Hướng dẫn điều trị triệu chứng trong ung thư phổi

Ung thư phổi thường gây ra nhiều triệu chứng hơn các loại ung thư khác. Điều trị triệu chứng trong ung thư phổi được áp dụng cho tất cả các giai đoạn bệnh. Các triệu chứng cần thiết phải điều trị bao gồm: khó thở, ho, ho ra máu, đau ngực, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, rò khí quản thực quản, tràn dịch màng phổi, di căn xương, tăng calci máu… Đôi khi là các triệu chứng hậu quả của các phương pháp điều trị xạ trị, hóa trị liệu: hẹp và hoại tử đường thở, xuất hiện các lỗ rò, ho máu, suy tim, suy tủy, nhiễm trùng… Điều trị triệu chứng của các bệnh kèm theo: BPTNMT, suy tim, nhồi máu phổi…

Điều trị giảm đau

Để đạt mục tiêu không còn đau, giúp bệnh nhân không bị hành hạ bởi các cơn đau có thể sử dụng các thuốc giảm đau theo bậc thang tùy theo mức độ đau song song với việc điều trị căn nguyên:

Bậc 1: Dùng thuốc giảm đau không opioid, nếu còn đau hoặc đau tăng thì sử dụng thuốc bậc 2.

Bậc 2: Opioid cho đau nhẹ tới trung bình ± Thuốc giảm đau không opioid, nếu còn đau hoặc đau tăng thì sử dụng thuốc bậc 3.

Bậc 3: Opioid cho đau trung bình tới nặng ± Thuốc giảm đau không opioid.

♦ Điều trị cụ thể:

Thuốc giảm đau chống viêm không steroid hoặc acetaminophen nên được sử dụng (trừ khi có chống chỉ định). Nếu bệnh nhân còn tiếp tục đau hoặc đau tăng thêm, nên dùng thêm opioid. 

Việc kết hợp opioid với acetaminophen hoặc thuốc giảm đau chống viêm không steroid khác làm tăng đáng kể tác dụng giảm đau, bên cạnh đó, có thể giúp làm giảm liều opiod, do đó làm giảm tác dụng phụ.

Bảng 28.1: Liều đơn của một số thuốc giảm đau opioid

Giảm đau opioid	Liều uống	Đường tiêm	Thời gian tác dụng	Bán hủy
Codein	100 mg	50 mg	3-4h	2,9h
Hydrocodon	15 mg		3-4h	3,8 ± 3h
Oxycodon	7,5-10 mg		3-4h	3,2h
Morphin	15 mg	10 mg	3-4h	1,5-2h
Hydromorphon	4 mg	0,75-1,5 mg	3-4h	2,5h
Levorphanol	2 mg	1 mg	6-8h	11-30h
Fentanyl		50 mcg		1-3h

Điều trị khó thở

Xử trí nguyên nhân gây khó thở: tràn dịch màng phổi, tắc đường thở lớn, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, tràn dịch màng tim, nhồi máu phổi, suy tim, BPTNMT.

Giáo dục bệnh nhân: làm quen với bệnh, tập thở, tập luyện để làm giảm nhạy cảm với triệu chứng, học cách thư giãn và những kỹ thuật tiết kiệm năng lượng.

Thở oxy: thận trọng đối với bệnh nhân mắc BPTNMT kèm theo:

Dùng thuốc:

+ Thuốc giãn phế quản và corticoid dạng hít: dùng cho những trường hợp có co thắt phế quản, thường thấy ở bệnh nhân ung thư phổi có kèm BPTNMT hoặc hen phế quản (xem thêm bài điều trị BPTNMT).

+ Corticoid toàn thân: dùng liều 1-2 mg/ kg/ ngày.

+ Thuốc giảm đau: chỉ định cho những trường hợp đau ngực nhiều, gây hạn chế hô hấp (xem thêm phần điều trị giảm đau).

+ Thuốc an thần và thuốc chống trầm cảm: khi bệnh nhân có trầm cảm, lo lắng, kích thích.

+ Thuốc opioid: dùng cho những bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn, tắc nghẽn đường thở và suy tim. Các opioid thường được dùng để kiểm soát cả đau và khó thở do ung thư phổi và ung thư các cơ quan khác. Các thuốc thường được dùng bao gồm: acetaminophen kết hợp codein, morphin và các thuốc khác. Các opioid có thể được dùng theo đường uống, tiêm dưới da, dán hoặc khí dung. Thuốc có tác dụng giảm đau tốt, tuy nhiên cần lưu ý, thuốc có thể gây giảm thông khí, suy hô hấp, tăng CO₂ máu và có thể tử vong đặc biệt trên những bệnh nhân có kèm theo BPTNMT hoặc tâm phế mạn.

Những biện pháp can thiệp điều trị khó thở do tắc nghẽn đường thở.

+ Nguyên nhân gây tắc nghẽn đường thở: (1) u nội khí phế quản, (2) u, hạch trung thất chèn ép từ ngoài vào lòng đường thở, (3) tắc nghẽn đường thở do ho máu hoặc tăng tiết dịch nhầy, viêm mủ.

+ Các biện pháp can thiệp nhằm khai thông đường thở:

• Đặt nội khí quản.
• Nong khí phế quản.
• Điều trị laser.
• Điện đông cao tần.
• Áp lạnh.
• Xạ trị nội phế quản.
• Đặt giá đỡ khí quản.

Một số bệnh nhân cần áp dụng nhiều biện pháp điều trị để duy trì được hiệu quả trị liệu.

Sơ đồ 4: Lựa chọn biện pháp điều trị với các trường hợp tắc đường thở trung tâm do ung thư.

Điều trị ho

Khoảng 65% số bệnh nhân ung thư phổi biểu hiện ban đầu với ho. Thông thường là ho khan, một số có khạc đờm hoặc ho ra máu. 

Điều trị nguyên nhân gây ho: chú ý các bệnh lý nhiễm trùng, tràn dịch màng phổi, suy tim, BPTNMT kết hợp.

♦ Các thuốc giảm ho.

Thuốc giảm ho: Terpin codein 4-6 viên/ngày, hoặc butamirate 2-3 viên/ngày, mỗi lần 1 viên. 

Thuốc giãn phế quản: chỉ định cho những trường hợp ho có kèm hen phế quản hoặc BPTNMT: Ipratropium + Femterol.

+ Thuốc khí dung: Salbutamol 5 mg x 3 nang/ngày, chia 3 lần; Berodual x 6 ml/ngày, chia 3 lần.

+ Thuốc uống: Salbutamol 4 mg x 4 viên/ngày, chia 4 lần; Bambuterol 10 mg x 1 viên/ngày; Theophyllin 0,1g x 4 viên/ngày, chia 4 lần.

♦ Các biện pháp điều trị (hóa chất, xạ trị) làm giảm thể tích u phổi có tác dụng giảm ho trong những trường hợp ho do chèn ép khí, phế quản.

Điều trị di căn xương

Di căn xương là biểu hiện thường gặp của ung thư phổi. 

Thuốc giảm đau là quan trọng nhất: tham khảo phần điều trị đau.

Xạ trị tại chỗ, liều xạ trị sử dụng là liều đơn 8 Gy. 

Các biện pháp điều trị khác như dùng chất đồng vị phóng xạ, tiêm phong bế dây thần kinh hoặc phẫu thuật cắt bỏ cũng có thể được áp dụng.

Các điều trị khác:

+ Các thuốc nhóm biphosphonat có tác dụng ngăn ngừa quá trình tiêu xương tại chỗ di căn. 

+ Disodium pamidronat: có hiệu quả điều trị di căn xương, hiệu quả thấy rõ hơn khi kết hợp với xạ trị tại chỗ.

+ Truyền tĩnh mạch đồng vị phóng xạ cũng có hiệu quả điều trị đau xương do di căn ung thư, đặc biệt ở những bệnh nhân di căn nhiều nơi.

Điều trị di căn não

Di căn não gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ. Khoảng 10% số bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ ở thời điểm được chẩn đoán đã có di căn não.

Corticoid: có tác dụng giảm phù não, giảm áp lực nội sọ, do vậy cải thiện triệu chứng thần kinh, nhưng chỉ trong thời gian ngắn (tối đa là 1 tháng). Dexamethazon là dạng corticoid được dùng phổ biến nhất do ít gây rối loạn điện giải so với các nhóm corticoid khác. Liều thường dùng của dexamethazon điều trị u não là 16 mg/ngày, giảm liều nhanh và dừng trong 6 tuần.

Xạ trị toàn bộ não: Xạ trị toàn bộ não được chỉ định để dự phòng di căn ở những bệnh nhân đã hoàn tất hoặc gần hoàn tất liệu pháp điều trị ung thư (hóa trị liệu và xạ trị). Xạ trị toàn bộ não cũng được chỉ định cho những bệnh nhân có di căn một hoặc nhiều ổ trong não.

Phẫu thuật điều trị di căn não: ổ di căn não đơn độc: (1) Phẫu thuật cắt bỏ khối di căn, (2) Xạ phẫu (xạ trị khu trú vào vùng u có tác dụng loại bỏ u như phẫu thuật, chỉ định cho những u có đường kính

Hóa trị liệu: có hiệu quả làm giảm áp lực nội sọ. Các thuốc thường được sử dụng bao gồm các chế phẩm nhóm platinum, temozolomid.

Chèn ép tủy sống

Chèn ép tủy sống do u di căn ngoài màng cứng là biến chứng gặp ở khoảng 5% bệnh nhân ung thư phổi. Chèn ép tủy sống có thể được chia thành: chèn ép nội tủy, ngoài màng cứng, chèn ép màng não. 

Các điều trị bao gồm.

Corticoid: dexamethazon liều cao (96 mg/ngày) cho phép giảm nhanh tình trạng ép tủy. Cần giảm liều dexamethazon ở những bệnh nhân có tăng đường huyết không kiểm soát được.

Xạ trị: chỉ định cho những bệnh nhân có di căn tủy sống nhưng không có biểu hiện chèn ép thần kinh. Hiệu quả điều trị tốt hơn khi phối hợp cùng corticoid.

Phẫu thuật: chỉ định giới hạn trong một số trường hợp: chèn ép thần kinh tiến triển, đau do di căn tủy sống thất bại với các biện pháp điều trị nội khoa hoặc xạ trị. Các biện pháp phẫu thuật: cắt bỏ cung trước, cung sau hoặc cắt bỏ u thân đốt sống cùng với các biện pháp tái tạo cấu trúc thân đốt sống đồng thời để bảo đảm tính ổn định của tủy sống.

Ho máu

Ho ra máu gặp ở khoảng 7 – 10% số các bệnh nhân ung thư phổi. Ho máu do bong tróc, hoại tử bề mặt u gây tổn thương những mạch máu bên dưới, hoặc do các can thiệp của thầy thuốc như nội soi phế quản, sinh thiết u…

Những trường hợp ho máu nhẹ, ho khạc đờm lẫn dây máu thường không cần phải xử trí. Ho máu nặng > 200 ml/24 giờ, cần phải tiến hành: nội soi phế quản can thiệp, chụp và nút động mạch phế quản hoặc động mạch phổi, phẫu thuật cắt phổi vừa để cắt u vừa có tác dụng điều trị ho ra máu. 

Tràn dịch màng phổi

Tràn dịch màng phổi gặp khoảng 7-15% các trường hợp ung thư phổi. 

Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất > 50% số bệnh nhân, các triệu chứng khác: ho, nặng hoặc đau ngực.

Điều trị: 

Chọc tháo dịch màng phổi.

Ngăn ngừa dịch tái phát: gây dính màng phổi bằng hoá chất (bột talc, iodopovidon). 

Ngoài ra các biện pháp khác cũng có thể được sử dụng như đặt ống thông khoang màng phổi ổ bụng. 

Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên

Corticoid: 1-2 mg/kg/ngày, uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Thuốc chống đông: tiêm dưới da: Fraxiparin 0,4 ml/ngày hoặc Lovenox 40 mg/ngày.

Thuốc lợi tiểu: Furosemid 40 mg-1 viên/ngày, kết hợp kaliclorua 0,6 g x 2 viên/ngày.

Xạ trị và/hoặc hóa trị liệu cho ung thư phổi.

Điều trị một số hội chứng cận ung thư

♦ Hội chứng tăng calci huyết: Furosemid 40mg x 1 – 2 viên/ngày (kết hợp kaliclorua để dự phòng giảm kali máu), tiêm calcitonin dưới da khi có tăng calci máu nặng. Mithramycin và biphosphonat tác dụng kéo dài như pamidronat hiệu quả trong kiểm soát tăng calci huyết kéo dài. Corticoid cũng có hiệu quả thông qua việc ức chế tổng hợp hydroxy vitamin D3.

♦ Hội chứng hạ natri máu ác tính: cắt bỏ u, nếu không cắt được u bệnh nhân phải hạn chế uống nước (

♦ Hội chứng tăng tiết ACTH: hoá chất chống ung thư đối với ung thư phổi tế bào nhỏ, cắt bỏ u và xạ trị đối với u carcinoid. Các thuốc làm giảm tiết cortisol là ketoconazol (400-1200 mg/ngày) và metyrapon (1-4 g/ngày). Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc nhưng có thể trạng tốt có thể cắt bỏ tuyến thượng thận.

♦ Hội chứng to đầu chi: cắt bỏ u hoặc xạ trị. Các thuốc ngăn cản tuyến yên tiết hormon tăng trưởng gồm có: bromocriptin (20-60 mg/ngày) và octreotid (100-200 mg mỗi 8 giờ).

♦ Tăng tiểu cầu: chỉ định dùng các thuốc chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu nhưng thường ít hiệu quả. 

♦ Viêm não tuỷ/bệnh thần kinh cảm giác bán cấp: thuốc ức chế miễn dịch với corticoid và truyền huyết tương tinh chế có hiệu quả ở khoảng 10 – 20%. Những bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong do đột quỵ trước khi chết do ung thư phổi.

♦ Bệnh lý võng mạc liên quan ung thư: corticoid toàn thân, liều 40-60 mg/ngày. 

♦ Hội chứng Lambert-Eaton: 

Ung thư phổi tế bào nhỏ: hóa trị liệu.

Bệnh nhân có biểu hiện thần kinh cơ không có cải thiện lâm sàng với hoá trị liệu: Azathioprin (2,5 mg/kg/ngày), thay huyết tương hoặc truyền gama globulin tĩnh mạch (400 mg/kg/ngày trong 5 ngày) có thể làm thoái lui bệnh. 3, 4-Diaminopyridin với liều 10-100 mg/ngày cũng có hiệu quả trong kiểm soát ngắn hạn hội chứng này.

♦ Ngón dùi trống và hội chứng cơ xương khớp phì đại: điều trị ung thư nguyên phát và dùng thuốc giảm đau.

Tài liệu tham khảo

Demetri G., Elias A., Gershenson D. et al. (1996), “NCCN Small-Cell Lung Cancer Practice Guidelines”, The National Comprehensive Cancer Network, Oncology, 10 (11); pp.179-194.

Gerard A. Silvestri, James R. Jett (2010), “Clinical Aspects of Lung Cancer”, Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine 5^th ed, Saunders, Elsevier, pp.2659-2697. 

Hansen H. (2008), “Textbook of lung cancer”, 2^nd ed, Informa Healthcare.

Leslie W.T., Bonomi P.D. (2004), “Novel treatments in non-small cell lung cancer”, Hematol Oncol Clin North Am, 18 (1); pp.245-267.

Qaseem A., Snow V., Shekelle P. et al. (2008), “Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physician”, Ann Intern Med, 148; pp.141.