Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

Tràn dịch màng phổi (TDMP) ác tính bao gồm những trường hợp TDMP do ung thư, dịch tái phát nhiều, nhanh. Thường thấy tế bào ác tính trong dịch màng phổi hoặc sinh thiết màng phổi thấy tổn thương ác tính. 

Chỉ định điều trị

Chỉ định điều trị tình trạng tràn dịch màng phổi phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng, loại tế bào ung thư:

Tràn dịch màng phổi ác tính không triệu chứng, lượng dịch MP ít: không cần điều trị dịch MP, chỉ cần điều trị nguyên nhân hoặc các triệu chứng khác.

Một số ung thư vú, ung thư buồng trứng, hoặc u lympho: dịch MP tự hết khi điều trị u nguyên phát.

Các TDMP ác tính gây suy hô hấp không đáp ứng với điều trị hóa chất u nguyên phát: cần chọc tháo dịch MP để điều trị triệu chứng, sau đó cân nhắc điều trị phòng tái phát dịch MP.

Lựa chọn điều trị

Bảng 21.1: Các tiếp cận điều trị tràn dịch màng phổi ác tính.

Các bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng nên được bắt đầu với chọc tháo dịch màng phổi. Sau đó dựa theo tốc độ tái phát dịch màng phổi, tiên lượng của bệnh nhân, mức độ nặng của các triệu chứng để lựa chọn điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.

Tràn dịch màng phổi tái phát chậm

Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau 1 tuần.

Chọc tháo dịch màng phổi khi có khó thở.

Chọc tháo dịch màng phổi:

Là tiếp cận điều trị các trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính tái phát chậm đơn giản nhất. Bệnh nhân được sát trùng, gây tê tại chỗ, sau đó dùng một kim chọc qua da tới vùng tràn dịch màng phổi. Biện pháp có thể được thực hiện tại phòng thủ thuật, hoặc tại giường bệnh. Lượng dịch chọc tháo một lần không nên quá 1.000 ml.

Tai biến phù phổi có thể xuất hiện khi:

+ Chọc tháo quá nhiều dịch màng phổi trong một lần: thường quá 1.500 ml.

+ Chọc tháo dịch màng phổi quá nhanh.

+ Áp lực hút dẫn lưu màng phổi vượt quá 25 cmH₂O.

Nên ngừng hút dịch màng phổi khi xuất hiện các dấu hiệu như: đau ngực (thường là cảm giác đau tức phía ngực trước), ho thành cơn, khó thở (dấu hiệu muộn).

Tràn dịch màng phổi tái phát nhanh

Tái phát 1.000 ml dịch màng phổi sau

Các điều trị có thể lựa chọn bao gồm: đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi, gây dính màng phổi, phẫu thuật bóc tách hoặc chà sát màng phổi, đặt dẫn lưu màng phổi – ổ bụng.

Đặt dẫn lưu màng phổi:

+ Là biện pháp ít xâm lấn, thường được lựa chọn ban đầu trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Thủ thuật là chỉ định ưu tiên cho những trường hợp tràn dịch màng phổi có xẹp phổi hoặc u gây tắc phế quản. 

+ Ống dẫn lưu màng phổi có thể lưu dài ngày và có thể được chăm sóc tại nhà bởi những người đã được tập huấn về kỹ thuật chăm sóc ống dẫn lưu vô trùng.

+ Kỹ thuật giúp giảm nhanh triệu chứng. Tỷ lệ dính màng phổi tự phát ở khoảng 50-70% số trường hợp sau 2-6 tuần. Những trường hợp không xuất hiện dính màng phổi sau 6 tuần có thể bơm thêm chất gây dính màng phổi (bột talc, iodopovidon, tetracyclin, bleomycin).

Gây dính màng phổi:

+ Là biện pháp làm biến mất khoang màng phổi bởi việc sử dụng một số chất gây viêm màng phổi (gây dính màng phổi bằng hóa chất), chà sát hoặc bóc tách màng phổi (gây dính cơ học), hoặc dùng ống dẫn lưu màng phổi để sau đó xuất hiện dính màng phổi tự phát. Nhìn chung, gây dính màng phổi bằng hóa chất được sử dụng nhiều hơn do biện pháp tương đối hiệu quả, ít xâm lấn, tránh được lưu ống dẫn lưu kéo dài như trong gây dính tự phát sau đặt ống dẫn lưu màng phổi. Trong các hóa chất gây dính màng phổi, bột talc có hiệu quả gây dính tốt nhất. 

+ Thủ thuật thường được tiến hành bằng dẫn lưu hết dịch màng phổi qua ống dẫn lưu. Sau đó bơm hóa chất gây dính vào khoang màng phổi. Kẹp ống dẫn lưu chừng 2-3 giờ, thay đổi tư thế của người bệnh 15 phút một lần, rồi đó hút dẫn lưu liên tục. Hiệu quả gây dính thường xuất hiện sau 1-2 ngày. Thời gian nằm viện khoảng 3-7 ngày.

+ Các tai biến của gây dính màng phổi bao gồm: Đau ngực, sốt. Hiếm khi xuất hiện biến chứng suy hô hấp.

Phẫu thuật màng phổi: 

+ Bóc màng phổi một phần hay toàn bộ kết hợp loại bỏ các mảng fibrin, dịch trong khoang màng phổi giúp kiểm soát tràn dịch màng phổi hiệu quả ở những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính thất bại với điều trị hóa chất. 

+ Phẫu thuật màng phổi là chỉ định điều trị ưu tiên cho tràn dịch màng phổi do ung thư trung biểu mô màng phổi.

Đặt ống dẫn lưu màng phổi – ổ bụng: Chỉ định cho những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính đã có dày dính, hoặc phổi cạm; những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính có kèm u nội phế quản gây tắc đường thở, tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Những trường hợp này thường không có chỉ định gây dính màng phổi.

Hóa trị và xạ trị u nguyên phát: Chỉ định điều trị phụ thuộc loại u, kích thước u. Nhiều trường hợp khi điều trị hóa trị liệu hoặc xạ trị liệu hiệu quả làm giảm rõ rệt tình trạng tràn dịch màng phổi ác tính.

Tài liệu tham khảo

Courtney Broaddus V., Light R.W. (2010), “Pleural Effusion”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.

Demmy T.L., Gu L., Burkhalter E.M. et al (2010), “Comparison of in-dwelling catheters and talc pleurodesis in the management of malignant pleural effusions”, J Clin Oncol, 28:643s.

Heffner J.E., Klein J.S. (2008), “Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions”, Mayo Clin Proc, 83; pp.235.

Light R.W. (2007), “Pleural Diseases”, 55^th ed, Lippincott Williams & Wilkins.

Nakas A., Martin Ucar A.E., Edwards J.G. et al. (2008), “The role of video assisted thoracoscopic pleurectomy/decortication in the therapeutic management of malignant pleural mesothelioma”, Eur J Cardiothorac Surg, 33; pp.83.