Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý tăng huyết áp tại trạm y tế xã

Đối tượng áp dụng

Người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện thông qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế;

Người tăng huyết áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA).

BƯỚC 1. HỎI BỆNH – chú trọng các nội dung:

Họ tên, ngày tháng năm sinh, nghề nghiệp…

Triệu chứng và tiến triển liên quan đến THA: đau ngực, khó thở, phù mặt, chi…

Tiền sử chẩn đoán hoặc điều trị THA và các bệnh liên quan: số đo HA, các thuốc đã điều trị, tác dụng phụ và khả năng tuân thủ với

điều trị lâu dài.

Các yếu tố nguy cơ (YTNC): đái tháo đường (ĐTĐ), rối loạn lipid máu, béo phì hoặc thừa cân, hạn chế vận động thể lực, chế độ ăn, uống không phù hợp, hút thuốc, uống rượu bia, stress.

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm…

BƯỚC 2. KHÁM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM (XN): chú trọng các nội dung:

Đo HA tại trạm y tế theo đúng quy trình, đối chiếu với các số đo HA nhiều lần tại nhà… (Quy trình đo HA tại Phụ lục 1.1).

Đo chiều cao/cân nặng, vòng eo/mông, tính chỉ số BMI, phát hiện phù mặt/chi…

Khám tổng thể: phát hiện các tổn thương cơ quan đích (nếu có) ở: tim (tiếng tim, tiếng thổi, biểu hiện suy tim ứ huyết), não (dấu hiệu thần kinh khu trú), thận (biểu hiện suy thận), mạch máu ngoại vi (bắt mạch, tiếng

thổi/ phồng ở các mạch máu…).

Hemoglobin và/hoặc hematocrit;

Glucose máu khi đói;

Bilan lipid máu: cholesterol toàn phần, triglycerides, LDL-C, HDL-C;

Điện giải máu (Na⁺, K⁺), axit uric, creatinine máu;

Chức năng gan: SGOT/SGPT máu;

Tổng phân tích nước tiểu và tìm protein niệu (định tính hoặc định lượng);

Điện tâm đồ đủ 12 chuyển đạo

(Cần so sánh và đối chiếu với diễn biến các kết quả lâm sàng, XN đã có từ trước).

Khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi

Lần đầu tiên phát hiện THA: Cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu).

Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường.

Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA. Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ

khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần.

BƯỚC 3. CHẨN ĐOÁN

Phân độ THA

(Sơ đồ các bước để khẳng định chẩn đoán THA trong Phụ lục 1.2)

Phân độ huyết áp

HA tâm thu (mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

HA tối ưu

và

HA bình thường

120 – 129

và/hoặc

80 – 84

HA bình thường

cao

130 – 139

và/ hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

và/ hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

và/ hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

và/ hoặc

≥ 110

Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ.

Phân tầng nguy cơ tim mạch cho người tăng huyết áp

Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

Đã có bệnh/biến cố tim mạch như bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, ĐM chủ/ngoại vi;

Đái tháo đường (ĐTĐ) kèm tổn thương cơ quan đích (như protein niệu) hay có kèm  1  yếu tố nguy cơ tim mạch chính (THA độ III hay cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL));

Suy thận nặng mức lọc cầu thận (MLCT)

Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE >10% (Sử dụng Biểu đồ ước tính

nguy cơ tim mạch tổng thể tại Phụ lục 1.3).

Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu tố sau:

Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ 8 mmol/L (≥ 310mg/dL);

Đái tháo đường chưa có tổn thương cơ quan đích;

THA đã có dày thất trái;

Suy thận vừa, MLCT từ 30-59 ml/phút;

Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE từ 5-10%.

BƯỚC 4. CHUYỂN TUYẾN

Chuyển tuyến trên

THA ở người trẻ  40 tuổi), THA ở phụ nữ có thai hoặc nghi THA thứ phát;

THA có nhiều bệnh nặng phối hợp;

THA đang quản lý điều trị có diễn biến bất thường, không đạt HA mục tiêu dù đã điều trị đủ ≥ 3 thuốc, với ít nhất 1 lợi tiểu hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc

THA nghi ngờ hoặc đã có biến chứng nặng (như tai biến mạch máu não, suy tim, bệnh mạch vành, phình tách động mạch chủ, suy thận, tiền sản giật…);

Khi cần làm XN cho lần đầu tiên mới phát hiện THA hoặc khám định kỳ 6-12 tháng (nếu trạm y tế chưa làm được đủ XN cơ bản).

Tuyến trên chuyển về trạm y tế:

Những trường hợp BN chuyển lên để làm XN lần đầu hoặc theo định kỳ mà không thấy bất thường.

THA đã được kiểm soát ổn định ở tuyến trên với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã.

BƯỚC 5. ĐIỀU TRỊ, QUẢN LÝ

Nguyên tắc điều trị

Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ.

Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau:

HA tâm thu từ 120 đến

HA tâm trương cần đạt từ 70 đến

Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng.

Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định.

Thời điểm khởi trị THA:

Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người

Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao.

Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc.

Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu… để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể.

Chú ý cá thể hoá điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị.

Phác đồ chung điều trị THA khi không có chỉ định ưu tiên

Khi chưa đủ các thông tin về YTNC tim mạch khác, về tổn thương cơ quan đích và các  bệnh lý phối hợp thì có thể khởi trị THA như đối với người không có chỉ định ưu tiên theo phác đồ sau:

Nên phối hợp sớm 2 thuốc để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trừ các trường hợp THA độ I nguy cơ thấp, người ≥ 80 tuổi hoặc dễ tổn thương.

Cá thể hoá các lựa chọn thuốc hạ huyết áp hoặc khi có các chỉ định ưu tiên để chọn thuốc HA: tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA dành cho tuyến y tế cơ sở.

Phác đồ điều trị THA áp dụng tại những cơ sở mới triển khai quản lý và điều trị THA.

Phác đồ phối hợp thuốc HA dưới đây là một ví dụ dễ thực hiện cho những trạm y tế xã mới triển khai chương trình quản lý THA;

Khi BN được tuyến trên chuyển về (sau khi THA đã được kiểm soát ổn định với một phác đồ hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị THA, trên cơ sở các thuốc sẵn có tại trạm y tế xã), điều trị sẽ theo chỉ định điều trị của tuyến trên;

Nếu THA độ 2 thì bắt đầu từ bước 2 (phối hợp 2 loại thuốc).

Trường hợp chỉ có một loại thuốc thì tăng dần liều cho đến khi đạt HA mục tiêu. Nếu tăng đến liều tối đa mà không đạt HA mục tiêu thì phải chuyển tuyến.

Cần lưu ý luôn luôn giáo dục và tư vấn cho người bệnh để thay đối lối sống tích cực;

Khi chưa đạt được HA mục tiêu, xem lại việc dùng thuốc hạ áp, việc thay đổi lối sống và phối hợp thuốc như trong trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA tại tuyến cơ sở.

Giáo dục, tư vấn cho người bệnh tăng huyết áp

Tích cực thay đổi lối sống:

Chế độ ăn hợp lý:

Giảm ăn mặn, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng;

Tăng cường rau xanh, quả tươi, nhiều mầu sắc, ưu tiên các loại hạt thô, dầu thực vật;

Hạn chế thức ăn nhiều cholesterol và axít béo no; cân đối dầu thực vật và mỡ động vật;

Hạn chế thức ăn chế biến sẵn, đồ uống ngọt có gas.

Duy trì cân nặng lý tưởng: BMI 18,5 đến 22,9 kg/m²; vòng bụng

Hạn chế tối đa uống rượu, bia, nếu uống thì số lượng ≤ 2 cốc/ngày (nam) hoặc ≤ 1 cốc/ngày (nữ) và tổng phải ≤ 10 cốc/tuần (nam) hoặc ≤ 5 cốc/tuần (nữ). Không uống rượu nhiều cùng một lúc;

Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào kể cả các dạng khác như hút thuốc lá điện tử, nhai, ăn… cũng như tránh xa môi trường có khói thuốc;

Tăng cường hoạt động thể lực: ≥ 150 phút/tuần (ít nhất là ở mức độ vừa phải, 30-60 phút/ngày, kết hợp các bài tập cơ tĩnh và động);

Tránh lo âu, căng thẳng; cần có thời gian thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột.

Tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc giảm liều khi không có chỉ định của Bác sỹ.