HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH KHỬ KHUẨN, TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ TRONG CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Nội dung
Giải thích từ ngữ
Tiệt khuẩn (Sterilization): là một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn (Disinfection): là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên DC nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn (KK) (KK mức độ thấp, trung bình và cao).
Khử khuẩn mức độ cao (High level disinfection): là quá trình tiêu diệt toàn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn. Đối với bào tử vi khuẩn phải có một số điều kiện nhất định mới diệt được (nhiệt độ, áp suất, độ ẩm và thời gian).
Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): là quá trình khử được M.tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): tiêu diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài virut và nấm, nhưng không tiêu diệt được bào tử vi khuẩn.
Làm sạch (Cleaning): Là quá trình sử dụng tính chất cơ học để làm sạch những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên những dụng cụ (DC), mà không nhất thiết phải tiêu diệt được hết các tác nhân nhiễm khuẩn; Quá trình làm sạch là một bước bắt buộc cho quá trình KK, tiệt khuẩn (TK). Làm sạch là yêu cầu cần thiết ban đầu giúp cho hiệu quả của việc KK hoặc TK được tốt nhất.
Khử nhiễm (Decontamination): là một quá trình sử dụng tính chất cơ học và hóa học, giúp loại bỏ các chất hữu cơ và giảm số lượng các vi khuẩn gây bệnh có trên các DC để bảo đảm an toàn khi sử dụng, vận chuyển và thải bỏ.
Đặt vấn đề
Tầm quan trọng của xử lý dụng cụ
Tái sử dụng các DC trong chăm sóc và điều trị tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) là một việc làm thường quy trong các bệnh viện ở Việt Nam. Quá trình tái sử dụng này nếu không được tuân thủ nghiêm ngặt từ khâu làm sạch, KK và TK đúng, có thể gây nên những hậu quả làm ảnh hưởng đến chất lượng thăm khám và điều trị người bệnh của bệnh viện. Nhiều quốc gia trên thế giới đã có những báo cáo về các vụ dịch liên quan đến vấn đề xử lý DC như: tại Mỹ trong một giám sát về nội soi đường tiêu hóa từ năm 1974 – 2001 đã báo cáo có 36 vụ dịch mà nguyên nhân là do không tuân thủ quy trình KK, TK. Một báo cáo khác của Esel D, J Hosp Infect (2002) trên những người bệnh phẫu thuật tim, sau phẫu thuật một vụ dịch đã xảy ra dẫn đến 5 người bệnh tử vong, 17 người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện, và nguyên nhân là do chất lượng lò hấp TK đã không được kiểm soát, dẫn đến các DC không bảo đảm TK.
Các nước trên thế giới, cũng như các nước trong khu vực Châu Á đang đứng trước thách thức do nhiều tác nhân gây bệnh mới xuất hiện như cúm gà, lao đa kháng thuốc, các vi khuẩn siêu kháng thuốc, bệnh Bò điên (Prion), và những vũ khí sinh học khác. Do vậy việc cập nhật kiến thức, xử lý DC đúng là một yêu cầu cấp thiết, nhất là ở Việt Nam, khi việc tái sử dụng DC còn rất phổ biến. Vì vậy hướng dẫn thống nhất trong toàn quốc về xử lý DC tái sử dụng là hết sức quan trọng, giúp hạn chế tới mức thấp nhất nguy cơ sai sót, bảo đảm an toàn cho người bệnh và chất lượng điều trị của người thầy thuốc.
Thực trạng kk, tk tại việt nam
Tại Việt Nam, trong báo cáo khảo sát của Bộ Y tế (2007) tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy: chỉ có 67% các bệnh viện có Đơn vị tiệt khuẩn trung tâm (TKTT) trong bệnh viện, việc làm sạch bằng tay chiếm 85%, 60% các bệnh viện có lò hấp TK, 2,2% các bệnh viện có lò hấp nhiệt độ thấp, 20-40% các bệnh viện có kiểm tra chất lượng DC KK, TK chủ động.
Luật Khám bệnh, chữa bệnh: Điều 62, Khoản 1, Điểm a quy định: Khử trùng các thiết bị y tế, môi trường và xử lý chất thải tại cơ sở KBCB
Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 về việc Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (Phụ lục 1). Trong đó có một chương nói đến việc tổ chức thực hiện KK và TK DC trong các cơ sở KBCB, bao gồm các quy định bắt buộc các bệnh viện phải thực hiện, tuy nhiên thực hiện như thế nào thì còn thiếu rất nhiều những tài liệu hướng dẫn cụ thể.
Một số văn bản khác có liên quan đến việc hướng dẫn sử dụng kk, tk:
Quyết định số 4386/2001/QĐ-BYT ngày 13/08/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành quy chế quản lý hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng, diệt khuẩn trong lĩnh vực y tế.
Quyết định số 18/2008/QĐ-BYT ngày 6/05/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục hóa chất, chế phẩm diệt côn trùng diệt khuẩn dùng trong lĩnh vực gia dụng và y tế được phép đăng ký để sử dụng, được phép đăng ký nhưng hạn chế sử dụng, cấm sử dụng tại Việt Nam năm 2008.
Quyết định số 1338/2004/QĐ-BYT ngày 14/4/2004 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn quy trình kỹ thuật rửa và sử dụng lại quả lọc thận.
Quyết định số 1329/2002/QĐ-BYT ngày 18/4/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tiêu chuẩn vệ sinh nước ăn-uống.
Luật số 06/2007/QH12 ngày 21/11/2007 của Quốc Hội về Hóa chất.
Quyết định số 23/2006/QĐ-BTNMT ngày 26/12/2006 của Bộ Tài nguyên và môi trường về việc ban hành danh mục chất thải nguy hại. Ngoài ra, có rất nhiều khuyến cáo từ nhiều tổ chức KSNK trên thế giới đã cập nhật và ban hành những hướng dẫn mới về KK, TK các DC trong các cơ sở KBCB, những hướng dẫn này chính là nguồn dữ liệu quan trọng để xây dựng những hướng dẫn phù hợp với Việt Nam.
Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình kk, tk
Số lượng và vị trí tác nhân gây bệnh
Việc tiêu diệt vi khuẩn có trên các DC phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trên DC và thời gian để tiêu diệt chúng. Trong điều kiện chuẩn khi đặt các thử nghiệm kiểm tra khả năng diệt khuẩn khi hấp TK cho thấy trong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào tử B. atrophaeus (dạng Bacillus subtilis). Nhưng trong 3 giờ có thể diệt được 100 000 Bacillus atrophaeus. Do vậy việc làm sạch DC sau khi sử dụng trước khi KK và TK là hết sức cần thiết, làm giảm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn quá trình KK và TK đồng thời bảo đảm chất lượng KK, TK tối ưu. Cụ thể là cần phải thực hiện một cách tỉ mỉ việc làm sạch với tất cả các loại DC, với những DC có khe, kẽ, nòng, khớp nối, và nhiều kênh như DC nội soi khi KK phải được ngâm ngập và cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi đem đóng gói hấp TK.
Khả năng bất hoạt các vi khuẩn
Có rất nhiều tác nhân gây bệnh kháng với những hóa chất KK và TK dùng để tiêu diệt chúng. Cơ chế đề kháng của chúng với chất KK khác nhau. Do vậy, việc chọn lựa hóa chất để KK, TK cần phải chú ý chọn lựa hóa chất nào không bị bất hoạt bởi các vi khuẩn cũng như ít bị đề kháng nhất. Việc chọn lựa một hóa chất phải tính đến cả một chu trình TK, thời gian tiếp xúc của hóa chất có thể tiêu diệt được hầu hết các tác nhân gây bệnh là một việc làm cần thiết ở mỗi cơ sở KBCB.
Nồng độ và hiệu quả của hóa chất kk
Trong điều kiện chuẩn để thực hiện KK, các hóa chất KK muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mình mong muốn đạt được, đều phải tính đến thời gian tiếp xúc với hóa chất. Khi muốn tiêu diệt được 104 M. tuberculosis trong 5 phút, cần phải sử dụng cồn isopropyl 70%. Trong khi đó nếu dùng phenolic phải mất đến 2- 3 giờ tiếp xúc.
Những yếu tố vật lý và hóa học của hóa chất kk
Rất nhiều tính chất vật lý và hóa học của hoá chất ảnh hưởng đến quá trình KK, TK như: nhiệt độ, pH, độ ẩm và độ cứng của nước. Hầu hết tác dụng của các hóa chất gia tăng khi nhiệt độ tăng, nhưng bên cạnh đó lại có thể làm hỏng DC và thay đổi khả năng diệt khuẩn.
Sự gia tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất (ví dụ như glutaraldehyde, quaternary ammonium), nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hóa chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine)
Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến những hóa chất KK, TK dạng khí như là EtO, chlorine dioxide, formaldehyde.
Độ cứng của nước cao (quyết định bởi nồng độ cao của một số cation kim loại như Canxi, magiê) làm giảm khả năng diệt khuẩn và có thể làm hỏng các DC.
Chất hữu cơ và vô cơ
Những chất hữu cơ từ máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hóa chất KK theo 2 con đường: giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hóa chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình KK, TK và tái hoạt động khi những DC đó được đưa vào cơ thể. Do vậy quá trình làm sạch loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp và trong lòng DC là việc làm hết sức quan trọng, quyết định rất nhiều tới chất lượng KK, TK các DC trong bệnh viện.
Thời gian tiếp xúc với hóa chất
Các DC khi được KK, TK phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hóa chất. Thời gian tiếp xúc này thường được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng.
Các chất sinh học do vi khuẩn tạo ra (biofilm)
Các vi sinh vật có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của khóa chất KK, TK do khả năng tạo ra những chất sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt DC và làm khó khăn trong việc làm sạch DC nhất là những DC dạng ống. Những vi sinh vật có khả năng tạo chất sinh học này đều có khả năng đề kháng cao và gấp 1000 lần so với những vi sinh vật không đề kháng. Do vậy khi chọn lựa hóa chất KK phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm khi xử lý những DC nội soi, máy tạo nhịp, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu và đường tiểu. Một số ezyme và chất tẩy rửa có thể làm tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này.
Tác nhân gây bệnh thường gặp và nguy hiểm khi bị lây nhiễm từ dụng cụ không được khử khuẩn, tiệt khuẩn đúng
Hầu hết các tác nhân gây bệnh từ người bệnh và môi trường đều có thể lây nhiễm vào DC chăm sóc người bệnh. Những tác nhân gây bệnh này có thể là vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng. Chúng đều có thể có nguồn gốc từ trong đường tiêu hóa, đường tiết niệu, và các cơ quan bị nhiễm khuẩn sau đó phát tán ra môi trường xung quanh người bệnh. Việc sử dụng DC không được KK, TK đúng quy định đều có thể là nguồn gốc gây ra những trận dịch trong bệnh viện.
Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp
Phần lớn là các cầu khuẩn, trực khuẩn gram dương (như Staphylococcus spp, Streptococcus spp,…), các vi khuẩn gram âm (như E.coli, Klebsiella,…), đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh khó điều trị cũng có thể có trên những DC dùng cho người bệnh.
Các vi rút gây bệnh đường hô hấp như cúm, virút hợp bào đường hô hấp, sởi, lao… cũng có thể tồn tại trên các DC chăm sóc đường hô hấp người bệnh và đặc biệt là những vi rút lây truyền qua đường máu như vi rút viêm gan B, C, HIV,… trong DC phẫu thuật, thủ thuật là một mối nguy hiểm không chỉ cho người bệnh mà còn cả người sử dụng (nhân viên y tế) trong bệnh viện.
Các ký sinh trùng gây bệnh như ghẻ, chấy, rận, giun….cũng có thể có trên DC, quần áo, chăn màn dùng cho người bệnh sẽ tấn công vào người bệnh khác và NVYT.
Tác nhân nguy hiểm đang được nói đến nhiều ở các nước phát triển và cũng có thể xuất hiện ở Việt Nam
Tác nhân gây bệnh bò điên (Creutzfeldt-Jakob disease-CJD): Tại Việt nam chưa công bố có ca nào nhiễm CJD. Đây là một bệnh gây rối loạn suy thoái hệ thần kinh ở người. Tại Mỹ tần suất là 1 ca/1 triệu dân/năm. CJD do những tác nhân nhiễm khuẩn có bản chất là protein hoặc prion (là một dạng protein có đặc tính tương tự như vi rút nhưng không có a-xít nucleic. Bệnh gây tổn thương ở não và lây truyền qua các chất não của người bệnh hoặc Bò mắc bệnh gây ra khi có tiếp xúc với nguồn bệnh. CJD không dễ bị tiêu diệt bởi quy trình KK và TK thông thường. những khuyến cáo mới đây cung cấp những dữ liệu về khả năng tiêu diệt CJD. Muốn tiêu diệt CJD một cách hiệu quả, thì trước đó phải làm sạch những protein trên những DC, những DC phẫu thuật, DC có nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi tiếp xúc với mô nhiễm của người bệnh (như não, dịch não tủy hoặc mắt), thì phải thực hiện một trong các phương pháp KK, TK sau: trước tiên là làm sạch bằng dung dịch Chlorine và sau đó TK bằng lò hấp trong 1 giờ ở nhiệt độ 1210C lò hấp thường, hoặc 18 phút ở nhiệt độ 1340C có hút chất không, hoặc 1320C trong thời gian 1 giờ đối với lò hấp áp xuất, không nên sử dụng quá 1340C, bởi vì nhiệt độ cao quá có thể gây hỏng DC và lò hấp. Một phương pháp nữa có thể tiêu diệt được prion là TK bằng công nghệ plasma hydrogen peroxyde thế hệ NX.
Những tác nhân gây bệnh mới xuất hiện, những vi khuẩn kháng thuốc, và những loại được sử dụng như vũ khí sinh học nguy hiểm.
Các tác nhân gây bệnh mới trỗi dậy hiện nay tại cộng đồng và bệnh viện là Cryptosporidium parvum, Helicobacter pylori, Escherichia coli O157:H7, HIV, hepatitis C virus, rotavirus, multidrug-resistant M. tuberculosis, human papillomavirus và các mycobacteria không gây bệnh lao (e.g., Mycobacterium chelonae). Những vũ khí sinh học nguy hiểm như Bacillus anthracis (gây bệnh Than-anthrax), Yersinia pestis (Dịch hạch-plague), variola major (Đậu mùa – smallpox), Francisella tularensis (tularemia), filoviruses (Ebola and Marburg [hemorrhagic fever]), và arenaviruses (Lassa-Lassa fever] and Junin [Argentine hemorrhagic fever]). Đối với những tác nhân gây bệnh này bắt buộc phải được KK, TK đúng theo chuẩn quy định đối với những DC dùng cho người bệnh.
Những nguyên tắc khử-tiệt khuẩn dụng cụ
Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ
DC khi sử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lý thích hợp.
DC sau khi xử lý phải được bảo quản bảo đảm an toàn cho đến khi sử dụng.
NVYT phải được huấn luyện và trang bị đầy đủ các phương tiện phòng hộ.
DC y tế trong các cơ sở KBCB phải được quản lý và xử lý tập trung.
Nguyên tắc chọn lựa hóa chất khử và tiệt khuẩn dụng cụ.
Tương ứng với các yêu cầu về khử và tiệt khuẩn dụng cụ là việc chọn lựa hóa chất khử và tiệt khuẩn sao cho phù hợp với mục đích sau cùng đạt được của dụng cụ cần đem sử dụng, do vậy việc chọn lựa hóa chất khử khuẩn là một yêu cầu quan trọng và theo khuyến cáo chung việc chọn lựa phải dựa trên những nguyên tắc cơ bản sau (xem bảng 3,4,5):
Dựa vào tiêu chuẩn chọn lựa hóa chất sao cho đạt hiệu quả, không tốn kém và không gây tổn hại dụng cụ (bảng 1)
Dựa vào khả năng tiêu diệt vi khuẩn của hóa chất (bảng 4,5)
Dựa vào mức độ gây hại của dụng cụ để điều chỉnh hóa chất phù hợp với dụng cụ cần được xử lý, tránh làm hỏng dụng cụ và gây hại cho người sử dụng (bảng 5,6)
Tính năng an toàn cho người sử dụng và môi trường (bảng 6)
|
Bảng 1: tiêu chuẩn chọn lựa hóa chất khử khuẩn |
|
Phải có phổ kháng khuẩn rộng Tác dụng nhanh Không bị tác dụng của các yếu tố môi trường |
Bảng 3: đánh giá mức độ diệt khuẩn của dung dịch KK
|
Chất KK |
Tác dụng diệt khuẩn |
||||
|
Bào tử |
Vi khuẩn lao |
Vi khuẩn khác |
Siêu vi E NE |
||
|
Glutaraldehy |
Tốt |
Tốt* |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
|
de 2% (5phút – 3giờ) |
3 giờ |
20 phút |
5-10 ph |
5-10 ph |
5-10 ph |
|
Acid Peracetic 0,2 –0,35% (5-10 phút ) |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
|
Alcohol 60- 70% (ethanol hoặc isopropanol) (1-10 phút ) |
Không |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
Trung bình |
|
Hợp chất Peroxygen 3- 6% (20 phút ) |
Thay đổi |
Thay đổi |
Tốt |
Tốt |
Thay đổi |
|
Chlorine 0,5- 1.0% (10 – 60 phút) |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
Tốt |
|
Phenoclic 1-2%** |
Không |
TB – tốt |
Tốt |
Trung bình |
Kém |
|
Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1-0,5%*** |
Không |
Thay đổi |
Trung bình |
Trung bình |
Kém |
* Tác dụng kém với trực khuẩn lao E = có vỏ
** Có khả năng gây độc, không sử dụng trong khoa sơ sinh NE = không
Bảng 4: tính chất dung dịch khử khuẩn
|
Chất KK |
Tính chất khác |
|||
|
Ổn định |
Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ |
Ăn mòn/ phá hủy kim loại |
Kích thích/ tăng tính nhậy cảm |
|
|
Glutaraldehy |
TB |
Không |
Không |
Có*** |
|
de 2% (5phút – 3giờ) |
(14 – 28 ngày) |
(Cố định )** |
|
|
|
Acid Peracetic 0,2 –0,35% (5-10 phút ) |
Không ( ngày ) |
Không |
Không đáng kể |
Không đáng kể |
|
Alcohol 60- 70% (ethanol hoặc isopropanol) (1-10 phút ) |
Có ( đóng thùng kín) |
Có (Cố định )** |
Không đáng kể (ảnh hưởng chất gắn các kính trong ống NS) |
Không |
|
Hợp chất Peroxygen 3- 6% (20 phút ) |
TB ( 7ngày ) |
Có |
Không đáng kể |
Không |
|
Chlorine 0,5- 1.0% (10 – 60 phút) |
Không ( ngày ) |
Có |
Có |
Có***** |
|
Phenoclic 1-2%** |
Có |
Không |
Không đáng kể |
Có |
|
Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1-0,5%*** |
Có |
Có |
Không |
Không |
* Dùng găng khi tiếp xúc với chất KK** Xuyên thấu kém *** Mức độ tác dụng phụ nhiều
Phân loại dụng cụ
DC được xử lý theo phân loại của Spaudling như sau (xem bảng 1 phân loại DC và mức độ xử lý)
DC phải TK (Thiết yếu -Critical Items): Là những DC được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và khoang vô khuẩn. Theo cách phân loại này thì những DC phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông tim can thiệp, ống thông đường tiểu, DC cấy ghép và những đầu dò sóng siêu âm được đưa vào trong khoang vô khuẩn, đều phải TK trước và sau khi sử dụng .
DC phải KK mức độ cao (bán thiết yếu- Semi-critical Items): Là những DC tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị tổn thương, tối thiểu phải được KK mức độ cao bằng hóa chất KK.
DC phải KK mức độ trung bình – thấp (không thiết yếu – Non-critical items): Là những DC tiếp xúc với da lành, nhưng không tiếp xúc với niêm mạc.
Bảng 5: Phân loại DC và phương pháp KK của Spaudling
|
Phương pháp |
Mức độ diệt khuẩn |
Áp dụng cho loại DC |
|
TK (sterilization) |
||
|
|
Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật bao gồm cả bào tử vi khuẩn |
Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu chịu nhiệt (DC phẫu thuật) và DC bán thiết yếu dùng trong chăm sóc người bệnh |
|
|
|
Những DC chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt và bán thiết yếu |
|
|
|
Những DC chăm sóc người bệnh không chịu nhiệt và những DC bán thiết yếu có thể ngâm được. |
|
KK mức độ cao–(high level disinfection) |
||
|
|
Tiêu diệt tất cả các vi sinh vật ngoại trừ một số bào tử vi khuẩn |
Những DC chăm sóc người bệnh bán thiết yếu không chịu nhiệt (DC điều trị hô hấp, DC nội soi đường tiêu hoá và nội soi phế quản). |
|
KK mức độ trung bình (intermediate level disinfection) |
||
|
|
Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường, hầu hết các vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn, |
Một số dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu và không thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường), có dính máu. |
|
KK mức độ thấp (low level disinfection) |
||
|
|
Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường và một vài vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn, |
Những DC chăm sóc người bệnh không thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường), không có dính máu. |
Cụ thể hóa các dụng cụ và những yêu cầu bắt buộc khi xử lý các dụng cụ dùng lại là một bắt buộc trong các cơ sở KB-CB, và phải được quy định cụ thể (xem bảng 6)
Bảng 6 : phân loại chi tiết DC và phương pháp Khử khuẩn, tiệt khuẩn
Bảng: phương pháp khử – tiệt khuẩn dụng cụ dựa trên phân loại Plaulling và biến đổi của Rutala và Simmon.
|
TIỆT KHUẨN |
KHỬ KHUẨN |
|
|||
|
|
TIỆT KHUẨN |
BẬC CAO |
TRUNG BÌNH |
THẤP |
|
|
|
DC thiết yếu ( sẽ đưa vào hệ thống mạch máu hoặc vào máu) |
DC bán thiết yếu (ngoại trừ DC nha) sẽ tiếp xúc với niêm mạc, da bị tổn thương |
Một vài dụng bán thiết yếu và không thiết yếu |
Dụng cụ không thiết yếu đi vào vùng tiếp xúc với da không bị tổn thương |
|
|
Dụng cụ |
Quy trình |
Thời gian tiếp xúc |
Quy trình (thực hiện trong 12 – 30 phút, ở nhiệt độ 20oC)2,3 |
Quy trình (thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút)9 |
Quy trình (thực hiện trong ít nhất ≥ 1 phút) 9 |
|
Có bề mặt cứng và mịn màng 1,4 |
|||||
|
|
A |
MR |
D |
K |
K |
|
|
B |
MR |
E |
L5 |
L |
|
|
C |
MR |
F |
M |
M |
|
|
D |
10giờ/20- 25oC |
H |
N |
O |
|
|
F |
6giờ |
I6 |
|
|
|
|
G |
12phút/50- 56oC |
J |
|
|
|
H |
3-8giờ |
|
|
Những catheter hoặc những ống cao su 3,4 |
||
|
A |
MR |
D |
|
B |
MR |
E |
|
C |
MR |
F |
|
D |
10giờ/20- 25oC |
H |
|
F |
6giờ |
I6 |
|
G |
12phút/50- 56oC |
J |
|
H |
3-8giờ |
|
|
Những catheter hoặc những ống bằng polyethylene 3,4,7 |
||
|
A |
MR |
D |
|
B |
MR |
E |
|
C |
MR |
F |
|
D |
10giờ/20- 25oC |
H |
|
F |
6giờ |
I6 |
|
G |
12phút/50- 56oC |
J |
|
H |
3-8giờ |
|
|
Ống kính |
|
|
|
A |
MR |
D |
|
B |
MR |
E |
|
C |
MR |
F |
|
D |
10giờ/20- 25oC |
H |
|
F |
6giờ |
J |
|
G |
12phút/50- 56oC |
|
|
H |
3-8giờ |
|
|
Nhiệt kế (miệng hoặc trực tràng) 8. |
|
K 8 |
|
DC có bản lề (giúp gập, xếp DC) |
||
|
A |
MR |
D |
|
B |
MR |
E |
|
C |
MR |
F |
|
D |
10giờ/20- 25oC |
H |
|
F |
6giờ |
I6 |
|
G |
12phút/50- 56oC |
J |
|
H |
3-8giờ |
|
Tiệt khuẩn hơi nước, bao gồm hấp hơi nước và khí nóng ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 20 – 30 phút).
Tiệt khuẩn bằng khí Ethylen oxide ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất, quy trình tiệt khuẩn có thời gian từ 1 – 6 giờ cộng thêm với thời gian đuổi và xử lý khí thải 8-12 giờ ở nhiệt độ 50 – 60oC ).
Tiệt khuẩn bằng khí Hydrogen peroxide ( theo khuyến cáo của nhà sản xuất cho những dụng cụ có đường kính trong lòng ống và có chiều dài một cách chặt chẽ, quy trình có thời gian 45 – 72 phút)
Sử dụng Glutaraldehyde ≥ 2%, như là chất khử khuẩn mức độ cao.
Sử dụng Ortho-phathaladehyde (OPA) 0,05%.
Hydrogen peroxide 7,5% ( sẽ có thể làm ăn mòn DC bằng Cu, Zin và Brass).
Peracetic acide, nồng độ thay đổi nhưng loại 0,2% có khả năng diệt cao và diệt được bào tử phải ngậm ngập DC ở nhiệt độ 50 – 56 oC
Hydrogen peroxide 7,35% và peracetic acide 0,23%, hydrogen peroxide và peracetic acide cũng có thể làm ăn mòn DC bằng kim loại.
Phương pháp Pasteurization o83 nhiệt độ 70 oC trong vòng 30 phút sau khi đã được làm sạch với chất tẩy rửa Hypochlorite, sử dụng duy nhất chlorine được tạo ra bằng cách điện phân muối có chứa > 650 -675 ppm nồng độ chlorine tự do (có khả năng ăn mòn DC kim loại).
Cồn Ethyl hoặc Isopropyl (70 – 90%)
Sodium hypochorite (5,25 – 6,15% trong chất tẩy rửa được pha theo tỷ lệ 1:500 có nồng độ chlorine tự do là 100ppm).
Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Phenolic ( theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng)
Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Iodophor ( theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng)
Dung dịch tẩy rửa có khả năng diệt khuẩn Amonium bậc 4 ( theo khuyến cáo của sản phẩm khi sử dụng ).
Xem phần bàn luận trong phương pháp điều trị bằng nước.
Thời gian tiếp xúc kéo dài khi ngâm dụng cụ với dung dịch khử khuẩn mức độ cao theo khuyến cáo của tổ chức có trách nhiệm ( như FDA,…). 10 phút tiếp xúc không đủ cho việc khử khuẩn nhiều loại dụng cụ. đặc biệt là những dụng cụ khó làm sạch bởi do có những nòng, ống, khe, kẽ hoặc những vùng chứa quá nhiều chất hữu cơ. 20 phút là thời gian tiếp xúc tối thiểu cần thiết để diệt được vi khuẩn lao người và lao không cho người khác với glutaraldehyde 2%. Một vài hóa chất khử khuẩn mức độ cao có thể làm giảm thời gian tiếp xúc với hóa chất (ví dụ như ortho-phathalaldehyde ở 20 C trong vòng 12 phút). Bởi vì do khả năng diệt khuẩn nhanh của hóa chất và khi khả năng diện khuẩn tăng lên, thì thời gian tiếp xúc có thể giảm xuống ( ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ 35oC thời gian là 5 phút. OPA 0,55% ở nhiệt độ 25oC là 5 phút trong quy trình khử khuẩn DC nội soi)
Tất cả những dụng cụ có nòng, ống phải được ngậm ngập, rửa và đuổi khí tránh để lại chất hữu cơ bám và khí đọng lại trong lòng ống.
Khả năng tương hợp của dụng cụ với các phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn.
Nồng độ chlorine tự do có sẵn 1000ppm khi pha sai ( pha hypochlorie 5,25-6,15 tỷ lệ 1:50), sau đó đổ ra môi trường bên ngoài sẽ làm ăn mòn một vài bề mặt.
Phương pháp Pasteurization ( dùng máy rửa) hoặc xử lý dụng cụ hô hấp hoặc dụng cụ gây mê) được chấp nhận như là phương pháp khử khuẩn mức độ cao cho những dụng cụ này. Hiện nay có một vài thách thức trong hiệu quả của phương pháp này ở một số đơn vị.
Phải giữ cho nhiệt độ ổn định trong suốt quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn.
Không được để chung nhiệt kế miệng và trực tràng trong bất kỳ giai đoạn xử lý nào.
Tất cả các quy trình hướng dẫn cần được luật hóa theo quy định của những tổ chức đo lường chất lượng của quốc gia.
Một số vấn đề có thể gặp phải khi phân loại dụng cụ
Cần phải xác định rõ DC thuộc nhóm nào để quyết định lựa chọn phương pháp khử KK, TK thích hợp là một bắt buộc đối với nhân viên tại trung tâm KK, TK của các cơ sở KBCB, cũng như nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng những DC này. Vì vậy việc cung cấp những kiến thức cơ bản về KK, TK DC sử dụng trên người bệnh cho tất cả NVYT cũng là một yêu cầu bắt buộc trong các cơ sở KBCB, cụ thể như sau :
Theo phân loại của Spaulding, DC như nội soi, đèn soi thanh quản,…đều phải hấp ướt, tuy nhiên, những DC nội soi hầu hết là không chịu nhiệt, do vậy việc áp dụng chúng cũng phải nhờ đến nhiều biện pháp như TK nhiệt độ thấp, KK mức độ cao.
Cùng là DC nội soi, nhưng DC nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đưa vào khoang vô khuẩn nên bắt buộc phải TK, trong khi những DC nội soi dạ dày ruột, được xếp vào nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn tương đối cao (bán thiết yếu), nên chỉ cần KK mức độ cao.
Kìm sinh thiết, bấm vào mô những người bệnh chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản, KK mức độ cao không đáp ứng được yêu cầu không có bất cứ vi khuẩn, bào tử vi khuẩn vào trong khoang vô khuẩn (dòng máu), do vậy kìm sinh thiết phải được TK đúng quy định.
Các phương pháp tiệt khuẩn sử dụng trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Nhiều phương pháp TK được sử dụng, như hấp bằng hơi nước áp lực cao, hấp khô, kết hợp hấp hơi nước và formaldehyde ở nhiệt độ thấp, TK bằng ethylene oxide và TK bằng hydrogen peroxide công nghệ plasma.
Trong bệnh viện, khuyến cáo được sử dụng nhiều nhất là hấp ướt áp lực cao cho các DC chịu nhiệt và TK nhiệt độ thấp bằng hydroxyl peroxide công nghệ plasma cho DC không chịu nhiệt.
Hấp ướt (steam sterilization)
Đây là phương pháp thông thường, thích hợp và được sử dụng rộng rãi nhất để tiệt trùng cho tất cả các DC xâm lấn chịu được nhiệt và độ ẩm. Phương pháp này tin cậy, không độc, rẻ tiền, nhanh chóng diệt được các tác nhân gây bệnh, bao gồm cả diệt được bào tử, ít tốn thời gian và hơi nước có thể xuyên qua vải bọc, giấy gói, thùng kim loại đóng gói DC. Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm ảnh hưởng một số DC như làm ăn mòn và giảm tính chính xác của các DC vi phẫu và cháy đèn của đèn soi tay cầm trong nha khoa. Giảm khả năng chiếu sáng của đèn trên lưỡi đèn soi thanh quản, và nhanh hỏng khuôn bó bột.
Phương pháp được thực hiện bởi các lò hấp và sử dụng hơi nước bão hòa dưới áp lực. Mỗi một loại DC sẽ có những yêu cầu về thời gian hấp khác nhau, và ở mỗi chu trình hấp khác nhau những thông số cũng khác nhau. Các thông số thường sử dụng để theo dõi quá trình TK là: hơi nước, thời gian, áp suất và nhiệt độ hấp. Hơi nước lý tưởng cho TK là hơi nước bão hòa khô đã được làm ướt (làm giảm khô còn >97%), với một áp lực cao nhằm tiêu diệt nhanh chóng tác nhân gây bệnh. Chu trình chuyên biệt cho hấp hơi nước bảo đảm tiêu diệt được tất cả các tác nhân và bào tử vi khuần là: thời gian tối thiểu cho hấp ướt ở 1210 C (2500F) và được đóng gói là 30 phút ở lò hấp có trọng lực hoặc 1320 C trong 4 phút ở lò hấp có hút chân không. Tuy nhiên thời gian của các chu trình hấp thay đổi theo tùy loại DC, vật liệu DC ( như kim loại, cao su, nhựa, sinh học,…) và loại vật liệu đóng gói DC khi hấp.
Một loại hấp TK hơi nước khác được gọi là hấp với những chu trình thiết kế áp lực đưa vào đều đặn và bằng nhau cho hấp ướt ở 132 – 1350 C trong vòng 3 – 4 phút với những DC có lỗ và DC dạng ống.
Tất cả các chu trình hấp ướt đều phải được theo dõi bởi những thông số cơ học, hóa học và sinh học.
Hấp khô (dry heat)
Được sử dụng để tiệt trùng duy nhất cho những DC không có nguy cơ bị hỏng, các ống chích thuỷ tinh dùng lại, các loại thuốc mỡ hoặc dầu, DC sắc nhọn. Sử dụng một nồi hấp khô (hot air oven) có quạt hoặc hệ thống dẫn để bảo đảm sự phân phối đều khắp của hơi nóng. Thời gian là 1600 C (3200F) trong 2 giờ hoặc 1700 C (3400F) trong 1 giờ và 1500C (3000F) trong 150 phút (2 giờ 30 phút). Phương pháp này rẻ tiền, không độc hại môi trường, dễ dàng lắp đặt, tuy nhiên làm hỏng DC, nhất là DC kim loại, cao su và thời gian dài. Hiện nay không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện.
Tiệt khuẩn nhiệt độ thấp với hydrogen peroxide công nghệ plasma tk công nghệ plasma (kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide)
TK các thiết bị y khoa bằng cách khuyếch tán hydrogen peroxide vào buồng và sau đó “kích hoạt” các phân tử hydrogen peroxide thành dạng plasma. Sử dụng kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide TK an toàn và nhanh các DC và vật liệu y khoa mà không để lại dư lượng độc hại. Sản phẩm cuối là oxy và nước nên rất an toàn cho người sử dụng và môi trường. Tất cả các giai đoạn của chu trình TK, kể cả giai đoạn plasma, vận hành trong một môi trường khô ở nhiệt độ thấp, và do đó chu trình không làm hỏng các DC nhạy cảm với nhiệt và độ ẩm.
Phương pháp này cung cấp mức bảo đảm TK (SAL) là 10 , theo định nghĩa tiêu chuẩn quốc tế. Thời gian TK từ 28 đến 75 phút tùy loại DC và thế hệ máy. Thích hợp để TK các DC nội soi và vi phẫu trong các chuyên khoa khác nhau: phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật tim, thần kinh, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, sản nhi….
Tiệt khuẩn bằng ethylene oxide
Phương pháp này tương hợp với nhiều loại DC, khả năng thẩm thấu cao, nhiệt độ thấp ở 370 C trong 5 giờ, 550 C trong 3 giờ tiếp xúc, không làm hỏng DC, thích hợp cả với những DC có lòng ống dài, kích thước nhỏ. Hơi ethylene oxide
độc, có khă năng gây ung thư và có thể gây cháy nổ, tốn thời gian thực hiện vì sự nạp khí và thoát khí lâu, chu kỳ lên tới 12 giờ. Nhược điểm là thời gian TK lâu, có thể thải ra khí CO và bắt buộc phải có bộ phận xử lý khí thải để khí thải cuối cùng không độc hại cho môi trường và người sử dụng. Người sử dụng cũng phải được kiểm tra sức khỏe định kỳ. Hiện nay với sự cải tiến của lò hấp mới đã khắc phục phần nào nhược điểm của lò hấp này.
Bảng 7: Thời gian tối thiểu cho một chu trình hấp tiệt khuẩn ở những điều kiện khác nhau:
|
Loại khuẩn |
tiệt |
Dụng cụ |
thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 250oF (121oC) |
thời gian dụng cụ tiếp xúc ở nhiệt độ 270oF (132oC) |
Thời làm khô |
gian |
|
Hút nguyên trọng lực |
theo tắc |
Dụng cụ được đóng gói |
30 phút |
15 phút |
15 – 30 phút |
|
|
|
Đóng gói bằng vải |
30 phút |
25 phút |
15 phút |
||
|
|
Đồ dùng được đóng gói |
30 phút |
15 phút |
15 – 30 phút |
||
|
Đổi khí bằng hút chân không |
Dụng cụ được đóng gói |
|
4 phút |
20 – 30 phút |
||
|
|
Đóng gói bằng vải |
|
4 phút |
5 – 20 phút |
||
|
|
Đồ dùng được đóng gói |
|
4 phút |
20 phút |
||
Bảng 8: những ví dụ về thông số cho thời gian tối thiểu khi tiếp xúc với nhiệt độ hấp tiệt khuẩn hơi nước
|
Loại tiệt khuẩn |
Loại DC được chất trong lò |
Nhiệt độ |
Thời gian |
|
Tiệt khuẩn theo nguyên tắc trọng lực |
Duy nhất cho những DC không có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, không nòng) |
132oC (270oF) |
3 phút |
|
|
Cho những DC không có nhiều lỗ và có nhiều lỗ ( ví dụ như DC bằng cao su hoặc |
132oC (270oF) |
10 phút |
|
|
bằng nhựa với các nòng, ống) có thể cùng hấp chung với nhau. |
|
|
|
Tiệt khuẩn hơi nước, hút chân không |
Duy nhất cho những DC không có nhiều lỗ (dụng cụ kim loại, không nòng) |
132oC (270oF) |
3 phút |
|
|
Cho những DC không có nhiều lỗ và có nhiều lỗ ( ví dụ như DC bằng cao su hoặc bằng nhựa với các nòng, ống) có thể cùng hấp chung với nhau. |
132oC (270oF) |
4 phút |
|
Tiệt khuẩn nhanh bằng hơi nước kết hợp với áp lực |
Cho những DC không có nhiều lỗ hoặc có lỗ và không có lỗ có thể cùng hấp chung với nhau. |
132oC (270oF)
Theo khuyến cáo của nhà sản xuất |
4 phút |
