Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý hen phế quản ở người lớn tại trạm y tế xã 

Đối tượng được áp dụng:

(1) Người ≥ 15 tuổi nghi ngờ mắc HPQ đến khám tại trạm y tế xã, phường.

(2) Người bệnh HPQ sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về.

BƯỚC 1. HỎI BỆNH – Chú trọng các nội dung:

Họ tên, tuổi, nghề nghiệp

Lý do chính đi khám?

Các triệu chứng hô hấp gợi ý HPQ:

Người bệnh có bị các đợt khó thở, khò khè, thở rít cấp tính hoặc tái diễn?

Người bệnh có bị ho nhiều vào ban đêm hoặc sang sớm?

Người bệnh có bị khò khè hoặc ho sau vận động?

Người bệnh có bị khò khè, nặng ngực hoặc ho sau khi tiếp xúc với các dị nguyên hô hấp hoặc ô nhiễm không khí?

Người bệnh có bị cảm lạnh “chạy vào phổi” hoặc bị kéo dài > 10 ngày?

Các triệu chứng có được cải thiện sau khi điều trị bằng thuốc chữa hen?

Tiền sử cá nhân có mắc kèm các bệnh dị ứng khác như viêm mũi xoang dị ứng, dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn…

Tiền sử gia đình (trực thống): mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng khác.

Các yếu tố nguy cơ mắc HPQ: hút thuốc lá, tiếp xúc môi trường ô nhiễm, tiếp xúc nghề nghiệp…

BƯỚC 2: KHÁM LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM – Chú trọng các nội dung:

Nghe phổi: chú ý tìm tiếng ran rít, ran ngáy hoặc dấu hiệu của các bệnh lý hô hấp khác như viêm phổi, COPD…

Khám ngoài da để tìm kiếm các bệnh dị ứng da mắc kèm như viêm da cơ địa, mày đay, phù mạch…

Khám mũi để phát hiện các dấu hiệu của viêm mũi xoang, polyp mũi…

Nghe tim, đo HA

Xem các kết quả XN đã làm (nếu có)(chú ý chức năng thông khí phổi).

Đo lưu lượng đỉnh (LLĐ) bằng lưu lượng đỉnh kế (Cách sử dụng lưu lượng đỉnh kế trong Phụ lục 5.1)

Làm test hồi phục phế quản:

Đo LLĐ trước khi dùng thuốc giãn phế quản

Cho người bệnh xịt 4 nhát salbutamol 100mcg.

Đo lại LLĐ sau xịt thuốc 15 phút.

Test hồi phục phế quản dương tính nếu LLĐ sau dùng thuốc giãn phế quản tăng

> 20% so với trước dùng thuốc.

BƯỚC 4: CHUYỂN TUYẾN

Chuyển tuyến trên:

Người bệnh nghi ngờ mắc HPQ nhưng chưa được chẩn đoán xác định vì không đủ cận lâm sàng để chẩn đoán.

Người bệnh được chẩn đoán xác định hen phế quản và đã được điều trị dự phòng nhưng không được kiểm soát tốt với điều trị ở bước 3, thường xuyên xuất hiện cơn cấp (tại tuyến cơ sở không có đủ điều kiện về thuốc để điều trị).

Người bệnh đang có cơn cấp nặng đã được xử trí cấp cứu ban đầu nhưng không đỡ khó thở.

Tuyến trên chuyển về trạm y tế.

BN được điều trị ổn định ở tuyến trên bằng phác đồ hiệu quả có sẵn ở trạm y tế.

BN được chuyển lên khám định kỳ ở tuyến trên và không phát hiện dấu hiệu bất thường.

BƯỚC 5: ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ (Danh mục thuốc thiết yếu điều trị HPQ tại trạm y tế trong Phụ lục 5.2)

Điều trị kiểm soát HPQ

Mục tiêu điều trị

Kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì mức độ hoạt động bình thường

Giảm thiểu nguy cơ tử vong liên quan đến hen, nguy cơ đợt cấp, tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tác dụng phụ của thuốc.

Đánh giá mức độ kiểm soát triệu chứng hen trong 4 tuần qua

Dấu hiệu

Có

Không

Triệu chứng hen ban ngày > 2 lần/ tuần.





Thức giấc về đêm do hen.





dùng thuốc cắt cơn hen > 2 lần/ tuần.





Giới hạn hoạt động do hen





Không có dấu hiệu nào: triệu chứng hen được kiểm soát tốt

Có 1-2 dấu hiệu: triệu chứng hen được kiểm soát một phần Có 3-4 dấu hiệu: triệu chứng hen chưa được kiểm soát

Các bậc điều trị và lựa chọn khởi đầu điều trị kiểm soát hen

(Cách sử dụng các dụng cụ phun hít trong Phụ lục 5.3)

Triệu chứng

Bậc

điều trị

Phác đồ

Triệu chứng hen cách quãng

(

Bậc 1

Lựa chọn ưu tiên: budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 1-2 nhát khi có triệu chứng

Lựa chọn khác: budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone

propionate 125mcg 1 nhát xịt mỗi lần dùng thuốc cắt cơn salbutamol dạng xịt.

Triệu chứng hen hoặc nhu cầu dùng thuốc cắt cơn ≥ 2 lần/ tháng

Bậc 2

Lựa chon ưu tiên

Duy trì budesonide 200mcg 1 nhát hít hoặc fluticasone propionate 125mcg 1 nhát xịt mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng

Lựa chọn khác

Montelukast 10mg uống duy trì + 160/4,5mcg hít 2 nhát khi có triệu chứng hoặc

Dùng 1 nhát hít budesonide 200mcg hoặc 1 nhát xịt fluticasone propionate 125mcg mỗi lần dùng thuốc salbutamol xịt cắt cơn.

Triệu chứng hen trong hầu hết các ngày hoặc thức giấc do hen ≥ 1 lần/ tuần.

Bậc 3

Lựa chon ưu tiên

Duy trì budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát chia sáng tối hoặc fluticasone propionate-salmeterol 25/ 250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

Budesonide-formoterol 160/4,5mcg hít 2 nhát mỗi ngày chia sáng tối và dùng thêm 1 nhát khi có triệu chứng.

Lựa chọn khác

Duy trì budesonide 200mcg hít 4 nhát hoặc fluticasone propionate 250mcg xịt 2 nhát mỗi ngày (chia sáng tối) với salbutamol xịt khi có triệu chứng hoặc

Duy trì budesonide 200mcg hít ngày 2 nhát hoặc fluticasone propionate 250mcg xịt 1 nhát mỗi ngày + montelukeast 10mg uống

với salbutamol xịt khi có triệu chứng.

Cách nâng bậc điều trị hen

Nâng bậc dài hạn: khi triệu chứng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng dù kỹ thuật hít thuốc đúng, tuân thủ điều trị tốt và giải quyết được các yếu tố nguy cơ.

Nâng bậc ngắn hạn: khi có cơn hen cấp hoặc tiếp xúc dị nguyên theo mùa

Tăng liều corticoid hít: Tăng gấp 4 lần liều corticoid hít trong 1-2 tuần.

Có thể dùng corticoid uống với liều prednisolone 1mg/kg/24h trong 5-7 ngày hoặc tương đương.

Cách hạ bậc điều trị hen khi đạt được kiểm soát triệu chứng hen trong ≥ 3 tháng

Bậc hiện tại

Thuốc hiện tại

Lựa chọn hạ bậc

Bậc 3

Duy trì budesonide-formoterol hoặc fluticasone propionate- salmeterol với salbutamol xịt

cắt cơn.

Giảm budesonide-formoterol hoặc fluticasone propionate-salmeterol về liều 1 lần/ ngày.

Liều thấpbudesonide –  formoterol duy trì và cắt cơn

Giảm budesonide-formoterol duy trì về liều 1 lần/ngày và tiếp tục budesonide-formoterol cắt cơn khi cần

Duy trì budesonide hoặc fluticasone propionate

Giảm 50% liều

Bậc 2

Duy trì budesonidehoặc fluticasone propionate

Dùng liều 1 lần/ ngày

Chuyển sang budesonide-formoterol khi cần.

Thêm montelukast

Montelukast uống + budesonide – formoterol cắt cơn khi cần.

Chuyển sang liều thấp budesonide -formoterol hít 1 liều khi cần.

Quản lý người bệnh HPQ

Giáo dục, tư vấn cho người bệnh hen phế quản

Thông qua các hình thức câu lạc bộ bệnh nhân hen phế quản, các buổi sinh hoạt cộng đồng hoặc tư vấn trực tiếp mỗi lần tái khám về các nội dung:

Những hiểu biết cơ bản về bệnh hen phế quản.

Các thuốc điều trị hen phế quản và cách sử dụng.

Kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít thuốc trong điều trị hen.

Tuân thủ điều trị.

Thay đổi hành vi lối sống (không sử dụng bếp củi, cai thuốc lá, hạn chế tiếp xúc khói hương, loại bỏ gia súc…), thay đổi nghề nghiệp, nơi ở (nếu có thể) để phòng tránh tiếp xúc với dị nguyên và các yếu tố nguy cơ gây hen.

Theo dõi các tiêu chí tự đánh giá kiểm soát triệu chứng, các dấu hiệu báo trước cơn hen cấp và cách xử trí cơn cấp.

Biết sử dụng thuốc cắt cơn trước khi tham gia các hoạt động thể lực nặng.

Lập kế hoạch hành động của người bệnh hen phế quản (mẫu bản kế hoạch hành động của người bệnh hen phế quản trong Phụ lục 5.4.

Quản lý người bệnh hen phế quản

Tại cộng đồng: Quản lý người bệnh hen phế quản tại cộng đồng do nhân viên y tế xã, phường thực hiện với các hoạt động sau:

Tư vấn cho người bệnh và gia đình về các các phương pháp điều trị không dùng thuốc, các yếu tố nguy cơ và cách phòng tránh.

Giám sát người bệnh tuân thủ điều trị, thực hiện kỹ thuật sử dụng thuốc hít và sử dụng thuốc cắt cơn khi có cơn cấp.

Hỗ trợ người bệnh theo dõi các diễn biến cơn cấp sau khi sử dụng thuốc cắt cơn và liên hệ với thầy thuốc khi cần.

Tại Trạm Y tế xã, phường:

Cấp sổ theo dõi điều trị cho các bệnh nhân trong địa bàn phụ trách.

Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 1- 3 tháng để đánh giá mức độ kiểm soát hen, điều chỉnh liều thuốc điều trị hen (nếu cần), hướng dẫn lại cách sử dụng dụng cụ hít thuốc sau mỗi lần khám.

Xử trí cơn hen cấp

Các dấu hiệu nhận biết cơn hen cấp

Cơn HPQ cấp đặc trưng bởi những cơn khó thở kiểu hen xảy ra ở người có tiền sử mắc HPQ hoặc các bệnh dị ứng. Cơn khó thở kiểu hen thường có các đặc điểm sau:

Tiền triệu: hắt hơi, ngứa mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho thành cơn…

Cơn khó thở: khó thở ra, khò khè, thở rít, mức độ khó thở tăng dần, người bệnh thường phải ngồi dậy để thở, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó. Khám thực thể thường nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy lan toả khắp 2 phổi, co kéo cơ hô hấp. Lưu lượng đỉnh thường giảm

Thoái lui: mỗi cơn hen thường diễn ra trong vòng 5-15 phút, nhưng có thể kéo dài hàng giờ hoặc lâu hơn. Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc sau khi dùng thuốc giãn phế quản, cuối cơn tình trạng khó thở giảm dần, khạc ra đờm trong, dính.

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn hen thường xuất hiện về đêm hoặc sau khi tiếp xúc với các yếu tố kích phát như gắng sức, hít phải khói, bụi, mùi thơm, nấm mốc, tiếp xúc với dị nguyên gây bệnh, bị cảm cúm hoặc thay đổi thời tiết… Ngoài cơn hen người bệnh thường không có triệu chứng.

Xử trí cơn hen cấp

Tuổi

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

65

70

Cao (cm)

160

520

570

500

610

615

605

590

575

565

555

545

535

168

530

580

610

625

625

615

605

590

575

565

555

545

175

540

590

620

635

635

625

615

600

590

575

565

555

183

550

600

630

645

645

635

625

610

600

590

580

570

191

560

610

645

655

655

650

635

625

610

600

590

580

Tuổi /chiều cao

1,45

1,52

1,60

1,68

1,75

15

438

450

461

471

481

20

445

456

467

478

488

25

450

461

471

482

493

30

452

463

473

484

496

35

452

463

473

484

496

40

449

460

470

482

493

45

444

456

467

478

488

50

436

448

458

470

480

55

426

437

449

460

471

60

415

425

487

448

458

65

400

410

422

434

445

70

385

396

407

418

428

Các thuốc điều trị cắt cơn hen.

Thuốc cường β2 tác dụng ngắn (SABA):

Salbutamol (Ventolin): Bình xịt định liều 100µg/ liều xịt; nang khí dung 2,5mg – 5mg/nang; ống tiêm, truyền tĩnh mạch 0,5 mg -5mg/ống; viên uống 4mg/viên.

Terbutaline (Bricanyl): ống tiêm, truyền tĩnh mạch 0,5 mg/ống; viên 5mg/viên.

Thuốc kháng cholinergic.

Ipratropium (Atrovent): Bình xịt định liều 25µg/liều (1 nhát xịt); nang khí dung 0,5mg/nang.

Thuốc phối hợp kích thích β2 với kháng cholinergic.

Berodual: Bình xịt định liều ipratropium 0,02mg/fenoterol 0,05mg cho 1 liều; dung dịch khí dung 1ml chứa: ipratropium 0, 261mg/fenoterol 0,5mg, lọ 20ml.

Combivent nang khí dung, mỗi nang chứa: ipratropium 0,5mg/salbutamol 2,5mg.

Nhóm xanthyl: Ống tiêm truyền tĩnh mạch diaphyllin 4,8%/ 5ml; viên theophylin 100mg.

Các thuốc điều trị kiểm soát HPQ

Thuốc corticoid dạng hít

Budesonide (pulmicort): nang khí dung 500 µg/nang, bình hít turbuhaler 200 µg/liều

Fluticasone propionate (flixotide): bình xịt định liều chuẩn 125, 250 µg/liều.

Thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài

Dạng uống:

Salbutamol phóng thích chậm (Ventolin SR) viên 4mg, 8mg.

Bambutetol (Bambec, Bamebin) viên 10mg.

Thuốc dạng kết hợp giữa cường beta 2 tác dụng kéo dài và corticoid dạng hít:

Salmeterol-fluticasone propionate (Seretide, Seroflo):

Bình xịt định liều chuẩn 25/250 µg/liều, 25/125 µg/liều, 25/50 µg/liều.

Bình hít bột khô 50/250 µg/liều, 50/500 µg/liều.

Budesonide-formoterol (Symbicort) bình hít bột khô 160/4,5 µg/liều.

Theophylin phóng thích chậm (Theostat, Theolair) viên 100, 200, 300mg.

Thuốc kháng leukotrien:

– Montelukast (Singulair, Montair) viên 4mg, 5mg, 10mg.