Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý đái tháo đường tại trạm y tế xã

Đối tượng áp dụng

Người trưởng thành có nguy cơ mắc đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 đến trạm y tế.

Người bệnh ĐTĐ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về.

BƯỚC 1. HỎI BỆNH

Chú trọng các nội dung:

Glucose máu trước đây?

Các triệu chứng điển hình của ĐTĐ: Khát nước, uống nhiều, ăn nhiều, tiểu nhiều, gầy sút nhiều.

Các biểu hiện nghi ngờ biến chứng ĐTĐ: nhìn mờ, nhiễm trùng da lâu lành, viêm quanh chân răng, rụng răng sớm, nhiễm trùng tiết niệu, viêm âm đạo tái diễn, tê chân tay…

Tiền sử chẩn đoán và điều trị ĐTĐ và các bệnh liên quan, kèm theo (THA, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận): Thuốc sử dụng, hiệu quả, tác dụng phụ

Các YTNC: hút thuốc lá, uống rượu, bia, ăn nhiều đồ ngọt, ăn ít rau, ăn nhiều mỡ động vật, ít hoạt động thể lực.

Tiền sử gia đình (trực hệ): bố mẹ đẻ, anh chị em ruột có bị ĐTĐ, mẹ bị ĐTĐ thai kỳ.

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM: chú trọng các nội dung:

Đo vòng eo, tính BMI, khám phù

Đo HA, bắt mạch ngoại vi, nghe tim (đều hay không? có tiếng thổi động mạch cảnh, động mạch bụng?).

Nghe phổi, khám bụng (chú ý tìm xem có gan to không)

Khám bàn chân: vết chai, loét, móng chân, cảm giác, mạch mu chân…

BN tái khám cần đánh giá sự tuân thủ điều trị.

BƯỚC 3: CHẨN ĐOÁN

Đo thị lực

XN glucose máu, cholesterol máu và protein niệu (nếu có điều kiện)

Xem kết quả XN đã có sẵn (chú ý glucose máu, HbA1c, creatinin, điện giải đồ, chức năng gan, thận, thành phần lipid máu).

XN glucose máu mao mạch (Quy trình XN trong Phụ lục 2.1): chỉ có giá trị phát hiện sớm và theo dõi điều trị.

Các rối loạn glucose huyết

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Đái tháo đường

* Nếu glucose máu không tăng rõ, chẩn đoán cần 2 kết quả đạt chuẩn ở cùng mẫu máu hoặc ở 2 mẫu XN khác nhau ở ngày khác.

Glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM) lúc đói (buổi sáng, sau nhịn đói qua đêm 8-12 tiếng) ≥ 7,0mmol/L (hay ≥

126 mg/dL)* hoặc

GHTTM 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (NPDNG: Quy trình thực hiện NPDNG trong Phụ lục 2.2) ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)* hoặc

HbA1c ≥ 6,5% (hay ≥ 48mmol/mol)* hoặc

GHTTM bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL) và triệu

chứng lâm sàng của tăng glucose máu.

Tiền ĐTĐ

Rối loạn glucose máu lúc đói

(RLGMLĐ)

GHTTM lúc đói: 5,6 đến 6,9mmol/L (100 đến 125 mg/dL) và

GHTTM 2 h trong NPDNG

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG)

GHTTM 2 h trong NPDNG 7,8 đến 11,0 mmol/L (140 đến 199 mg/dL) và

GHTTM lúc đói (nếu đo) từ 5,6 – 6,9 mmol/L (hay 100- 125

mg/dL)

Tăng HbA1c

5,7 đến 6,4% (hay 39 đến 47 mmol/mol)

Chẩn đoán xác định ĐTĐ phải định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch (GHTTM).

Glucose mao mạch chỉ để theo dõi điều trị. Nếu XN glucose mao mạch nghi ngờ ĐTĐ cần chuyển BN lên tuyến có XN GHTTM để xác định chẩn đoán.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

Chuyển tuyến trên

ĐTĐ típ 1, ĐTĐ thai kỳ, người ĐTĐ mang thai.

Chuyển tuyến trên hoặc chuyển đi làm xét nghiệm các trường hợp nghi ngờ tiền đái tháo đường hoặc đái tháo đường: khi glucose máu mao mạch ≥ 5,6 mmol/L hay ≥ 100mg/dL và trạm y tế xã không thực hiện được xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường.

Cholesterol máu ≥ 8 mmol/L (nếu có kết quả xét nghiệm)

Người bệnh đến khám lần đầu hoặc đang điều trị ĐTĐ có một trong các biểu hiện cấp  tính sau:

Triệu chứng tăng glucose máu (khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút); Mất nước (da khô, véo da dương tính, môi se, khô niêm mạc miệng.

Glucose máu lúc đói > 16,7 mmol/L (hoặc 300mg/dL)

Rối loạn ý thức không có hạ glucose máu (nghi do tăng áp lực thẩm thấu).

Hạ glucose máu tái diễn, hôn mê hạ glucose máu (sau xử lý cấp cứu).

Có cơn đau thắt ngực mới xuất hiện, triệu chứng của thiếu máu não thoáng qua (tai biến mạch máu não (TBMMN) hồi phục nhanh), hoặc TBMMN thực sự.

Sốt cao có kèm glucose máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), các bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt…)

Người bệnh đến khám lần đầu hoặc ĐTĐ đang quản lý điều trị có  một trong các  diễn  biến bất thường, biến chứng mạn tính sau:

Loét bàn chân

Đau chân khi đi lại (nghi viêm tắc tĩnh mạch, động mạch chân), tê bì giảm cảm giác chân

Phù (nghi do suy thận).

Giảm thị lực tiến triển

ĐTĐ đang quản lý không đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng.

Theo lịch hẹn để kiểm tra định kỳ (đánh giá hiệu quả điều trị, biến chứng, chức năng gan, thận…).

Xử lý hạ glucose máu trước khi chuyển tuyến:

Làm ngay xét nghiệm glucose máu nếu BN có biểu hiện hạ glucose máu.

Nếu glucose máu

BN còn uống được: Cho uống 01 cốc nước đường (10-15g glucose) hoặc đồ uống có đường như nước hoa quả, ăn bánh kẹo, theo dõi triệu chứng hạ glucose máu.

Nếu BN không uống được: Tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch nhanh 15gr glucose tương ứng 75 mL glucose 20%; hoặc 150 ml glucose 10%. Kiểm tra lại ý thức và glucose máu sau 15-30 phút, nếu glucose máu chưa đạt 5 mmol/L lặp lại như trên rồi duy trì bằng truyền dung dịch glucose 10%.

Chuyển tuyến nếu ý thức không cải thiện, hoặc có các tiêu chí chuyển tuyến khác.

Tuyến trên chuyển về trạm y tế.

ĐTĐ có thể kiểm soát bằng thuốc uống có tại trạm y tế.

ĐTĐ đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với phác đồ mà các thuốc sẵn có tại trạm y tế

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Quy trình điều trị, quản lý ĐTĐ trong Phụ lục 2.3)

Xác định mục tiêu điều trị glucose máu cho từng bệnh nhân:

Glucose máu lúc đói hoặc trước ăn từ 4.4 – 7.2 mmol/L;

Glucose máu sau ăn 1-2h:

HbA1C

Điều trị bằng thuốc uống.

Dùng metformin đầu tiên và điều chỉnh liều để đạt được glucose máu mục tiêu.

Nếu có chống chỉ định với metformin hoặc không khống chế được glucose máu với metformin đơn trị liệu thì thay hoặc thêm sulfonylurea. Các nhóm thuốc khác dùng theo hướng dẫn chung cho các tuyến của BYT

Nếu THA thì cho thuốc điều trị hạ HA theo hướng dẫn. Nhóm ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể là lựa chọn đầu tiên nếu ĐTĐ đã có tổn thương thận (có protein niệu).

Dùng statin cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2 từ 40 tuổi trở lên.

BN tuyến trên chuyển về: điều trị  theo đơn tuyến trên và chỉnh liều theo mục tiêu điều  trị.

Điều trị bằng insulin

Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý ĐTĐ cho tuyến y tế cơ sở.

Giáo dục và tư vấn cho người bệnh đái tháo đường

Tuân thủ điều trị, không tự bỏ thuốc hoặc giảm liều. Tái khám đúng hẹn

Không hút thuốc lá, tránh khói thuốc lá

Không nên uống rượu bia.

Hoạt động thể lực tối thiểu: tương đương với đi bộ nhanh (4-5km/h) khoảng 30 phút/ngày, 150 phút mỗi tuần (không nghỉ quá 2 ngày/tuần) tốt nhất đi hằng ngày.

Giảm cân nếu thừa cân, béo phì

Chế độ ăn uống lành mạnh:

Thực hiện ăn giảm muối: Cho bớt muối, chấm nhẹ tay, giảm ngay đồ mặn.

Ăn ≥5 đơn vị (400g) rau, trái cây không ngọt mỗi ngày.

Sử dụng các loại dầu ăn tốt cho sức khỏe như dầu đậu nành, vừng, lạc, oliu…

Ăn các loại hạt, đậu, ngũ cốc nguyên hạt và thực phẩm giàu kali

Hạn chế ăn thịt đỏ, tối đa một hoặc hai lần/ tuần. Hạn chế thức ăn rán, chiêng.

Ăn cá hoặc thức ăn giàu axit béo omega 3 ít nhất hai lần/ tuần.

Hạn chế ăn đường, đồ ngọt, các thực phẩm có chỉ số đường huyết cao.

NGUYÊN NHÂN

XỬ TRÍ

Giấy thử bị ẩm hoặc hết hạn sử dụng

Sau khi mở hộ lấy giấy thử phải đóng ngay nắp hộp lại. Không lấy nhiều giấy thử để ra ngoài khi chưa sử dụng. Hộp giấy đã mở để

sử dụng chỉ dùng trong vòng 3 tháng.

Giấy thử và máy không cùng code (với loại máy có code)

Trước khi sử dụng cần kiểm tra số code của giấy thử và số code của máy. Khi dùng hộp

que thử mới cần chỉnh số code mới sao cho phù hợp với code của máy.

Ngón tay bị ướt do cồn hoặc nước làm loãng và không tạo ra giọt máu

Rửa tay sạch để khô, hoặc bông thấm vừa phải lượng cồn.

Lấy máu quá ít vào giấy thử

Lấy đủ lượng máu vào giấy

Nơi gắn giấy thử không sạch (dính máu hoặc bụi bẩn)

Bảo quản máy, vệ sinh máy thường xuyên.

Đái tháo đường

M0 ≥ 7,0mmol/L (hay ≥ 126 mg/dL) hoặc M2 ≥ 11,1mmol/L (hay ≥ 200 mg/dL)

Tăng               glucose máu lúc đói

M0: 5,6 đến 6,9 mmol/L (hay 100 đến 125 mg/dL) và M2

Rối loạn dung nạp glucose

M2: 7,8 đến 11,0 mmol/L (hay 140 đến 199 mg/dL) và M0

Bình thường

M0