Dịch: BS. Hoàng Anh Thảo Vy
Tắc nghẽn đường thở trên
Thở rít (stridor):
Phù nề hạ thanh môn sau rút Nội khí quản
Hẹp hạ thanh môn (bẩm sinh/ mắc phải)
Bất thường dây thanh âm: mềm sụn thanh quản/nhuyễn khí quản
Biến chứng sau đặt nội khí quản (ET): không đúng kích cỡ, an thần giảm đau không đủ, bé giãy giụa làm tổn thương hạ thanh môn và phù nề.
Tổn thương thần kinh thanh quản trong phẫu thuật (COA, PDA) làm liệt dây thanh âm tạm thời hay vĩnh viễn
Xử trí
Chủ yếu là phòng ngừa
Tránh đặt NKQ kích cỡ lớn
Không nên để trẻ ở trạng thái quấy đạp khi thở mode CPAP, cần giữ an thần thích hợp
Trước khi rút NKQ, kiểm tra air leak. Nếu không có air leak, bắt đầu chích Dexamethasone 12g trước khi rút NKQ. Chích liều đầu lúc 0 giờ và tiếp tục liều thứ 2 trước khi rút NKQ 6 giờ
Đặt nội khí quản lại
Đặt lại ống NKQ số nhỏ hơn
Đặt qua đường mũi
Light T tube
An thần mạnh hay giãn cơ khi bắt đầu thở máy. Dexamethasone 0.5 mg/kg mỗi 6g cho đến khi rút NKQ được 24g
Khi rút NKQ thất bại: nếu thất bại 2 lần, cần soi phế quản, mở khí quản, laser.
Tổn thương thần kinh hoành
Liệt cơ hoành tạm thời hay kéo dài, là hậu quả của sang chấn dây thần kinh, sự căng quá mức dây thần kinh, chấn thương do đốt điện, hoặc tổn thương do lạnh trong khi hạ thân nhiệt tim cục bộ.
Tỉ lệ mắc: lên đến 10% ở trẻ
Thường gặp sau mổ BT- shunt, Glenn shunt, cột PDA, sửa chữa CoA.
Tổn thương thần kinh hoành nên được nghĩ tới khi bệnh nhân bị xẹp phổi kéo dài không giải thích được, cử động bụng nghịch thường, hay khó cai máy thở sớm sau mổ. Khó chẩn đoán lâm sàng (đặc biệt khi liệt 1 bên, trẻ nhũ nhi) do ống dẫn lưu ngực và thở máy kiểm soát.
Nửa cơ hoành dâng cao lên lồng ngực qua chuỗi XQ ngực, xác nhận bởi soi cơ hoành trên X quang hay siêu âm khi bệnh nhân tự thở.
Phần lớn trẻ tự thở sau phẫu thuật xếp nếp cơ hoành.
Phẫu thuật xếp nếp cơ hoành làm giảm số ngày thở máy, khả năng rút NKQ trong vòng 2-6 ngày sau mổ. Mổ tạo nếp gấp sớm được tán thành. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể phục hồi tự thở trong vòng 2-3 tuần, vì vậy chỉ định phẫu thuật nếu như khó rút nội khí quản trong vòng 2-6 tuần.
Tùy thuộc vào từng trường hợp như chấn thương thần kinh hoành (tổn thương cơ học sau phẫu thuật Glenn), và rút NKQ thất bại 2 lần – phẫu thuật xếp nếp cơ hoành nên sớm xem xét sớm (sau mổ 1 tuần).
Tràn khí màng phổi
Vỡ phế nang (hồi sức tim phổi, thở máy).
Khí tràn vào trung thất và sau đó vào màng phổi.
Lượng khí rò nhiều hoặc liên tục gây ra tràn khí màng phổi có áp lực
Gây chén ép hệ tim phổi với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp cần thiết phải đặt ống dẫn lưu màng phổi giải áp.
Lưu ống dẫn lưu màng phổi 2-3 ngày
Nếu rò phế quản – màng phổi kéo dài 2-3 tuần: cắt màng phổi hay tạo dày dính màng phổi (Pleuorodesis)
Giảm oxy máu và điều trị
Bảng 13.1: Các nguyên nhân giảm Oxy máu và điều trị
|
Nguyên nhân |
Thủ thuật can thiệp thở máy và thuốc liên quan |
|
Liên quan thông khí |
|
|
Ống NKQ tắc nghẽn, ko đúng vị trí |
Hút đàm nhẹ nhàng, cố định đúng vị trí hoặc đặt lại NKQ nếu cần |
|
Cài đặt thông khí thích hợp |
Chỉnh máy thở dựa trên ABG |
|
Liên quan bệnh nền |
|
|
Tràn khí màng phổi |
Đặt dẫn lưu màng phổi giải áp |
|
Xẹp phổi |
Hút đàm, vật lý trị liệu hô hấp |
|
Tiết chất nhầy |
Thuốc tan đàm, khí dung |
|
Co thắt phế quản |
Khí dung Salbutamol/ipravent |
|
Xuất huyết phổi |
Morphin, lợi tiểu/lọc thận |
|
Giảm cung lượng tim |
Tăng thể tích, vận mạch, giãn mạch |
Tràn dịch màng phổi
Dịch thấm
Tăng áp lực thủy tĩnh mao mạch – CCF
Tăng áp lực tim phải – tăng áp tĩnh mạch
Tắc nghẽn SVC và quá tải dịch gây tràn dịch màng phổi
Dịch tiết
Thường do tăng tính thấm mao mạch từ hội chứng ARDS gây viêm không điển hình, hay do tổn thương tái tưới máu, nhồi máu phổi, hay do nhiễm trùng
Tiết dịch giảm dần thường không triệu chứng. Có thể gây chèn ép tim phổi, giải áp bằng đặt ống dẫn lưu.
Tràn dịch dưỡng trấp
Định nghĩa
Có dịch bạch huyết thứ phát trong khoang màng phổi do rò rỉ từ ống ngực hoặc các nhánh
Tỉ lệ mắc
Sau phẫu thuật lồng ngực nói chung: 0.2-1 %
Xét nghiệm:
Điện giải, albumin huyết tương, công thức máu: lymphocyte giảm.
Chụp XQ hệ mạch bạch huyết thì hữu ích để xác định giải phẫu ống ngực, cần cho tiền phẫu hay vị trí dò không biết rõ ràng trên lâm sàng
Xét nghiệm dịch màng phổi: nồng độ Triglyceride giúp chẩn đoán xác định tràn dịch dưỡng trấp khi > 110 mg/dl
Tỉ lệ Cholesterol/Triglyceride
Chylomicron (vi thể dưỡng trấp) thấy dưới kính hiển vi là 1 test xác định
Xử trí
Bệnh nhân có thể được điều trị bảo tồn hay phẫu thuật trong trường hợp kháng trị hay kéo dài.
Xử trí nội khoa
Điều trị bảo tồn giúp ống ngực đóng lại tự nhiên trong gần 50% số ca. Cần lưu ống dẫn lưu dịch dưỡng trấp
Dịch dưỡng trấp sẽ bớt ra khi nuôi ăn tĩnh mạch (hoàn toàn không ăn đường miệng trong 48-72 giờ) hay ăn chế độ ăn giảm chất béo với bổ sung triglyceride chuỗi trung bình.
Somatostatin hay Octreotide được nghiên cừu giúp thành công trong một số ca khi dùng liều 3-10 mcg/kg/h trong 48-72h và không dinh dưỡng đường miệng.
Tác dụng phụ khi dùng Somatostatin là: tiêu chảy, hạ đường huyết và tụt huyết áp.
Điều trị phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật còn tranh cãi tùy theo từng cá nhân, nguyên nhân và điều kiện của bệnh nhân
Chỉ định phẫu thuật:
Lượng dịch > 1 Lít/ngày trong 5 ngày hay kéo dài > 2 tuần mặc dù đã điều trị bảo tồn
Biến chứng dinh dưỡng, chuyển hóa
Tràn dịch dưỡng trấp khu trú, tắc nghẽn bởi fibrin, trapped lung:
Các phương thức phẫu thuật:
Phẫu thuật thắt ống ngực
Shunt màng phổi – màng bụng
Gây dày dính màng phổi
Cắt màng phổi
Co thắt phế quản (khò khè)
Salbutamol
Khí dung:
(1) nhẹ: dung dịch phun khí dung (5mg/ml, 0,5%) 0.5ml/liều pha loãng tới 4ml, mỗi 3-6 giờ;
(2) trung bình: dung dịch 0,5% 1ml/liều pha loãng tới 4ml mỗi 1-2g;
(3) nặng (ở ICU) dung dịch 0,5% không pha loãng liên tục
Khí dung Budecort: 0,5ml pha loãng với NaCl 0,9% mỗi 8-12g hay Aminophylline inf 0.5-1 mg/kg/h
Ipratropium
Dung dịch khí dung (250mcg/ml) 1ml pha loãng tới 4ml mỗi 4-6 giờ (25mcg/kg)
Terbulatine
Terbulatine (nặng, dai dẳng): bắt đầu TM 5 mcg/kg trong 10 phút; sau đó 1-10 mcg/kg/h.
Khí dung Terbulatine 0.5ml mỗi 4-6h
Steroid toàn thân: decadron 24h trước khi rút NKQ, tiếp tục trong 6g
VLTL hô hấp: nếu ứ đàm trong đường thở
