Hướng dẫn sử dụng mẫu hồ sơ và các biểu mẫu hồ sơ bệnh án phục hồi chức năng

Tác giả: Bộ Y tế
Cập nhật: 11/12/2021

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3730 /BYT-KCB ngày 05 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú và nội trú ban ngày.

Quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại các Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú, nội trú ban ngày và ngoại trú đối với đối tượng là trẻ em.

Quy định tại phụ lục số 3 ban hành kèm theo Quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh án Phục hồi chức năng ngoại trú và các mẫu phiếu số 2,3 sử dụng chung cho tất cả các cơ sở Khám chữa bệnh có sử dụng kỹ thuật PHCN theo hình thức ngoại trú (không áp dụng đối với đối tượng là trẻ em).

Quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm theo Quyết định này gồm các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng kèm theo các bệnh án của các chuyên khoa khác (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, Tâm thần, Hồi sức tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh có thực hiện hình thức PHCN nội trú hoặc nội trú ban ngày hoặc ngoại trú có sử dụng kỹ thuật PHCN.

Việc chỉ định PHCN thực hiện theo quy định tại mẫu Phiếu khám và chỉ định PHCN (Mẫu phiếu số 2) ban hành kèm theo Quyết định này, hoặc có thể sử dụng Phiếu khám chuyên khoa, hoặc sử dụng Tờ điều trị theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy đủ các thông tin như mẫu phiếu số 2.

Việc thực hiện kỹ thuật PHCN theo quy định tại mẫu phiếu số 3 ban hành kèm theo quyết định này hoặc có thể sử dụng mẫu phiếu khác theo quy định hiện hành nhưng phải ghi đầy đủ các thông tin như mẫu phiếu số 3.

Các mẫu phiếu và giấy tờ khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, Siêu âm; Giấy ra viện, Trích biên bản Hội chẩn…) thực hiện theo quy định hiện hành.

Căn cứ nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh, PHCN của người dân trên địa bàn, thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, nhân lực và yêu cầu chuyên sâu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể xem xét bổ sung thêm nội dung cần thiết vào Hồ sơ hoặc các mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm các mẫu phiếu PHCN khác trình cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy định.

Phụ lục 1

Bìa bệnh án: Bìa cứng

Thứ tự dán trong hồ sơ

1. Phiếu khám bệnh vào viện

2. Giấy chuyển viện

3. Giấy cam đoan chấp nhận Phẫu thuật, Thủ thuật & Gây mê Hồi sức

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

5. Giấy khám chữa bệnh theo yêu cầu

6. Giấy thử phản ứng thuốc

7. Phiếu theo dõi dị ứng thuốc

8. Giấy chứng nhận thương tích

9. Phiếu chăm sóc

10. Phiếu theo dõi chức năng sống

11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu đồ chuyển dạ đẻ)

12. Phiếu khám chuyên khoa

13. Phiếu gây mê hồi sức

14. Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

15. Phiếu lĩnh và phát máu

16. Phiếu truyền máu

17. Phiếu theo dõi truyền dịch

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

19. Phiếu chiếu, chụp X quang

20. Phiếu chụp cắt lớp vi tính

21. Phiếu chụp cộng hưởng từ

22. Phiếu siêu âm

23. Phiếu điện tim

24. Phiếu điện não

25. Phiếu nội soi

26. Phiếu đo chức năng hô hấp

27. Phiếu xét nghiệm

28. Phiếu xét nghiệm huyết học

29. Phiếu xét nghiệm huyết – tuỷ đồ

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

32. Phiếu xét nghiệm dịch

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh sinh thiết

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiêm tử thi

38. Phiếu thanh toán ra viện

39. Tờ điều trị

40. Trích biên bản hội chẩn

41. Trích biên bản kiểm điểm tử vong

42. Phiếu lượng giá chức năng và sự tham gia

43. Phiếu chỉ định điều trị PHCN

44. Phiếu thực hiện kỹ thuật PHCN

45. Phiếu/giấy tờ khác:

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

Bìa bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

I. Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh , chữa bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

1. Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

b) Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;

c) Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ quy định tại điểm a và điểm b khoản này.

4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

a) Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

II. Quy chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

a.bệnh án

I.LÝ DO VÀO VIỆN:………………………………………………………………………………………………………………………….

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến trước …)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.Tiền sử bệnh (chú ý các yếu tố bệnh lý liên quan đến khuyết tật nếu có):

Dị ứng:………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bản thân…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Gia đình……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp…)

………………………………………………………………………………………………

Mạch: …………_……..…lần/ph

Nhiệt độ:……………….^oC

Huyết áp: ……….…/..…….mmHg

Nhịp thở…………………….lần/ph

Cân nặng………………kg

Chiều cao………………cm

Chỉ số BMI………………

2.Tình trạng đau (Mô tả vị trí, tính chất, mức độ…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.Các cơ quan

3.1.Tâm thần, thần kinh: (Tri giác; vận động; cảm giác; phản xạ gân xương, phản xạ da, phản xạ bệnh lý; trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội chứng tiểu não; hội chứng ngoại tháp; các hội chứng tâm thần, thần kinh khác…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.2.Cơ xương khớp, cột sống (hình thể, chức năng; tầm vận động của khớp; thử cơ bằng tay….)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.3.Các chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, tiết niệu, sinh dục…)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

IV.XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VI.CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ

Bệnh, tật chính: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bệnh, tật kèm theo (nếu có):………………………………………………………………………………………………………………………

Phân biệt: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG.

1.Những khó khăn chính trong hoạt động chức năng của người bệnh:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.Mục tiêu điều trị PHCN (mục tiêu cụ thể, đo lường được, thực tế, có thể đạt được và có thời gian hoàn thành)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chương trình can thiệp PHCN: (những bài tập, kỹ thuật, điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN …nhằm đạt được các mục tiêu điều trị đề ra)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Điều trị các bệnh lý kèm theo và chế độ chăm sóc người bệnh:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………….năm………….

Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên………………………………………

B. tổng kết bệnh án

1.Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.Tóm tắt các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.Phương pháp điều trị và PHCN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.Tình trạng người bệnh ra viện: Vận động và di chuyển: …………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Chức năng sinh hoạt hàng ngày:………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nhận thức: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Các chức năng khác: ………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………….. Sự tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Yếu tố môi trường và cá nhân…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 5.Hướng điều trị và PHCN sau ra viện (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN…. nhằm đạt được các mục tiêu điều trị đề ra) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên………………………	Ngày….tháng….năm…… Bác sỹ làm bệnh án Họ tên……………………
Loại	Số tờ
X-quang
CT Scanner
Siêu âm		Người nhận hồ sơ Họ tên………………………
Xét nghiệm
Khác …
Toàn bộ hồ sơ

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ……………………………………..

Khoa: …………………………Buồng:………..Giường:……………………………………………………………………………………………….

1.Hoạt động chức năng

1.1.Vận động và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ giúp, người trợ giúp; đi lại….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2.Chức năng sinh hoạt hàng ngày (mức độ độc lập trong hoạt động: ăn uống; tắm rửa; vệ sinh cá nhân; mặc quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát đại tiện – tiểu tiện…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các chức năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Sự tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc nội trợ, dọn dẹp nơi sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, mua sắm, tham gia hoạt động xã hội ….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Yếu tố môi trường (Đánh giá tiếp cận môi trường của người khuyết tật/NB: tình trạng nơi sinh hoạt/ điều trị, nhà vệ sinh, dụng cụ PHCN đang sử dụng; sự hỗ trợ và quan tâm của những người xung quanh; thái độ và cách ứng xử của gia đình, xã hội…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Yếu tố cá nhân (tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, tình trạng việc làm, thể lực, tâm lý, sở thích, lối sống, thói quen, kỹ năng xử lý tình huống, tính cách,…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………………………….

Khoa:……………………………………….Buồng:………..Giường:………………………………………………………………………………….

1.Khám chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn đề của người bệnh cần PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chỉ định phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Tờ số………………………………

MS:…………………….

Số vào viện…………..

Họ tên người bệnh: ……………………………………….. Năm sinh/ Tuổi: ……………… Nam/Nữ…………………..

Khoa:……………………………………………………………….Số buồng:…………………………….Số giường:…………………….

Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ngày giờ	Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN	Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN	Thời gian thực hiện (phút)	Người thực hiện	BS chỉ định	Xác nhận của NB/ người nhà

Phục lục 2

Bìa bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

I.Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh , chữa bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.

II.Quy chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A.BỆNH ÁN

I.LÝ DO VÀO VIỆN:…………………………………………………………………………………………………

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến trước …)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Tiền sử của mẹ

Tiền sử sản khoa: Sinh Sớm Sẩy Sống

Tuổi của mẹ khi sinh trẻ này:………………………………………………………………………………………………………………………

Tình trạng sức khỏe của mẹ khi mang thai:……………………………………………………………………………………….

3.Tiền sử của con

Con thứ: …………………..Tuổi thai:……………….. tuần (1. Đủ tháng 2. Non tháng 3. Già tháng )

Cân nặng khi sinh: ……………………………………. gam (1. Đủ cân 2. Cân thấp 3. Rất thấp )

Tình trạng khi sinh: 1. Đẻ thường 2. Forceps 3. Giác hút 4. Đẻ chỉ huy 5. Mổ đẻ

Tình trạng sau sinh: ……………………………………………. Tiêm phòng vacxin…………………………………………………..

Tiền sử gia đình:

Số con trong gia đình…….số trẻ có bất thường ………………………………………… …………………………………….

Gia đình có người nhiễm chất độc da cam…………………………………………………………………………………………….

III.KHÁM BỆNH

1.Thể trạng chung (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp…): ……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………….

Cân nặng:……… kg; Chiều cao:………… cm; Vòng đầu:………….cm.; Nhiệt độ ………..^OC; Mạch………..lần/ph; Huyết áp…………….…./…… mm/ph; Nhịp thở……..lần/ph

2.Các cơ quan:

2.1.Tâm thần, thần kinh: (Tri giác, vận động, cảm giác; phản xạ bệnh lý, phản xạ gân xương, da, trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội chứng tiểu não, ngoại tháp,các hội chứng khác…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2.Hệ cơ xương khớp, cột sống (tình trạng cơ, xương, khớp cột sống: hình thể, chức năng; tầm vận động của khớp…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.3.Các chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, mắt, tai, mũi, họng, răng, thóp…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV.XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI.CHẨN ĐOÁN KHI VÀO ĐIỀU TRỊ

Bệnh, tật chính:……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bệnh, tật kèm theo (nếu có):………………………………………………………………………………………………………………………

Phân biệt: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ, CAN THIỆP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1.Chỉ định điều trị, can thiệp phục hồi chức năng (bao gồm chỉ định dụng cụ chỉnh hình, dụng cụ thay thế, dụng cụ trợ giúp, chuyển tuyến…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Điều trị bệnh lý kèm theo

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chế độ chăm sóc người bệnh

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Hội nhập xã hội và khả năng tham gia các hoạt động gia đình, xã hội (cải tạo môi trường tiếp cận với trẻ khuyết tật: nhà ở và khả năng thích nghi môi trường sống, các hoạt động hướng nghiệp…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày……….tháng………..năm…………

Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên……………………………………

B. tổng kết bệnh án

1.Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.Tóm tắt các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3.Phương pháp điều trị và PHCN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4.Tình trạng người bệnh ra viện: Vận động và di chuyển: …………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Chức năng sinh hoạt hàng ngày:………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nhận thức: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Các chức năng khác: …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………. Sự tham gia các hoạt động trong gia đình và xã hội…………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Yếu tố môi trường và cá nhân…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.Hướng điều trị và PHCN sau ra viện (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều trị về vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, tâm lý trị liệu, dụng cụ PHCN…. nhằm đạt được các mục tiêu điều trị đề ra) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên………………………	Ngày….tháng….năm…… Bác sỹ làm bệnh án Họ tên……………………
Loại	Số tờ
X-quang
CT Scanner
Siêu âm		Người nhận hồ sơ Họ tên………………………
Xét nghiệm
Khác …
Toàn bộ hồ sơ

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………………………….

Khoa: …………………………Buồng:………..Giường:……………………………………………………………………………………………….

1.Hoạt động chức năng

1.1.Vận động và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ giúp, người trợ giúp; đi lại….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các chức năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………

Khoa:……………………………………….Buồng:………..Giường:………………………………………………………..

1.Khám chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn đề của người bệnh cần PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Tờ số………………………………

MS:…………………….

Số vào viện…………..

Họ tên người bệnh: ……………………………………….. Năm sinh/ Tuổi: ……………… Nam/Nữ……………….

Khoa: ……………………………..Số buồng:…………………………………………….Số giường:………………………………………

Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày giờ	Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN	Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN	Thời gian thực hiện (phút)	Người thực hiện	BS chỉ định	Xác nhận của NB/ người nhà

Bìa bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

I.Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh án của Luật Khám bệnh , chữa bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

2. Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;

b) Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

c) Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:

a) Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;

4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án trong các trường hợp sau đây:

c) Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 của Luật này.

II.Quy chế Hồ sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ bệnh án)

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

BYT/Sở Y tế: …………….

Bệnh viện: ………………..

BỆNH ÁN NGOẠI TRÚ

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Số ngoại trú: …………….

Số lưu trữ: …………….

I.HÀNH CHÍNH: Tuổi

1.Họ và tên (In hoa): …………………………………………. 2. Sinh ngày: □□□□□□□□ □□

3.Giới: 1. Nam □ 2. Nữ □ 4. Nghề nghiệp: ………………………………… ………………..□□

5.Dân tộc: ………………………………………… □□ 6. Ngoại kiều: …………………………………………………………….□□

7.Địa chỉ: Số nhà ………… Thôn, phố…………………………. Xã, phường…………………………………………………..

Huyện (Q, Tx) ………………………………………….. □□. Tỉnh, thành phố ………………………………………………… □□

8.Nơi làm việc: ………………………… 9.Đối tượng: 1.BHYT□ 2.Thu phí□ 3.Miễn□ 4.Khác □

10. BHYT từ ngày …….tháng…… năm ………… Số thẻ BHYT □□□□□□□□□□

11.Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: …………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………. Điện thoại số……………………………………………………

12.Đến khám bệnh lúc: ……… giờ ……. phút ngày …….. tháng …….. năm ……….

13.Chẩn đoán của nơi giới thiệu: …………………………………………… 1. Y tế □ 2. Tự đến □

*Giấy CN khuyết tật: a).Không có □ b). Có □ (Dạng khuyết tật………………. ; Mức độ KT:……….. ………….)

I.LÝ DO VÀO VIỆN: …………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.HỎI BỆNH:

1.Quá trình bệnh lý:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2.Tiền sử bệnh:

Dị ứng:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Bản thân: (chú ý các yếu tố liên quan đến khuyết tật nếu có):………………………………………………………………

Gia đình: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

IV.KHÁM BỆNH:

1.Toàn thân:

…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

Mạch …………………. lần/ph

Nhiệt độ…………………….⁰C

Huyết áp ………/……. mmHg

Nhịp thở………………. lần/ph

Cân nặng ………………… .kg

Chỉ số BMI………………

2.Các bộ phận:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.Tóm tắt kết quả cận lâm sàng:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.Chẩn đoán ban đầu:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.Đã xử lý (thuốc, chăm sóc):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.Chẩn đoán khi ra viện: ……………………………………………………………………. Mã □□□□

7.Điều trị ngoại trú từ ngày ………/……../…………. đến ngày ………/……../…………

Ngày ……. tháng …….. năm ………

Giám đốc bệnh viện

Họ và tên………………………………………………

Bác sỹ khám bệnh

Họ và tên………………………………………………..

tổng kết bệnh án

1. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2.Tóm tắt kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. Chẩn đoán ra viện: Bệnh chính: …………………………………………………………………………………………………. □□□□ Bệnh kèm theo (nếu có): ………………………………………………………………………………… □□□□ 4. Phương pháp điều trị:. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Tình trạng người bệnh ra viện: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 6. Hướng điều trị và các chế độ tiếp theo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Hồ sơ, phim ảnh		Người giao hồ sơ Họ tên………………………	Ngày….tháng….năm…… Bác sỹ làm bệnh án Họ tên……………………
Loại	Số tờ
X-quang
CT Scanner
Siêu âm		Người nhận hồ sơ Họ tên………………………
Xét nghiệm
Khác …
Toàn bộ hồ sơ

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………………………….

Khoa: …………………………Buồng:………..Giường:……………………………………………………………………………………………….

1.Hoạt động chức năng

1.1.Vận động và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ giúp, người trợ giúp; đi lại….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các chức năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………

Khoa:……………………………………….Buồng:………..Giường:………………………………………………………..

1.Khám chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn đề của người bệnh cần PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Tờ số………………………………

MS:…………………….

Số vào viện…………..

Họ tên người bệnh: ……………………………………….. Năm sinh/ Tuổi: ……………… Nam/Nữ……………….

Khoa: ……………………………..Số buồng:…………………………………………….Số giường:………………………………………

Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày giờ	Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN	Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN	Thời gian thực hiện (phút)	Người thực hiện	BS chỉ định	Xác nhận của NB/ người nhà

Phụ lục 4:

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………………………….

Khoa: …………………………Buồng:………..Giường:……………………………………………………………………………………………….

1.Hoạt động chức năng

1.1.Vận động và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển độc lập hay cần dụng cụ trợ giúp, người trợ giúp; đi lại….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; tập trung chú ý; trí nhớ; thờ ơ lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các chức năng khác (rối loạn nuốt, tiết niệu, sinh dục, da, các giác quan…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

MS:………………………………..

Số vào viện……………………..

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: ……………………………………………………..Tuổi: ……………. Nam/Nữ…………………

Khoa:……………………………………….Buồng:………..Giường:………………………………………………………..

1.Khám chuyên khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, đánh giá tổn thương hoặc các vấn đề của người bệnh cần PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký và ghi rõ họ tên)

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: …………………..

Bệnh viện…………………………….

Khoa/Trung tâm: ………………….

Buồng ………..Giường…………….

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Tờ số………………………………

MS:…………………….

Số vào viện…………..

Họ tên người bệnh: ……………………………………….. Năm sinh/ Tuổi: ……………… Nam/Nữ……………….

Khoa: ……………………………..Số buồng:…………………………………………….Số giường:………………………………………

Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày giờ	Mô tả diễn biến bệnh, tật/các vấn đề cần PHCN	Tên dịch vụ kỹ thuật PHCN	Thời gian thực hiện (phút)	Người thực hiện	BS chỉ định	Xác nhận của NB/ người nhà

Nội dung

Hướng dẫn sử dụng mẫu hồ sơ và các biểu mẫu hồ sơ bệnh án phục hồi chức năng

Phụ lục 1

a.bệnh án

B. tổng kết bệnh án

Phục lục 2

B. tổng kết bệnh án

tổng kết bệnh án

Phụ lục 4: