Dịch: BS. Huỳnh Trọng Sang
Vấn đề về nhiễm trùng
Trẻ sơ sinh và trẻ em có tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện cao. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Enterococci và vi khuẩn Gram âm gram âm là mầm bệnh quan trọng
Chẩn đoán: Sốt không có dấu hiệu nhiễm trùng không phải là hiếm. Sốt sau 48 giờ và nhiệt độ > 39°C cần được xem xét có nguy cơ cao. Các vị trí phổ biến của nhiễm trùng là đường truyền TM, đặc biệt là đường truyền trung tâm, đường hô hấp, đường tiết niệu và trung thất.
Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm là quan trọng
Số lượng tế bào bạch cầu, phản ứng CRP, tốc độ lắng máu và cấy máu từ các vị trí có nguy cơ tiềm ẩn (ống NKQ, nước tiểu, vết mổ) là cần thiết để chẩn đoán.
Nhiễm trùng huyết
Sốt:
Chạy tim phổi ngoài lồng ngực là một trong những nguyên nhân gây sốt thường gặp
Giảm cung lượng tim có thể dẫn đến tăng thân nhiệt và làm lạnh chi ngoại biên
Trong vòng 24 giờ đầu:
Đáp ứng stress sau chạy tuần hoàn ngoài cơ thể
Nhiễm trùng huyết ít gặp
Cao huyết áp ác tính (hiếm).
Theo dõi/ hạ sốt bằng Paracetamol
Các thuốc hạ sốt mạnh hơn nếu sốt > 38.5 độ C, với kém tưới máu hoặc loạn nhịp.
Sau 24 giờ:
Giảm cung lượng tim
Giãn mạch
Cần hỗ trợ tim mạch nhiều hơn cần thiết.
Tìm những dấu hiệu:
Thay đổi trên X quang ngực, hút đàm ống NKQ
Dấu hiệu viêm tai giữa
Viêm xoang – đặt NKQ kéo dài – chảy mủ ở mũi
Bilan nhiễm trùng (CTM, cấy máu,
Bệnh sử trước mổ và dấu hiệu sau mổ
Nhiễm trùng hô hấp dưới mắc phải bệnh viện (lrti)
Moraxella có thể liên quan đến phòng ngừa bằng flucloxacillin
Haemophilus influenzae
Gram âm – coliforms/ pseudomonas/ enterobacter
Nấm men
Điều trị nếu có suy giảm về mặt hệ thống hoặc ảnh hưởng huyết động học
Nhiễm trùng huyết liên quan đường truyền tm
Du khuẩn huyết nguyên phát liên quan dụng cụ đặt trong lòng mạch
Thường gặp là Coagulase negative staphylococci.
Đường truyền phải được rút bỏ càng sớm càng tốt nến nó không cần thiết và nếu nó gợi ý là nguyên nhân gây nhiễm trùng.
Phòng ngừa
Rửa tay trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân
Chỉ sử dụng ống nghe cho một bệnh nhân
Thay thế đường truyền TM nếu bị viêm
Theo dõi và thực hiện đầy đủ các kỹ thuật đặt CVC vô trùng
Cấy tất cả các đầu ống (và đầu CVC nếu gỡ bỏ) + những vùng xung quanh nếu nghi ngờ nhiễm trùng.
Tốt hơn nên thay thế CVC, không nối lại.
Điều trị nếu có suy giảm về mặt hệ thống hoặc ảnh hưởng huyết động học).
Mỗi PICU phải có “quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn” riêng, cần được đánh giá định kỳ, sửa đổi, nếu cần, đặc biệt là về việc sử dụng kháng sinh, cả phòng ngừa và điều trị. Vấn đề kháng khuẩn như là thách thức cần phải được chú ý liên tục.
Thuốc kháng sinh
Vui lòng tham khảo Phụ lục 1 cho tất cả các liều kháng sinh.
Các đậc điểm của cephalosporin thế hệ 1, 2, 3, 4
Thế hệ thứ nhất (p Ceph 1) – cephalothin, cefazolin,cephapirin, cephradine, cefadoxil
Hoạt động mạnh nhất đối với cầu khuẩn gram dương, tuy nhiên đối với Enterococci thì kháng. Hoạt động có giới hạn đối với trực khuẩn Gram âm hiếu khí, E coli, K pneumoniae, P mirabillis.
Thế hệ thứ hai
Phân nhóm Cefuroxime (P Ceph 2) – cefuroxime, cefticid, cofactor, axit cefuroxime, cefprozil.
Tương tự cephalosporin thế hệ đầu tiên trong so sánh tác dụng trên cầu khuẩn gram dương.
Hoạt động mạnh hơn trên vi khuẩn E. coli, K pneumoniae, P mirabillis.
Cũng có tác dụng đối với VK tiết men Beta – lactamase (+), H influenzae, M catarrhallis, và tương đối kháng với phế cầu (MIC
Phân nhóm Cephamycin (P Ceph 2) – cefoxition, cefoetan,cefmetazolet: Ít tác dụng hơn thế hệ đầu tiên đối với vi khuẩn Gram dương kỵ khí. Nó có tác dụng tốt nhất đối với bacteroides spp.
Lưu ý: Cefotetan và cefmetazole ít hoạt động hơn cefoxitin đối với Gram âm kỵ khí khác B fragillis.
Thế hệ thứ ba
Tăng hoạt động nâng cao đối với trực khuẩn gram âm hiếu khí (P Ceph 3) -cefotaxime. Moxalactam đầu tiênthế hệ sau khi so sánh với cocci gram dương.
Hoạt động mạnh nhất so với E.coli, Klebsiella spp, Proteus spp. Không hiệu quả đối với Serratia,Enterobacter, Acinetobacter và Pseudomonas.
Chỉ hoạt động ít đối với các loài vi khuẩn kỵ khí (cefizoxime hoạt động mạnh nhất của nhóm).
Tăng cường hoạt động chống pseudomonal (P Ceph 3 AP) – cefoperazone, ceftazidime: Ít hiệu quả nhất đối với cầu khuẩn Gram dương hiếu khí. Tương tự như cephalosporin thế hệ 3 đối với trực khuẩn Gram âm hiếu khí. Tích cực nhất đối với P aeruginosa.
Thế hệ thứ tư (P Ceph 4) – cefefime
Hoạt động đối với vi khuẩn gram âm dương > cephalosporin 3
Ít hiệu quả hơn cephalosporin thế hệ 3 trên tác dụng đối với enterobacteria và P aeruginosa.
Bảng khuyến cáo sử dụng kháng sinh phù hợp với tác nhân gây nhiễm trùng:
|
Tác nhân |
Khuyến cáo |
Thay thế |
|
Bacteroides fragillis ssp. |
Metronidazole |
Clindamycin |
|
Bordetella pertussis |
Erythromycin |
TMS/SMX |
|
Brucella sp. |
Doxycycline + Gentamicin hoặc Rifampin |
Doxycycline, TMP/SMX, chloramphenicol |
|
Campylobacter jejuni |
Erythromycin |
FQ |
|
Chlamydia pneumonia |
Doxycycline |
Erythromycin |
|
Chlamydia trachomatis |
Doxycycline hoặc Azithromycin |
Erythromycin or Ofloxacin |
|
Citrobacter diversus (koseri) C freundil |
IMP or MER |
FQ |
|
Clostridium difficile |
Metronidazole (po) |
Vancomycin (po) |
|
Clostridium tetani |
Metronidazole or Pen G |
Doxycycline |
|
Enterobacter spp. (aerogenes, cloacae) |
IMP or MER or AP Pen + APAG |
TC/CL or PIP/TZ or Ciprofloxacin |
|
Enterococcus faecalis |
Pencillin G (Ampicillin) |
Vancomycin |
|
Thêm Gentamycin khi viêm nội tâm mạc hay viêm màng não |
||
|
Enterococcus faecium |
B–lactamase, nồng độ cao khi kháng aminoglycoside, kháng vancomycin. |
Không có thay thế. Khuyến cáo khi bệnh viêm nội tâm mạc hoặc bệnh nặng đe dọa tính mạng. |
|
Escherichia coli |
Sensitive to BL/BLI, cephalosporins, fQ, TMP/ SMX, APAG, nitrofurantoin, IMP. |
Lựa chọn thuốc tùy vị trí nhiễm trùng…vd: NT tiểu.. KS phổ rộng vào màng não: Cepha3, MER |
|
Bacteroides fragillis ssp. |
Metronidazole |
Clindamycin |
|
Bordetella pertussis |
Erythromycin |
TMS/SMX |
|
Brucella sp. |
Doxycycline + Gentamicin hoặc Rifampin |
Doxycycline, TMP/SMX, chloramphenicol |
|
Tác nhân |
Khuyến cáo |
Thay thế |
|
Campylobacter jejuni |
Erythromycin |
FQ |
|
Chlamydia pneumonia |
Doxycycline |
Erythromycin |
|
Chlamydia trachomatis |
Doxycycline hoặc Azithromycin |
Erythromycin or Ofloxacin |
|
Citrobacter diversus (koseri) C freundil |
IMP or MER |
FQ |
|
Clostridium difficile |
Metronidazole (po) |
Vancomycin (po) |
|
Clostridium tetani |
Metronidazole or Pen G |
Doxycycline |
|
Enterobacter spp. (aerogenes, cloacae) |
IMP or MER or AP Pen + APAG |
TC/CL or PIP/TZ or Ciprofloxacin |
|
Enterococcus faecalis |
Pencillin G (Ampicillin) |
Vancomycin |
|
Thêm Gentamycin khi viêm nội tâm mạc hay viêm màng não |
||
|
Enterococcus faecium |
B–lactamase, nồng độ cao khi kháng aminoglycoside, kháng vancomycin. |
Không có thay thế. Khuyến cáo khi bệnh viêm nội tâm mạc hoặc bệnh nặng đe dọa tính mạng. |
|
Escherichia coli |
Sensitive to BL/BLI, cephalosporins, fQ, TMP/ SMX, APAG, nitrofurantoin, IMP. |
Lựa chọn thuốc tùy vị trí nhiễm trùng…vd: NT tiểu.. KS phổ rộng vào màng não: Cepha3, MER |
|
Hemophilus influenza (viêm màng não, viêm màng ngoài tim, và bệnh khác đe dọa tính mạng) |
Cefotaxime, TMP/SMX, IMP, MER Ceftriaxone, Ciprofloxacin, Ampicillin (nếu tiết men B-lactamase âm tính), Azithromycin |
|
|
Klebsiella pneumonia |
P Ceph 3, FQ, APAG, TC/CL, AM/SB, PIP/TZ |
|
|
Legionella sp. |
Erythromycin ± Rifampin |
Azithromycin, Clarithromycin, Pefloxacin, Ciprofloxacin, Ofloxacin |
|
Leptospira interrogans |
Pencillin G hoặc Doxycycline |
|
|
Listeria monocytogenes |
Ampicillin |
TMP/SMX |
|
Tác nhân |
Khuyến cáo |
Thay thế |
|
Mycoplasma |
Erythromycin |
Doxycycline |
|
Pneumonia |
Azithromycin, Clarithromycin, Dithromycin |
|
|
Neisseria meningitides (meningococcus) |
Pencillin G |
Cefriaxone |
|
Proteus mirabills (indole –) |
Ampicillin |
TMP/ZMX |
|
Proteus vulgaris (indole +) |
P Ceph 3 or FQ |
APAG |
|
Pseudomonas aeruginosa |
AP Pen, P Ceph 3 AP, IMP, Tobramycin |
Ciprofloxacin, P, Ceph 4 TC/CL, Aztreonam |
|
Salmonella typhi |
FQ, Ceftriaxone |
Chloramphenicol, Amoxicillin, TMP/ SMX |
|
Serratia marcescenes |
P Ceph 3, IMP, MER, FQ |
Aztreonam, Gentamicin |
|
Shigella sp. |
FQ |
TMP/SMX and ampicillin resistance (common in Middle East, Latin America) |
|
Staphylococcus aureus, methicillin-resistant |
Vancomycin |
Teicoplanin, linezolid |
|
S epidermidis |
Vancomycin |
Vancomycin = Rifampin |
|
Streptococcus anaerobic (Peptostreptococcus) |
Pencillin G |
Clindamycin |
|
Streptococcus pneumoniae |
Pencillin G |
Nhiều tác nhân có hiệu quả |
|
Penicillin–resistant (MIC > 2.0) |
Vancomycin |
P Ceph 3, 4 IMP |
|
Streptococcus pyogenes |
Pencillin G or V |
All B lactams, Erythromycin |
|
(Group A, B, C, G, F Streptococcus milleri) |
||
|
Yersinia enterocolitica |
TMP/SMX or FQ |
P Ceph 3 hoặc APAG |
Ghi chú: TMP/SMX: Trimethoprim/sulfamethoxazole; AP Pen: Antipseudomonal penicillin; P Ceph: Parental cephalosporins; PRSP Pencillinase-resistant synthetic pencillins; APAG: Antipseudomonal aminoglycosides; FQ: Fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin,enoxacin, pefloxacin (nor norfloxacin unless specifically indicated); IMP: imipenem + cilastatin; AM/CL: Amoxicillin clavulanate; TC/CL: Ticarcillin clavulanate; AM/SB: Ampicillin sulbactam; Ceftaz: ceftazidime; PIP/TZ: Piperacillin-tazobactam; MER: Meropenem; BL/BLI: B lactam/B- lactamase inhibitor (AM/CL, TC/CL, AM/SB, or PIP/TZ).
