Dịch: BS. Đặng Thế Phương
Tổng quan
Kiểm soát đau là một trong những yếu tố chính quyết định tiên lượng thành công của cuộc mổ. An thần và giảm đau tốt là sự kết hợp giữa nhóm morphin và benzodiazepines.
Xử trí hậu phẫu
Chỉ định:
Giảm stress do phẫu thuật và tuần hoàn ngoài cơ thể
Cho tim nghỉ ngơi: tim suy do thiếu tưới máu và phù. Tim làm việc nhiều chỉ làm tăng nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim
Hạn chế cao áp phổi: đáp ứng sinh lý sau tuần hoàn ngoài cơ thể có thể gây cao áp phổi
Những phẫu thuật phức tạp cần thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp ĐMC dài có thể làm tăng thể tích dịch của bệnh nhân, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Thông khí cơ học cũng sẽ thuận lợi hơn nếu bệnh nhân được an thần và giảm đau tốt, nhất là bệnh nhân đóng xương ức muộn
Làm thủ thuật như: đặt đường truyền, chọc dò màng phổi, chọc dò màng tim, shock điện chuyển nhịp, nội soi phế quản và siêu âm qua thực quản
Thở máy
Tất cả các thuốc sử dụng đều phải xem liều đính kèm (phụ lục 1)
An thần
Benzodiazepines
Tác dụng giảm lo âu, chống co gồng, gây ngủ và suy giảm nhận thức
Liều thích hợp cho hiệu quả an thần tốt
Làm giảm co bóp cơ tim.
Do đó, cân nhắc dùng ở bệnh nhân bị giảm cung lượng tim
Diazepam
Thời gian tác dụng và bán hủy kéo dài 24 tiếng nên thường dùng để tiền mê
Có thể uống/ bơm hậu môn/ chích tĩnh mạch (gây đau)
Cẩn trọng: suy gan, tụt HA
Midazolam
Thời gian tác dụng ngắn
Có thể chích tĩnh mạch/ tiêm bắp / uống/ bơm hậu môn
Hiệu quả khi truyền liên tục
Tác dụng tốt khi làm thủ thuật ở bệnh nhân hậu phẫu tim
Tồn tại sinh học kém do chuyển hóa cao chủ yếu ở gan. Do đó, thường phải dùng liều cao
Hội chứng cai nghiện khi dùng lâu dài
Lorazepam
Thời gian tác dụng dài: 4-8 giờ
Thời gian bán hủy xấp xỉ 18 giờ
Uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch đều an thần được
Giảm đau
Opioid
Là thuốc chính, cũng có tác dụng an thần trong thở máy
Hiệu quả với cơn tím thiếu oxy
Cẩn trọng: đối với trẻ sơ sinh, nhũ nhi, trẻ
Thường dùng: Morphine, Fentanyl
Có thể bị dung nạp thuốc, giảm tác dụng, cần phải tăng liều và thời gian sử dụng
Tránh hội chứng cai thuốc bằng cách giảm dần liều sau khi sử dụng thời gian dài
Morphine
Là tiêu chuẩn vàng dùng để so sánh tác dụng với các opioid khác
An thần tốt hơn fentanyl
Truyền tĩnh mạch để đạt được hiệu quả giảm đau ổn định
Có thê gây tụt huyết áp
Phóng thích histamine, làm tăng kháng lực mạch máu phổi và nguy cơ cao áp phổi, giảm kháng lực mạch máu hệ thống
Fentanyl
Thời gian tác dụng ngắn hơn Morphine
Ít phóng thích histamine, nên ít gây giãn mạch làm tụt HA
Giảm đau mạnh gấp 100 lần morphine vì khả năng thấm nhanh qua hàng rào mạch máu não
Khởi phát tác dụng nhanh: sau 30 – 45 phút
Tùy theo liều dùng, có thể kìm hãm đáp ứng với stress của cơ thể nhưng vẫn không gây ảnh hưởng tới huyết động hệ thống lẫn hệ mạch máu phổi
Cẩn trọng: bệnh nhân có nồng độ catecholamie huyết thanh cao (hẹp ĐMC nặng) sẽ dễ bị tụt huyết áp sau liều bolus
Ưu thế trên bệnh nhân có nguy cơ cao bị cao áp phổi do không phóng thích histamine
Tác dụng phụ không liên quan đến liều dùng là co thắt thanh môn và co cứng cơ thành ngực khi tiêm nhanh
Hóa giải: Naloxone hoặc thuốc giãn cơ
Đi kèm với tác dụng giảm đau là an thần nhẹ
Ketamine
Là dẫn xuất có vòng phenyl
Khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng ngắn 10 – 15 phút, bán hủy nhanh trong 2- 3 giờ
Đường dùng: tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch. Được ưa dùng trước các thủ thuật ở hồi sức tim
Có thể gây biểu hiện giống liệt, bệnh nhân vẫn mở mắt, có rung giật nhãn cầu, và còn phản xạ giác mạc
Tránh dùng cho bệnh nhân tăng áp lực nội sọ vì làm giãn các mạch máu não
Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân co giật
Làm tim nhanh, tăng cung lượng tim và tăng huyết áp do tác dụng giống cường giao cảm vì tác động vào hệ thần kinh trung ương
Ít tác động trên hệ mạch máu phổi, an toàn cho bệnh nhân bị cao áp phổi
Giãn phế quản, tốt cho bệnh nhân bị tăng nhạy cảm đường thở
Tác dụng phụ: mê sảng, loạn thần và ác mộng, có thể khống chế bằng benzodiazepines. Ketamine có thể dùng đồng thời với benzodiazepine cho trẻ lớn hay bị gặp ác mộng tại nhà.
Giãn cơ
Thường dùng:
Khi đặt NKQ
Kiểm soát bệnh nhân thở máy
Giảm hoạt động cả hệ hô hấp lẫn tim mạch, giúp giảm công cơ tim và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể
Bất lợi khi liệt cơ kéo dài
Kéo dài thời gian thở máy
Trì hoãn dinh dưỡng đường ruột
Dung nạp và yếu cơ lâu dài
Kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị
Giãn cơ không phân cực
Là những thuốc có chất đối kháng cạnh tranh, cụ thể là cạnh tranh với acetylchlolin trong việc gắn kết với thụ thể vận động
Phân loại dựa trên thời gian tác dụng
Đối với hầu hết bệnh nhân, không cần sử dụng thuốc giãn cơ tác dụng kéo dài nếu như đã an thần, giảm đau đầy đủ
Thời gian tác dụng sẽ dài hơn trong môi trường toan chuyển hóa, tăng CO2 máu, hạ thân nhiệt, sử dụng đồng thời thuốc nhóm amynoglycosides, furosemide va thuốc chống loạn nhịp
Tác dụng bị triệt tiêu bởi các thuốc kháng acetylcholine esterase như neostigmine, edrophonium và prostygmine.
Khởi phát và thời gian tác dụng trung bình
Vecuronium
Tác dụng trong 30 phút, an toàn vì không ảnh hưởng huyết động
Thích hợp để truyền tĩnh mạch
Khi dùng chung với fentanyl, có thể làm chậm nhịp tim nặng phải cần tới atropine
Khởi phát và thời gian tác dụng kéo dài hơn
Pancuronium
Khởi phát nhanh sau 2 – 3 phút, tác dụng kéo dài xấp xỉ 1 giờ
An toàn vì ít ảnh hưởng huyết động, mặc dù có thể làm chậm nhịp tim nhẹ, tăng huyết áp và cung lượng tim thứ phát do ức chế thần kinh phế vị
Không phóng thích histamines
Không nên truyền tĩnh mạch
