Đại cương về bệnh suy tim mạn
Chẩn đoán
Định nghĩa
Suy tim là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng.
Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà không có triệu chứng kèm theo. Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò rất quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân và điều trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này, làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nhưng chưa có triệu chứng.
Phân loại
Phân loại suy tim theo phân suất tống máu
Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm như sau:
Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hay: LVEF
Suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.
Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥50%
Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương.
Phân loại suy tim theo triệu chứng cơ năng
Phân loại suy tim của Hội Tim mạch New York dựa trên triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của bệnh nhân. Cách phân loại này đơn giản, tiện dụng nhưng tương đối chủ quan. Các tổn thương hoặc bất thường chức năng tim có thể không thể hiện tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)
|
NYHA |
Mô tả |
|
I |
Không hạn chế hoạt động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp. |
|
II |
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi; vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hay đau ngực |
|
III |
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng |
|
IV |
Không vận động thể lực nào không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng |
Chẩn đoán
Trình tự các bước cần thực hiện để khẳng định chẩn đoán suy tim bao gồm: triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, điện tâm đồ, peptid lợi niệu Na (NT-proBNP, BNP) và siêu âm tim.
Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim: thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với bệnh lý khác, chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng điều trị suy tim.
Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016
Điện tâm đồ: điện tâm đồ bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên điện tâm đồ cung cấp thông tin về nguyên nhân (ví dụ: NMCT) và những dấu hiệu trên điện tâm đồ có thể chỉ dẫn cho việc điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho bệnh nhân loạn nhịp). Bệnh nhân suy tim ít khi có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thường quy điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ chẩn đoán suy tim.
Peptid lợi niệu natri: peptid lợi niệu natri tăng cao giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu và xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị BNP
Siêu âm tim: giúp tìm ra những thay đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Điều trị suy tim mạn tính
Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính
Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong.
Thay đổi lối sống
Mặc dù hiện nay có ít nghiên cứu khẳng định vai trò các biện pháp thay đổi lối sống, nhưng một số khuyến cáo sau có thể áp dụng cho bệnh nhân suy tim:
Chế độ ăn: hạn chế muối thường áp dụng trên bệnh nhân suy tim nặng, suy tim tiến triển, lượng muối tiêu thụ nên
Giảm cân trên bệnh nhân béo phì; đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy kiệt do suy tim.
Hoạt động tập luyện: vận động thể lực phù hợp trên bệnh nhân suy tim ổn định làm cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chế độ luyện tập phải phù hợp với khả năng gắng sức của người bệnh, bắt đầu bằng các hoạt động cơ bắp như đi bộ. Bệnh nhân suy tim nặng được khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường.
Tiêm phòng cúm được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim.
Mang thai làm nặng hơn tình trạng suy tim và nguy cơ cao cho cả mẹ và con, đặc biệt trên bệnh nhân suy tim phân độ NYHA III và IV. Lựa chọn phương pháp ngừa thai tùy theo cơ địa và tiền sử bệnh của bệnh nhân.
Bệnh nhân suy tim nặng nên tránh đến các vùng khí hậu nóng, ẩm; đi du lịch dài ngày hoặc ngồi máy bay lâu vì nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch.
Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)
Các nhóm thuốc ƯCMC, thuốc CB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được khuyến cáo với tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp. Nhóm thuốc CTTA được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp thuốc ƯCMC hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC nhưng không dung nạp thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm của Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 được trình bày trong Hình 3.5.
Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm
Các thuốc ƯCMC, thuốc CTTA và thuốc CB nên được bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp để giảm tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim tâm thu.
Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA và cách xử trí.
Tăng kali máu (K+> 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin máu > 221 µmol/L hoặc MLCT 2).
Tăng kali máu và creatinin máu là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng các thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Trường hợp mức tăng kali, creatinin máu tăng không đáng kể và bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
Ngưỡng tăng kali máu ≤ 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng tới 266 µmol/L (MLCT 2) hoặc tăng 50% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) có thể được chấp nhận khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin trong máu, cân nhắc dừng sử dụng các thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm làm tăng kali máu hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của quá tải dịch. Nếu kali và creatinin trong máu của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, thì cân nhắc giảm một nửa liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 – 2 tuần.
Trong trường hợp kali máu > 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng > 100% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT 2), nên ngừng sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.
Huyết áp thấp
Thông thường, bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA có HA thấp nhưng không có triệu chứng thì không cần thay đổi liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt HA (chóng mặt, đau đầu) hoặc HATT
Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch thì có thể cân nhắc giảm liều lợi tiểu.
Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chẹn beta và cách xử trí
Triệu chứng suy tim nặng lên
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc giảm một nửa liều thuốc CB nếu bệnh nhân không đáp ứng khi đã tăng liều thuốc lợi tiểu.
Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều thuốc CB và đánh giá lại bệnh nhân sau 1 – 2 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng thuốc CB và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
Nhịp tim chậm
Nếu nhịp tim
Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh nhân như: digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil.
Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim.
Tham khảo ý kiến chuyên gia.
HA thấp
Nếu bệnh nhân có HA thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc chẹn beta. Trong trường hợp bệnh nhân có HA thấp kèm theo triệu chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):
Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch, có thể cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu.
Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc đối kháng mineralocorticoid.
Nếu K+ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin máu > 221 µmol/L (MLCT 2): giảm nửa liều và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.
Nếu K+ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT 2): ngừng sử dụng ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.
Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF) và phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)
Hiện nay, chưa có bằng chứng thuyết phục về sử dụng thuốc điều trị suy tim nhằm giảm tỷ lệ tử vong hay nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn. Mặc dù vậy, sử dụng thuốc điều trị suy tim có thể giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Nên sàng lọc bệnh mắc kèm đối với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn để điều trị hoặc can thiệp thích hợp nhằm cải thiện triệu chứng và tiên lượng.
Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn có dấu hiệu sung huyết để giảm triệu chứng và dấu hiệu suy tim.
Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm
Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm
|
Bệnh mắc kèm |
|
|
hoặc dân số đặc biệt |
Lựa chọn thuốc |
|
Hẹp động mạch chủ |
Lựa chọn thuốc Bệnh nhân hẹp động mạch chủ trung bình đến nặng có thể không dung nạp với thuốc giãn động mạch. Thuốc chẹn beta như bisoprolol và metoprolol succinat phù hợp hơn trong điều trị HFrEF. Các tác dụng trên thụ thể alpha của carvedilol có thể không được dung nạp. Thận trọng khi phối hợp thuốc lợi tiểu để điều trị triệu chứng suy tim. Có thể tiếp tục dùng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu bệnh nhân mới chẩn đoán và dung nạp, tuy nhiên nên duy trì ở liều thấp. Tránh sử dụng Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin và non-dihydropyridin. |
|
Sau NMCT |
Lựa chọn thuốc Trên bệnh nhân HFrEF, carvedilol trong nhóm CB là thuốc ưu tiên được lựa chọn. Tránh sử dụng Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol) |
|
Rối loạn nhịp nhĩ |
Lựa chọn thuốc Thuốc CB hay thuốc CKCa nhóm non–dihydropyridin. Trên bệnh nhân HFrEF, sử dụng bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol succinat. Digoxin có thể được chỉ định để hỗ trợ kiểm soát tần số thất Tránh sử dụng Thuốc CKCa dihydropyridin giải phóng nhanh (nhịp tim nhanh phản xạ), thuốc CKCa non-dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF (tác động inotrope âm tính), thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol) |
|
Rối loạn nhịp thất |
Lựa chọn thuốc Trên bệnh nhân HFrEF, nhóm CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol, hoặc metoprolol succinat. Amiodaron hoặc sotalol có thể thêm vào để ngăn ngừa rối loạn nhịp và hoặc hạn chế số lần shock điện của máy khử rung. Tránh sử dụng Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin, digoxin, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol) |
|
Nguy cơ cao bệnh mạch vành |
Lựa chọn thuốc Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB được sử dụng: bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol succinat và thuốc ƯCMC CTTA |
|
|
Tránh sử dụng Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh, thuốc CB với hoạt tính giao cảm nội tại (acebutolol, penbutolol, pindolol). |
|
Dự phòng đột quỵ thứ phát |
Lựa chọn thuốc Thuốc lợi tiểu phối hợp với ƯCMC hay CTTA nếu HA cao trên bệnh nhân HFpEF. Đối với bệnh nhân HFrEF, chưa có bằng chứng theo thời gian tiến cứu cho thấy cần ưu tiên điều trị đột quỵ. Tuy nhiên, mục tiêu điều trị là kiểm soát HA nghiêm ngặt Điều trị HFrEF theo phác đồ điều trị, nếu HA vẫn còn tăng sau khi đã điều trị tối đa, thêm thuốc CKCa nhóm dihydropyridin hoặc thuốc lợi tiểu. |
|
Đau thắt ngực (ĐTN) – NMCT |
Lựa chọn thuốc Trên bệnh nhân HFrEF, thuốc CB là lựa chọn ưu tiên gồm: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinat hoặc nebivolol. Nếu thuốc CB đã dùng đến liều tối đa dung nạp nhưng bệnh nhân đáp ứng kém hoặc BN không dung nạp với thuốc CB: cân nhắc sử dụng ivabradin (nhịp tim khi nghỉ ≥ lần/phút). Trimetazidin có thể được cân nhắc trên bệnh nhân vẫn còn ĐTN mặc dù đã dùng CB hoặc có thể chỉ định thay thế CB. Nicorandil có thể cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dùng thuốc CB để làm giảm triệu chứng đau ngực. Thêm thuốc nitrat tác dụng kéo dài nếu còn ĐTN. Ranolazin có thể được cân nhắc sử dụng ở bệnh nhân không dung nạp thuốc CB để làm giảm triệu chứng đau ngực, tuy nhiên nên sử dụng thận trọng trên bệnh nhân HFrEF. Bất kể bệnh nhân có hoặc không có ĐTN, nên sử dụng thuốc ƯCMC hoặc CTTA trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp. Tránh sử dụng Trong trường hợp sử dụng thuốc CKCa khi bệnh nhân có ĐTN: tránh thuốc CKCa nhóm dihydropyridin giải phóng nhanh và tránh thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF |
|
Tái thông mạch vành |
Lựa chọn thuốc Nếu bệnh nhân ĐTN không tái thông mạch vành thì phối hợp ba thuốc có thể được cân nhắc trên BN vẫn còn đau ngực mặc dù đã điều trị với thuốc CB, ivabradin. Thu ốc phối hợp thêm để giảm triệu chứng có thể là: trimetazidin, nicoraldin, thuốc CKCa nhóm dihydropyridin, ranolazin. Tránh sử dụng Bất kỳ phối hợp nào giữa các thuốc ivabradin, ranolazin và nicorandil. Phối hợp giữa nicorandil và nitrat. Thuốc CKCa nhóm non – dihydropyridin trên bệnh nhân HFrEF. |
|
Người gốc Phi |
Không có khuyến cáo riêng biệt trên bệnh nhân HFpEF. HA có thể kiểm soát tốt với thuốc lợi tiểu và CKCa dihydropyridin. Trên bệnh nhân HFrEF, tối đa hóa sử dụng chẹn beta và ƯCMC hay CTTA |
|
|
Cân nhắc phối hợp hydralazin và isosorbid dinitrat trên bệnh nhân có phân suất tống máu thấp và ít nhất có những triệu chứng của phân loại NYHA II. |
|
Chậm nhịp tim |
Tối đa hóa những thuốc điều trị suy tim mà không ảnh hưởng lên nhịp tim. Cân nhắc dùng các thiết bị hỗ trợ trên bệnh nhân có HFrEF (như phương pháp tái đồng bộ mạn tính-CRT). |
|
Bệnh thận mạn |
Bệnh nhân suy tim mắc kèm bệnh thận mạn có tiên lượng sống còn kém hơn. Bệnh nhân có thể không thể dung nạp liều đích các thuốc điều trị suy tim. Bệnh nhân cũng có nguy cơ tăng kali máu và tổn thương thận cấp khi sử dụng đồng thời với thuốc lợi tiểu. Lựa chọn thuốc Sử dụng thuốc ƯCMC Trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc ƯCMC, sử dụng thuốc CTTA |
|
ĐTĐ |
Lựa chọn thuốc Khuyến cáo sử dụng thuốc CB ở bệnh nhân HFrEF mặc dù CB có thể làm đường huyết khó kiểm soát hơn Carvedilol có tác động trung tính trên HbA1c. Thuốc CKCa nhóm non-dihydropyridin có thể sử dụng trên bệnh nhân HFpEF nếu gần đây BN không có nhồi máu cơ tim Sử dụng thuốc ƯCMC hay CTTA nếu không có chống chỉ định hoặc không dung nạp Bệnh nhân đái tháo đường sử dụng thuốc đối kháng aldosteron có nguy cơ cao tăng kali máu Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ typ 2 trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp. Thuốc ức chế SGLT – được khuyến cáo thêm vào phác đồ metformin nếu không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng Tránh sử dụng Khuyến cáo nên tránh sử dụng nhóm thiazolidinedion ở BN suy tim. |
|
THA |
Bệnh nhân HFrEF: tối ưu hóa trị với thuốc CB và ƯCMC hoặc CTTA nếu không dung nạp ƯCMC Cân nhắc thuốc đối kháng aldosteron, ARNI và/hoặc phối hợp hydralazin/ isosorbid dinitrat nếu BN có chỉ định. Thêm thuốc lợi tiểu nếu BN có triệu chứng. Thuốc CKCa nhóm dihydropyridin có thể thêm vào phác đồ điều trị suy tim. |
|
Bệnh phổi (hen phế quản và COPD) |
Hen phế quản là chống chỉ định tương đối của thuốc CB trong điều trị suy tim. Không chống chỉ định thuốc CB trên bệnh nhân suy tim mắc kèm COPD. Bệnh nhân suy tim mắc kèm hen phế quản hoặc COPD có thể dùng các thuốc chẹn thụ thể beta 1 chọn lọc trên tim như: bisoprolol, metoprolol succinat hoặc nebivolol với liều khởi đầu thấp và theo dõi thận trọng các dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi. |
|
HA thấp |
Đánh giá sử dụng thuốc lợi tiểu từ đầu và giảm liều nếu triệu chứng được kiểm soát tốt. Bệnh nhân HFrEF có thể có HA thấp khi sử dụng các thuốc điều trị suy tim. Bắt đầu dùng liều thấp thuốc CB, ƯCMC, thuốc đối kháng aldosteron và tăng dần liều nếu bệnh nhân không có triệu chứng của HA thấp. |
Hướng dẫn thực hành dls trên bệnh nhân suy tim
Trong nội dung này, các hoạt động thực hành dược lâm sàng được trình bày theo các bước của quy trình chăm sóc dược đầy đủ trên bệnh nhân. Tùy theo điều kiện của từng cơ sở y tế tại các tuyến khác nhau, có thể triển khai các hoạt động theo hướng dẫn chung được trình bày trong chương 1.
Khai thác thông tin về tiền sử bệnh và tiền sử thuốc
Bảng 3.14. Phiếu khai thác tiền sử bệnh và dùng thuốc
|
THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Năm sinh:………………. Giới tính: …………… Chẩn đoán: ……………………………………………………………………………………………………………….. ……… |
|||
|
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỎNG VẤN Dược sĩ phỏng vấn: …………………………………………………………. Ngày phỏng vấn: …………………… ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………….
|
|||
|
TT |
Nội dung câu hỏi |
Thông tin từ bệnh nhân |
Cần tư vấn lại |
|
A. Hi ểu biết của bệnh nhân về bệnh suy tim mạn |
|||
|
1 |
Ông bà đi bộ bao xa thì cảm thấy mệt, khó thở hoặc leo được tối đa bao nhiêu tầng lầu mà không thấy mệt? |
|
|
|
2 |
Ông bà khi đang nghỉ ngơi (không hoạt động) có mệt không? |
|
|
|
3 |
Những triệu chứng mệt hay khó thở trên có giảm khi ông/bà nằm nghỉ không? |
|
|
|
4 |
Ông bà đã được chẩn đoán suy tim bao lâu rồi? |
|
|
|
5 |
Ông bà đã từng bị NMCT chưa? Đã từng phẫu thuật tim chưa? Có đặt stent không? Nếu có, ông bà đặt stent khi |
|
|
|
|
nào? |
|
|
|
6 |
Ông bà có đi tái khám thường xuyên không? Ông/bà có đem theo đơn thuốc gần đây nhất không? |
|
|
|
7 |
Cân nặng bình thường của ông/bà là bao nhiêu? (so sánh với cân nặng lúc nhập viện của ông/bà) |
|
|
|
B. Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc điều trị suy tim mạn đang dùng |
|||
|
8 |
Ông/bà có sử dụng thuốc đúng theo đơn thuốc bác sĩ kê không: về thời điểm dùng, số lượng thuốc? |
|
|
|
9 |
Ông bà có thường quên liều thuốc của mình không? |
|
|
|
10 |
Ông bà đã bao giờ tự ngừng dùng bất kỳ loại thuốc nào trong đơn mà không báo cho bác sĩ không? Nếu có, tại sao? |
|
|
|
11 |
Ông/bà có dùng thực phẩm chức năng, các loại thuốc khác trong đơn bác sĩ kê không (ví dụ như thuốc bắc, thuốc nam,…)? |
|
|
|
12 |
Ông/bà có thường ăn mặn không (ví dụ gia vị, nước tương, nước mắm,…)? |
|
|
|
13 |
Ông/bà uống bao nhiêu lít nước mỗi ngày? |
|
|
|
C. Hiểu biết của bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ của bệnh suy tim mạn |
|||
|
14 |
Ông/bà có hút thuốc không? Nếu có, ông/bà hút bao nhiêu điếu một ngày? |
|
|
|
15 |
Hiện tại, HA của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là bao nhiêu? |
|
|
|
16 |
Ông bà có thường xuyên kiểm tra HA, nhịp tim không? |
|
|
|
17 |
HA thông thường của ông/bà là bao nhiêu? Nhịp tim là bao nhiêu? |
|
|
|
18 |
Mức cholesterol của ông bà như thế nào? |
|
|
|
19 |
Những hoạt động thể lực/môn thể thao nào ông/bà thường tham gia? |
|
|
|
D. Khả năng dự phòng của bệnh nhân trước các tình huống khẩn cấp liên quan đến bệnh suy tim |
|||
|
20 |
Buổi tối, ông/bà ngủ ngon giấc không? Có thức giấc vì mệt hay khó thở không? Nếu thường xuyên thức giấc vì những triệu chứng trên thì ông bà có đến bác sĩ khám bệnh không? |
|
|
|
21 |
Ông/bà có từng bị HA thấp không? Những lúc đó ông/bà có bị đau đầu, hoa mắt, chóng mặt không? |
|
|
|
22 |
Ông/bà có từng bị nhịp tim nhanh không? |
|
|
Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng
Tham khảo phụ lục 3.1
Đánh giá sử dụng thuốc
Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính
Bảng 3.15. Một số vấn đề liên quan đến thuốc trong điều trị suy tim mạn tính
|
Các vấn đề |
Ví dụ |
|
Không tuân thủ |
Dấu hiệu và triệu chứng suy tim nặng hơn do không tuân thủ biện pháp không dùng thuốc (ví dụ hạn chế muối) Nhập viện do không tuân thủ dùng thuốc như thuốc chẹn beta, thuốc lợi tiểu. |
|
Thuốc không cần thiết |
Phối hợp cả thuốc ƯCMC và CTTA trong điều trị suy tim phân suất tống máu bảo tồn |
|
Cần bổ sung thuốc |
Không bổ sung liều thấp digoxin trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn và rung nhĩ có tần số tim chưa tối ưu đã sử dụng liều tối đa thuốc CB |
|
Thuốc không hiệu quả |
Sử dụng metoprolol tartrat cho bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm Sử dụng liều cao furosemid trên bệnh nhân có cổ trướng đang tiến triển xấu hơn, khó thở khi gắng sức và gan to (giảm hấp thu furosemid đường uống) |
|
Liều thấp |
Sử dụng furosemid 20 mg trên bệnh nhân cổ trướng đang tiến triển xấu hơn |
|
Liều cao |
Bệnh nhân mắc kèm bệnh thận mạn sử dụng spironolacton liều đích và bị tăng kali máu Nhịp tim chậm có triệu chứng khi dùng metoprolol succinat 150 mg mỗi ngày |
|
Phản ứng có hại của thuốc |
Tụt HA tư thế khi sử dụng carvedilol Tăng kali máu và suy giảm chức năng thận khi dùng thuốc ƯCMC hoặc CTTA. |
Bảng 3.16. Một số thuốc làm nặng thêm tình trạng suy tim
|
Cơ chế dự đoán |
Thuốc có nguy cơ cao gây suy tim |
|
Rối loạn nhịp tim |
Cilostazol, citalopram |
|
Gây độc tính trên tim trực tiếp |
Amphotericin B, các anthracyclin, anagrelid, bevacizumab, cloroquin, clozapin, cyclophosphamid, cytarabin, fluorouracil, hydroxycloroquin, ifosfamid, interferon, interleukin-2, lenalidomid, lithium, pertuzumab, stimulants, trastuzumab, các thuốc ức chế TNFα |
|
Giữ dịch/nước |
Các corticosteroid, NSAID, thiazolidinedion |
|
Tăng HA |
Bevacizumab, các NSAID, sorafenib, sunitinib |
|
Tương tác với các thuốc điều trị suy tim |
Nhóm thuốc NSAID |
|
Tác động inotrope/chrorotrope âm tính |
Diltiazem, disopyramid, dronedaron, flecainid, itraconazol, propafenon, sotalol, verapamil |
|
Phá hủy mạch máu |
Bromocriptin, ergotamin |
|
Không rõ |
Alogliptin, bosentan, epoprostenol, pramipexol, saxagliptin |
Lập kế hoạch điều trị
Bảng 3.17. Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy tim
|
Hoạt động chính |
Nội dung hoạt động |
Hướng dẫn chi tiết |
Kế hoạch chăm sóc của dược sĩ lâm sàng cho người bệnh |
Thực hiện |
|
Xác định mục tiêu điều trị |
Cải thi ện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong |
|
||
|
Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh đồng mắc theo các khuyến cáo hiện hành |
Rối loạn lipid máu |
Tham khảo phụ lục 3.6 Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao: khuyến cáo dùng statin liều cao với đích LDL-C 50% nếu LDL-C ban đầu là từ 1,8-3,5 mmol/L (70-135 mg/dL). Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao: khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C 50% nếu LDL-C ban đầu là 2,6-5,2 mmol/L (100-200 mg/dL). Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp – trung bình, khuyến cáo dùng statin liều trung bình với đích LDL-C |
|
|
|
Đái tháo đường |
Tham khảo chương Đái tháo đường |
|
||
|
Lập kế hoạch điều trị |
Thuốc điều trị |
Chống chỉ định và thận trọng |
Phụ lục 3.2 |
|
|
Liều dùng |
Phụ lục 3.3 |
|
||
|
Tác dụng không mong muốn |
Phụ lục 3.4 |
|
||
|
Tương tác thuốc |
Phụ lục 3.5 |
|
||
|
Chế độ sinh hoạt |
Chế độ ăn |
Tránh nhập lượng dịch quá mức Không cần hạn chế dịch thường quy ở bệnh nhân suy tim độ 2,3 Hạn chế muối ăn vào Hạn chế ăn chất béo bão hòa Hạn chế uống cà phê, uống quá mức có thể làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp và khởi phát rối loạn nhịp Bổ sung thêm omega -3 Ăn nhiều chất xơ, tránh táo bón (dễ gây đau thắt ngực, khó thở hay rối loạn nhịp) Nên ăn làm nhiều bữa nhỏ |
|
|
|
|
|
Rượu, thuốc lá và các chất cấm |
Rượu gây độc trực tiếp lên tim, có thể làm giảm co bóp cơ tim và làm tăng rối loạn nhịp Hạn chế uống rượu bia. Kiêng rượu bia nếu bệnh nhân bị bệnh cơ tim do rượu Giới hạn lượng rượu mỗi ngày: 2 đơn vị cho nam giới và 1 đơn vị cho nữ ( 1 đơn vị tương đương 10 mL rượu nguyên chất hay 1 ly rượu vang hoặc 0,5 lít bia) Bỏ thuốc lá và hoặc các chất cấm, tránh hút thuốc lá thụ động Tư vấn và điều trị cai thuốc lá |
|
|
Hoạt động tập luyện |
Hiểu được lợi ích của tập thể dục Mức độ và hình thức tập luyện dựa trên từng bệnh nhân cụ thể Khuyến khích tập luyện khoảng 3 phút ngày, từ 5 – 7 ngày trong tuần với cách tăng cường độ từ từ lúc khởi đầu và giảm dần cường độ lúc cuối buổi tập Khi lâm sàng ổn định, khuyến khích bệnh nhân thực hiện các công việc hàng ngày và các hoạt động lúc nhàn rỗi mà không gây ra triệu chứng |
|
||
|
Hoạt động tình dục |
Quan hệ tình dục có v an toàn ở bệnh nhân có khả năng hoạt động > 6 METs (tương đương leo lên được 2 tầng lầu mà không mệt khó thở hay đau ngực) Bệnh nhân có thể dùng nitroglycerin dưới lưỡi để ngừa đau ngực và khó thở trong quá trình giao hợp Bệnh nhân có thể dùng thuốc điều trị rối loạn cương (tadalafil, sildenafil…) nhưng phải nhớ chống chỉ định dùng nitrat sau đó (chỉ cho nitrat sau khi uống tadalafil ≥ 48 giờ và sildenafil ≥ 24 giờ) hoặc có hạ huyết áp, rối loạn nhịp hay đau thắt ngực. |
|
||
|
Lập kế hoạch theo dõi điều trị |
Các nhóm thuốc điều trị |
Thuốc CB |
Đánh giá lại sau hai tuần bắt đầu điều trị hoặc tăng liều Tăng liều trong khoảng thời gian hai tuần một lần Đối với bệnh nhân không ổn định (ví dụ, huyết áp thấp hoặc trung bình hoặc triệu chứng nghiêm trọng), cân nhắc |
|
|
|
|
|
đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và điều chỉnh sau 1 tháng. |
|
|
Thuốc ƯCMC, CTTA hoặc ARNI |
Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu) và đánh giá lại 1 – 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều Không điều chỉnh liều sớm hơn 2 tuần. Lặp lại các xét nghiệm trên và đánh giá lại ít nhất mỗi 4 tháng sau đó |
|
||
|
Thuốc đối kháng aldosteron
|
Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu) và đánh giá lại vào các thời điểm 1 và 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều và tại thời điểm 8 và 12 tuần và 6, 9 và 12 tháng, sau đó mỗi 4 tháng. Cân nhắc điều chỉnh các thuốc đối kháng aldosteron trong khoảng thời gian 4 đến 8 tuần. |
|
||
|
Thuốc lợi tiểu |
Lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin và kali máu và magie máu và đánh giá lại 1 – 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều. Lưu ý với bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần duy trì nồng độ kali máu ≥ 4,0 mmol/L và nồng độ magie máu ≥ 2,0 mmol/L để hạn chế tối đa nguy cơ loạn nhịp tim. Lặp lại các xét nghiệm và đánh giá lại ít nhất mỗi 4 tháng sau đó |
|
||
|
Phối hợp hydralazin/Isosorbid dinitrat |
Đánh giá lại 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều Tăng liều trong khoảng thời gian hai tuần một lần Đối với bệnh nhân không ổn định (ví dụ huyết áp thấp), xem xét đánh giá khả năng dung nạp trong 2 tuần và điều chỉnh liều sau 1 tháng. |
|
||
|
Digoxin |
Theo dõi chặt chẽ sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều digoxin (tần suất theo dõi xét nghiệm chưa được xác định). Nên lặp lại các xét nghiệm (ure, creatinin, kali máu, magie máu và nồng độ đáy digoxin) và đánh giá sau 1 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị hoặc điều chỉnh liều. Nếu kết quả nồng độ đáy cả thuốc trong khoảng mục tiêu điều trị (0,5 – 0,8 ng/mL), lặp lại các xét nghiệm và điều chỉnh lại ít nhất mỗi tháng sau đó |
|
||
|
Ivabradin |
Đánh giá lại nhịp tim và khả năng dung nạp 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị hoặc thay đổi liều. Xem xét thay đổi liều 2 tuần sau khi điều trị. |
|
||
|
|
|
|
Các thử nghiệm lâm sàng thường đo điện tâm đồ tại mỗi đợt theo dõi. Tuy nhiên điều này có thể không thực sự cần thiết nếu có biện pháp đánh giá chính xác khác thay thế (ví dụ theo dõi huyết áp,…) |
|
|
Giáo dục, tư vấn cho người bệnh |
Về bệnh và mục tiêu điều trị |
Giải thích về bệnh |
Tư vấn cho người bệnh hiểu về bệnh suy tim và một số thuật ngữ chuyên ngành liên quan đến bệnh và các thuốc điều trị suy tim: tham khảo phụ lục chung. |
|
|
Giải thích mục tiêu điều trị |
Cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống, ngăn ngừa nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong |
|
||
|
Thuốc và sự tuân thủ khi dùng thuốc |
V ới mỗi thuốc điều trị suy tim được kê, người bệnh được tư vấn về: công dụng, liều dùng và cách nhận biết ADR. |
|
||
|
Cách dùng thuốc uống |
Với mỗi loại thuốc uống điều trị suy tim được kê, người bệnh được tư vấn về: thời điểm uống thuốc, cách uống thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc. Hiểu được tầm quan trọng của việc điều trị và lý do phải tuân thủ điều trị lâu dài |
|
||
|
Chế độ ăn |
Tư vấn cho người bệnh về chế độ ăn uống. |
|
||
|
Luyện tập thể dục |
Tư vấn cho người bệnh về chế độ luyện tập thể dục |
|
||
|
Rượu, thuốc lá và các chất cấm |
Người bệnh được tư vấn và điều trị cai thuốc lá/các chất cấm; hạn chế uống rượu bia |
|
||
|
Hoạt động tình dục |
Tư vấn cho người bệnh về chế độ sinh hoạt tình dục phù hợp để tình trạng bệnh suy tim không trở nên trầm trọng hơn |
|
||
|
Mang thai và uống thuốc tránh thai |
Uống thuốc tránh thai liều thấp có nguy cơ (nhưng ít) gây tăng huyết áp và sinh huyết khối Mang thai và uống thuốc tránh thai nên cân nhắc nguy cơ và lợi ích mang lại |
|
||
|
Tiêm chủng |
Nếu không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân suy tim nên được tiêm ngừa phế cầu và cúm hàng năm Sung huyết phổi và tăng áp phổi làm tăng nguy cơ viêm phổi (một trong những nguyên nhân chính gây suy tim mất bù cấp, đặc biệt là ở người lớn tuổi) |
|
||
|
|
|
Du lịch |
Cần phải thảo luận kế hoạch trước với bác sĩ điều trị Đi máy bay sẽ tốt hơn các phương tiện khác, đặc biệt nếu đi đường dài. Mặc dù vậy, nếu ngồi máy bay lâu, bệnh nhân vẫn có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch chi dưới, phù chân Tránh du lịch lên những nơi độ cao > 1.500 m vì không khí loãng giảm nồng độ oxy Mang theo thuốc uống hàng ngày và hồ sơ bệnh tật |
|
|
Các rối loạn thở trong khi ngủ |
Bệnh nhân suy tim có triệu chứng thường có rối loạn thở trong lúc ngủ (ngưng thở khi ngủ do trung ương hoặc do tắc nghẽn) Để giảm nguy cơ trên cần phải bỏ thuốc lá, rượu bia và giảm cân nếu có béo phì Tìm hiểu các biện pháp điều trị nếu có rối loạn thở trong lúc ngủ |
|
||
|
Lĩnh vực tâm lý xã hội |
Hiểu được triệu chứng trầm cảm và rối loạn nhận thức là khá phổ biến ở những bệnh nhân bị suy tim và quan trọng cần sự giúp đỡ từ xã hội Tìm hiểu thêm về các biện pháp điều trị |
|
||
|
Về theo dõi điều trị
|
Theo dõi triệu chứng và tự chăm sóc bản thân |
Theo dõi và nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng Ghi lại cân nặng hàng ngày và nhận ra sự tăng cân nhanh chóng Biết cách thông báo cho cơ sở khám, chữa bệnh và thông báo kịp thời, không chậm trễ Trong trường hợp tăng khó thở hoặc phù hoặc tăng cân bất ngờ đột ngột trên 2 kg trong 3 ngày, bệnh nhân có thể tăng liều thuốc lợi tiểu và hoặc thông báo cho nhân viên y tế Sử dụng liệu pháp lợi tiểu linh hoạt nếu phù hợp và được khuyến cáo sau khi đã giáo dục và cung cấp chỉ dẫn chi tiết phù hợp cho bệnh nhân. |
|
|
|
ADR thường gặp của thuốc |
Tham khảo phụ lục 3.4 |
|
||
Tài liệu tham khảo
Tiếng việt
Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị suy tim mạn 2018.
Bộ Y tế (2016), Quy trình chuyên môn chẩn đoán và điều trị suy tim mạn, NYHA 2 – 3 (Ban hành kèm theo quyết định 4068/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế).
Tiếng anh
Carie S.Oliphant (2018). Drug-induced cardiovascular disease and drugs to avoid in CV disease. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
Clyde W. Yancy, Mariell Jessup et al (2017), 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, Journal of American College Cardiology, 70(6), 776-803.
Piotr Ponikowski, Adriaan A. Voors et al (2016), 2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart, Eur Heart J, 37, 2129–2200.
Robert L. (2018), Page II. Chronic Heart Failure. In: ACCP Update in Therapeutics 2018: Cardiology Pharmacy Prepatory Review course. American College of Clinical Pharmacy.
Shawn D. Anderson, Katherine Vogel Anderson (2018), Chapter 25: Heart Failure MTM Data Set. In: Medication Therapy Management: A Comprehensive Approach, 2e. Mc Graw Hill.
