân bổ đều trong toàn bộ cơ thể, bao gồm mô mềm, phổi, thận, não và cơ tim. Cơ chế của hiện tượng này thường do dò mao mạch từ các tổn thương nội mô gây ra bởi quá trình chạy CPB và/hoặc do tổn thương thiếu máu-tái tưới máu.
Để giải quyết tình trạng quá tải dịch ngoại bào, một vài trung tâm sử dụng các biện pháp như siêu lọc trong giai đoạn cuối của CPB hay thẩm phân phúc mạc thường quy.
Trong 2-4 giờ đầu khi vào khoa hồi sức ICU, hầu hết bệnh nhân có chạy CPB đều tiểu trên 1 ml/kg/giờ, là do tác dụng của lợi tiểu thẩm thấu. Lợi tiểu thẩm thấu này là do hoặc tăng đường huyết từ nồng độ Glucose cao trong dung dịch mồi của CPB và đáp ứng stress với phẫu thuật hoặc do việc sử dụng Mannitol trong phẫu thuật. Trong 12 – 18 giờ sau khi tăng đường huyết và tiểu đường được giải quyết, thận thường đáp ứng kém với các thuốc lợi tiểu, một phần bởi vì sự tăng tiết ADH không thích hợp (SIADH). Do đó, lợi tiểu thường khởi đầu trong ngày hậu phẫu thứ 1 vì hiếm khi thuốc có tác dụng trước giai đoạn này.
Trong vòng 24 giờ đầu, tổng lượng dịch truyền tĩnh mạch thường bằng ½ cho đến 2/3 lượng dịch nhu cầu cơ bản. Dịch nhu cầu cơ bản có thể được tính bằng công thức dựa trên diện tích bề mặt cơ thể là 1500 – 1700 ml/m2/ngày.
Bệnh nhân có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể nên giới hạn dịch ít nhất 72 giờ đầu sau phẫu thuật. Mức dịch giới hạn được tính như sau:
|
Ngày phẫu thuật |
1 ml/kg/giờ = 24 ml/kg/ngày |
|
Ngày hậu phẫu thứ 1 |
2 ml/kg/giờ = 48 ml/kg/ngày |
|
Ngày hậu phẫu thứ 2 |
3 ml/kg/giờ = 72 ml/kg/ngày |
|
Ngày hậu phẫu thứ 3 |
4 ml/kg/giờ = 96 ml/kg/ngày |
HOẶC
Phẫu thuật tim hở:
1000 ml/m2/ngày vào ngày phẫu thuật (BSA = Chiều cao x cân nặng/3600)
Ngày hậu phẫu thứ 1 = 1250 ml/m2/ngày
Phẫu thuật tim kín:
10 kg = 80 – 100% dịch cơ bản
Dịch cơ bản:
1 – 10 kg = 100 ml/kg/ngày
11 – 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kg/ngày
21 – 40 kg = 1500 ml + 20 ml/kg/ngày
Ví dụ 1 bệnh nhi 15 kg: 1 – 10 kg = 100 ml/kg là 1000 ml + 5 kg = 50 ml/kg là 250 ml, kết quả dịch cơ bản là 1250 ml/ngày
Mức giới hạn dịch và thể tích dịch tăng thêm phụ thuộc vào lâm sàng của bệnh nhân và cần được thăm khám với bác sĩ điều trị phụ trách
Các trường hợp cần duy trì lượng dịch truyền cơ bản hoặc cao hơn một cách thích hợp như sau
Phẫu thuật làm BT shunt cải tiến (Blalock-Taussig) trên những bệnh nhân đa hồng cầu giúp làm giảm nguy cơ không đủ lưu lượng qua shunt do thể tích trong lòng mạch thấp và tạo huyết khối
Phẫu thuật nối tĩnh mạch với tĩnh mạch hay phẫu thuật Fontan để cung cấp lưu lượng tiền tải thích hợp cho các lưu lượng mạch máu phổi không mạch đập
Bệnh nhân với huyết áp bình thường sau sữa chữa hẹp eo động mạch chủ, phẫu thuật không cần chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và không có dấu hiệu quá tải dịch
Đánh giá tình trạng cân bằng xuất nhập và điện giải sau hậu phẫu nên thực hiện ít nhất 1 lần mỗi ngày tại khoa hồi sức. Dữ liệu đánh giá bao gồm khám lâm sàng, các thông số trên monitor như huyết áp động mạch hệ thống, áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP hay Rap, LA (nếu được), nhịp tim, thể tích dịch xuất nhập và các xét nghiệm cận lâm sàng như điện giải đồ, ure máu, creatinine, thể tích khối hồng cầu và tổng phân tích nước tiểu
Cân nặng hàng ngày
Loại dịch truyền được sử dụng tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân sau phẫu thuật, thể tích khối hồng cầu, tình trạng đông cầm máu và loại dịch mất của cơ thể.
Các loại dịch truyền
Trẻ sơ sinh
> 2 ngày và trẻ nhỏ – ½ DNS (10% hay 5%) hay isolyte P
> 1 tuổi – ½ DNS (5%) hay isolyte P
Các loại dịch thay đổi tuỳ theo đường huyết, nồng độ Na, K
Dung dịch tinh thể – 20% albumin (1 ml/kg/giờ trong 5 giờ)
Dextran, FFP có thể dùng để tăng thể tích dịch
5% albumin có thể dùng để bolus nhằm duy trì CVP
Đường huyết và điện giải đồ nên thực hiện trong vòng 1 giờ đầu nhập hồi sức và mỗi 4 – 6 giờ trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật trên bệnh nhân có nguy cơ cao
Kali ưu tiên sử dụng dưới dạng Kali chloride để truyền khi hạ Kali máu. KCl nên cho truyền khi bệnh nhân có hạ Kali máu hay mất Kali do sử dụng lợi tiểu và/hay tiểu nhiều
Lưu catheter động mạch, CVP, PAP, LAP bằng NaCl 0,9% với tốc độ 0.5-1 ml/giờ
Đối với bệnh nhân
Nếu nồng độ Na huyết tương thấp, Dextrose 5% hay 10% trong 0,45% NaCl có thể được dùng như dịch truyền duy trì.
Truyền máu
Chảy máu nên được dùng các chế phẩm thay thế như
Máu toàn phần hoặc HC lắng tùy theo Hb
FFP tuỳ theo chúc năng đông máu
Tất cả các chế phẩm máu cần được thử phản ứng chéo nếu chưa thử
Tất cả các chế phẩm máu (chiết xuất từ PPF) cần được lấy từ khoa huyết học truyền máu
Khoa xét nghiệm phải liên lạc bằng điện thoại để nhận FFP/tiểu cầu/kết tủa lạnh
FFP và tiểu cầu nên được phân nhóm chuyên biệt (việc không tương thích khi truyền có thể được thấy ở cả hai)
Nồng độ Hb mong muốn đạt được là 12 g/dL đối với bệnh nhân không tím và 14 g/dL đối với bệnh nhân tim bẩm sinh tím.
Tăng kali máu
Nguyên nhân: giảm cung lượng tim, tán huyết, suy thận (trước thận và tại thận), quá liều, toan chuyển hoá
Kiểm tra tình trạng tán huyết và cân bằng toan kiềm, và đánh giá lại pH máu
Cả giá trị tuyệt đối cũng như tỷ lệ K tăng đều quan trọng
Kiểm tra nước tiểu
Kiểm tra cung lượng tim và cải thiện nếu được
Loại bỏ K ra khỏi dịch truyền hay bất kỳ chế phẩm uống, ngưng sử dụng thuốc giữ K
Nếu K > 5 và nước tiểu
Cân nhắc làm giảm K bằng cách:
Tăng kiềm máu (hô hấp hay chuyển hoá). Công thức = Cân nặng x BE x 0.3
Insulin và đường (0.1 U/kg Insulin với 2 ml/kg 50% Dextrose), Hay
10 ml Dextrose 25% với 1 ml Insulin nguyên chất (1 ml = 4 đơn vị insulin)
Liều truyền 0.1 IU/kg tấn công hay truyền
Truyền Calcium gluconate 10%: 1 – 2 mg/kg tĩnh mạch chậm
Salbutamol tấn công (5 mcg/kg) và truyền đến tối đa 5 mcg/kg/giờ hay phun khí dung
Calcium resonium (250-500 mg/kg thụt tháo hay uống trong 6 giờ pha loãng với 20% sorbitol hay Dextrose 25%)
Hay Kayexalate (Sodium polystyrene sulfonate): 0.3 – 0.6 mg/kg/liều uống/thụt tháo trong 6 giờ
Thẩm phân phúc mạc
Lọc máu
Nếu có thay đổi trên ECG đi kèm với tăng K máu, xem xét dùng Calcium truyền (0.5 ml/kg Calcium gluconate 10%)
Nếu đã thực hiện các phương pháp trên, và nếu nguyên nhân gốc chưa cải thiện hay loại bỏ thì nên chuyển bệnh nhân đến trung tâm hổ trợ thận cấp.
Giảm kali máu
Sau CPB, hạ Kali dưới 3.5 mEq/L có thể kết hợp với rối loạn nhịp tim
Hạ kali máu dưới 3.5 mmol/l
Thêm 10 mmol KCl vào 100 ml dịch truyền với một tốc độ chuẩn duy trì mức dịch cơ bản
Đối với trẻ em
Truyền KCl – 0.3 mEq/kg pha trong 20 ml trong vòng 20 phút
Với tổng lượng KCl trên 10 mEq thì pha loãng trong 50 ml dịch và truyền hơn 20 phút
Kcl siro đường uống
Nhỏ hơn 5 kg – 1 mEq/kg/liều (15 ml = 20 mEq)
Trên 5 kg – 0.5 mEq/kg/liều
Không truyền tấn công
Truyền đường riêng
Kiểm tra Kali máu mỗi 2 giờ
Hạ Kali máu
Thêm 20 mmol vào 40 ml nước muối sinh lý và truyền ở tốc độ tối đa là 0.5 mL/kg/giờ qua bơm tiêm điện, đường truyền này không được bolus. Kiểm tra Kali máu ít nhất mỗi 2 giờ cho tới khi đạt mức bình thường. Kiểm tra lại thuốc lợi tiểu.
Việc truyền Kali liều cao cần xem xét kỹ nhất là ngay sau giai đoạn hậu phẫu và bệnh nhân cần theo dõi sát và xét nghiệm Kali máu thường xuyên. Truyền Kali nồng độ cao chỉ truyền qua đường truyền trung tâm để tránh vấn đề thoát mạch. Việc truyền Kali liều cao đặc biệt nguy hiểm và có thể dẫn tới ngưng tim nếu không được theo dõi sát.
Trong những ngày hậu phẫu tiếp theo, cần đánh giá nhu cầu Kali trên từng bệnh nhân, cùng với nhu cầu dịch tăng lên từng ngày thì nồng độ Kali cung cấp cũng tăng theo để duy trì nồng độ Kali máu bình thường
Lợi tiểu thường cho vào ngày hậu phẫu thứ 1, có thể dùng kèm với Amiloride đường uống 0.2 mg/kg trên bệnh nhân có thể dung nạp được.
Lưu ý bệnh nhân đang sử dụng ức chế ACE thì không nên dùng chung với Amiloride.
Hình 6.1 Các thay đổi trên ECG và nồng độ Kali máu
Tăng natri máu
Khi na+ > 150 meq/l
Nguyên nhân
Nôn ói/tiêu chảy, mất nước, lợi tiểu thẩm thấu, phỏng, tiểu đường
Lượng muối tiêu thụ cao
Ngạt nước
Lâm sàng
Hôn mê, kích thích, lú lẩn, thay đổi tri giác, co giật
Cảm thấy khát nước hay tiểu nhiều
Các triệu chứng nặng nề hơn khi nồng độ Na máu cao hơn
Tử vong 45% trong trường hợp tăng natri máu cấp tính
Điều trị
Điều trị nguyên nhân chính
Công thức điều chỉnh = (nồng độ Na máu – mức Na mong muốn) x 0.6 x cân nặng
Lượng nước thiếu = (nồng độ Na – 140)/140 x tổng lượng nước của cơ thể
IVF – ½ DNS, điều chỉnh chậm Na (0.5 – 1 mEq/L/giờ)
Điều chỉnh nhanh tăng Na máu rất nguy hiểm
Desmopressin trong tiểu đường làm giảm lượng nước mất
Không sử dụng IVF toàn Dextrose vì có thể gây phù não và co giật.
Hạ natri máu
Khi Na+
Nguyên nhân
Tăng tiết ADH không thích hợp
Giữ nước – hội chứng thận hư, suy tim, suy gan
Tăng thải Na – lợi tiểu, rối loạn hấp thu ống thận, nôn ói, tiêu chảy, phỏng, viêm phúc mạc
Tăng đường huyết, tăng lipid máu, tăng protein trong máu
Lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng thay đổi nhiều mức độ từ không triệu chứng đến hôn mê, buồn nôn, nôn ói, kích thích, ngủ gà, mê sảng, lú lẩn, co giật
Điều trị
Giới hạn dịch
Điều chỉnh Na máu từ từ trong vòng 24 – 48 giờ
NaCl 0,3% – 1 mL/phút (tối đa 12 mL/kg) chỉ khi bệnh nhân có triệu chứng (co giật)
IVF – Lactate Ringer hay Normalsaline có thể sử dụng kèm với bổ sung thêm K+
Công thức điều chỉnh = (135 – nồng độ Na máu) x 0.6 x cân nặng + nhu cầu Na hàng ngày (3 – 4 mEq/kg/ngày)
Hạ magnesium máu
Nồng độ Mg thấp có thể gây rối loạn nhịp tim, tăng áp phổi, rối loạn chức năng hô hấp, yếu liệt, ngất, co cơ và co thắt phế quản. Ngoài ra có thể gây tăng ngộ độc Digoxin
Các nguyên nhân dẫn đến thiếu Mg là dùng lợi tiểu đi kèm với hạ Kali máu, hạ Canxi máu, tiêu chảy, tiểu đường và chế độ ăn kiêng
Bổ sung
Thường bổ sung Magne bằng đường tĩnh mạch vì đường uống có thể gây nhuận tràng dẫn tới tiêu chảy.
Liều dùng
Sử dụng Magnesium sulfate 50% (2 mmol/mL)
Pha loãng 0.2 mL/kg (= 0.4 mmol/kg) trong Dextrose 5% hay NaCl 0.9%
Truyền chậm trong 30 – 60 phút mỗi 12 giờ
Hạ canxi máu
Hạ Canxi máu thường thấy ở bệnh nhân hậu phẫu tim. Các xét nghiệm sinh hoá cung cấp cả 2 kết quả là nồng độ Calcium huyết thanh và nồng độ Calcium hiệu chỉnh (theo Albumin).
Các nguyên nhân phổ biến của hạ Canxi máu bao gồm:
Truyền máu khối lượng lớn (Citrate được sử dụng để bảo quản trong các chế phẩm máu kết hợp với Calcium)
Suy thận
Hội chứng Di George
Hạ Canxi máu thường đi kèm với giảm chức năng thất và rối loạn nhịp tim, như Q-T kéo dài
Bổ sung
Trong quá trình truyền máu, đặc biệt trên những bệnh nhân chảy máu sau mổ, 1 ml Calcium gluconate được truyền chậm cho mỗi 100 ml máu truyền
Hạ Canxi máu có thể được điều chỉnh bằng cách truyền chậm 0.5 mL/kg 10% calcium gluconate pha loãng tối đa 20 ml
Trong trường hợp hạ Canxi máu nặng, truyền liên tục calcium gluconate 10% với tốc độ 0.2 mL/kg/giờ
Điều chỉnh toan chuyển hoá
Chỉ định
Toan chuyển hoá xảy ra nếu mức thiếu cơ bản > 2 meq/L và pH 2
Nguyên nhân chính
Chú ý các nguyên nhân nền như CO2 thấp, thiếu dịch, tăng hay giảm đường huyết, hạ thân nhiệt Việc điều trị nhằm chỉ nhằm vào dịch ngoại bào là 30% trọng lượng cơ thể
Tổng nhu cầu thiếu của dịch ngoại bào = BE (mEq/L) x 0.3 x cân nặng (kg)
Điều trị
Dùng NaHCO3 để tổng Na+ (mEq) bằng ½ với nhu cầu của dịch ngoại bào
Đánh giá lại nhu cầu cơ bản mỗi 30 – 60 phút và lặp lại điều trị nếu cần
Chú ý nếu có giảm cung lượng tim hay ngưng tim thì lượng NaHCO3 cao hơn cần được thực hiện (44 mEq cho người lớn, 1 mEq/kg cho trẻ nhỏ).
