Giới thiệu
Sinh lý tim mạch được phát triển hoàn hảo để đảm bảo các yêu cầu trao đổi chất của cơ thể được đáp ứng trong hầu hết các trường hợp bằng cách tăng (hoặc giảm) việc cung cấp chất dinh dưỡng và oxy theo nhu cầu. Sự tương tác phức tạp này giữa các yêu cầu trao đổi chất, chức năng bơm của tim mạch và trương lực tĩnh mạch và động mạch có thể dễ dàng nhìn thấy trong giai đoạn phẫu thuật khi một loạt các tổn thương do stress có thể có nguy cơ làm thay đổi cân bằng nội môi này gây ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân. Điều này đặc biệt xảy ra ở những bệnh nhân già yếu với tình trạng bệnh đồng mắc phức tạp phải phẫu thuật trong đó đôi khi trạng thái sinh lý cơ bản của họ ở mức tốt nhất và có thể dễ dàng bị đẩy vào trạng thái cấp tính mà cơ thể không thể đối phó được.
Trong môi trường chu phẫu, một bệnh nhân phải chịu tác nhân gây căng thẳng từ nhiều nguồn khác nhau liên quan đến quy trình phẫu thuật và quản lý (điều trị) gây mê. Trong giai đoạn này, nhu cầu oxy của cơ thể cần phải tăng lên để đối phó với phản ứng stress đáng kể và giúp bệnh nhân hồi phục và chữa lành vết thương do phẫu thuật [1]. Nếu cơ thể không thể tăng cung lượng tim, các yêu cầu oxy có thể không được đáp ứng, và bệnh nhân sẽ bị rối loạn mô và rối loạn chức năng tế bào. Hiện tượng này, trước đây được mô tả là một “khoản nợ” – thiếu hụt – oxy có được, có liên quan đến suy cơ quan và tử vong ở những bệnh nhân không thể đáp ứng các nhu cầu này vì bất kỳ lý do gì [2, 3].
Mối liên quan giữa thông lượng oxy chu phẫu này và các biến chứng kết quả ban đầu được Shoemaker mô tả vào những năm 1970, người đã xác định các biến số chính ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân là chỉ số tim, cung cấp oxy và tiêu thụ oxy [2]. Cơ quan nghiên cứu này đã giúp đảm bảo các bệnh nhân có nguy cơ cao được đưa vào các đơn vị chăm sóc đặc biệt sau phẫu thuật, nơi họ có thể được theo dõi xâm lấn và điều trị huyết động học như được mô tả trong chương này.
Chương này nhằm mục đích cung cấp một cái nhìn tổng quan về các cân nhắc về huyết động học được thực hiện khi gây mê cho bệnh nhân và tác động của thở máy, và điều này sẽ cung cấp cái nhìn sâu sắc về cách điều trị huyết động học trong các thiết lập trong và sau phẫu thuật.
Sinh lý học nền
Khi dân số già đi trong thế giới phương Tây, nó trở nên phổ biến hơn đối với các bệnh nhân có điều kiện y tế (bệnh lý) phức tạp để phẫu thuật [4]. Tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh hô hấp mãn tính và suy tim là phổ biến hơn so với những năm trước và dẫn đến tình trạng sinh lý đầy thách thức cho giai đoạn phẫu thuật. Trên hết, các bệnh nhân có bệnh cảnh phẫu thuật thường bị suy nhược do tình trạng phẫu thuật được “thiết kế” để chữa trị, và nhiều người sẽ đi vào môi trường phẫu thuật với sự thiếu hụt thể tích mạch máu nhẹ và thay đổi mức độ điều trị bằng thuốc duy trì do không được tiếp tục và qua giai đoạn chu phẫu. Mặc dù các cơ chế chính xác không hoàn toàn được biết đến, nhưng người ta hiểu rằng stress phẫu thuật có liên quan đến sự phát triển của các biến chứng, có thể phát triển ở các khu vực xa vị trí phẫu thuật (như là viêm phổi trong thay khớp háng sau phẫu thuật). Sự phát triển của các biến chứng sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong tại bệnh viện, thời gian nằm viện cao hơn, chi phí cao hơn và tử vong lâu dài [5 – 7].
Cơ chế Frank-Starling mô tả quá trình trái tim có thể tích tụ và bơm đẩy máu quay trở lại nó, mặc dù hồi lưu tĩnh mạch biến đổi (VR). Tăng tiền tải, hoặc hồi lưu tĩnh mạch, làm tăng sự kéo căng của cơ tim. Sự gia tăng chiều dài sarcomere dẫn đến tăng lực co bóp với kết quả mong muốn là tăng thể tích máu bơm đẩy ra từ tim [8].
Hệ thống tĩnh mạch không phải là một ống dẫn thụ động để máu quay trở lại tim. Nó là một bể chứa có thể điều chỉnh có thể thay đổi lưu lượng máu theo yêu cầu trao đổi chất thay đổi. Các tĩnh mạch chứa gần 70% tổng lượng máu, cao hơn nhiều so với trong các động mạch (13 – 18%) hoặc mao mạch (7%). Ngoài ra, về mặt giải phẫu, các tĩnh mạch rất khác với các động mạch có độ tuân thủ (compliance) cao hơn nhiều so với các thành động mạch. Các tĩnh mạch về cơ bản là một bể chứa máu giữ 70% lưu lượng máu tuần hoàn trong một khoang xa.
Theo Guyton, phần lớn máu được giữ trong một ngăn chứa “không bị căng thẳng – stress” của cơ thể trong đó thể tích và áp lực về cơ bản là độc lập với nhau. Nhưng một tỷ lệ nhỏ (khoảng 1/5) được giữ trong một ngăn có “stress”, trong đó tăng thể tích trực tiếp dẫn đến tăng áp suất trung bình [9]. Đây được gọi là “áp suất làm đầy hệ thống trung bình” (Pmsf) và là áp suất liên quan đến thể tích nội mạch và khả năng hệ thống trung bình của hệ thống.
Tim bơm máu liên tục vào động mạch chủ, do đó có áp lực cao, trung bình 80 trừ100 mmHg. Khi máu chảy vào tuần hoàn hệ thống, áp lực trung bình giảm dần cho đến khi đến tim phải (áp lực có thể được mô tả bằng áp lực tĩnh mạch trung tâm hoặc áp lực nhĩ phải – Pra). Nếu trái tim ngừng đập vì bất kỳ lý do gì, áp lực động mạch sẽ giảm và Pra sẽ tăng dần cho đến một thời điểm nhất định khi không có chuyển động máu. Tại thời điểm này, áp lực tại mọi điểm của hệ thống tuần hoàn sẽ như nhau. Điểm này bằng với giá trị của Pmsf.
Tốc độ lưu lượng máu được xác định bởi sự chênh lệch áp suất giữa hai điểm của hệ thống tim mạch và không phải bởi bất kỳ áp lực nào tại bất kỳ điểm nào. Cho rằng phần lớn máu nằm trong bể chứa tĩnh mạch, áp lực tại thời điểm này đặc biệt thú vị. Hồi lưu tĩnh mạch được xác định bởi ba tham số: Pmsf, áp lực nhĩ phải (Pra) và khả năng chống lại -kháng trở – tĩnh mạch (RVR). Điều này cũng có thể được biểu diễn bằng phương trình toán học như sau:
VR =(Pmsf -Pra)/ RVR
Độ chênh áp suất giữa Pmsf và Pra tỷ lệ thuận với tỷ lệ hồi lưu tĩnh mạch. Guyton và cộng sự mô tả đường cong hồi lưu tĩnh mạch thay đổi Pra trong điều kiện isovolumetric – đẳng thể tích. Như trong điều kiện ổn định, cung lượng tim (CO) và hồi lưu tĩnh mạch là bằng nhau; Pmsf đóng một vai trò quan trọng đối với điều hòa của CO [9].
Guyton đã mô tả khái niệm rằng cung lượng tim thất trái được duy trì và kiểm soát chặt chẽ bằng các thao tác trong trương lực và hồi lưu tĩnh mạch [9]. Bất kỳ điều kiện nào dẫn đến sự thay đổi trong trương lực tĩnh mạch và do đó hồi lưu tĩnh mạch về tim phải sẽ được dự kiến sẽ dẫn đến thay đổi cung lượng thất trái (LV) và do đó là cả huyết động học toàn thân. Có nhiều yếu tố gây ra “căng thẳng” của hệ thống tĩnh mạch hiện diện trong quá trình phẫu thuật dưới gây mê toàn thân vì vậy không có gì đáng ngạc nhiên khi hiểu rằng việc giảm cung lượng tim kết hợp với giảm huyết áp hệ thống là hậu quả phổ biến của việc gây mê và duy trì thông khí áp lực dương. Có một số bằng chứng mới nổi cho thấy việc giữ huyết động học toàn thân ở trạng thái trước phẫu thuật có lợi cho bệnh nhân, nhưng điều này đòi hỏi sự hiểu biết về sinh lý tim mạch và ở những bệnh nhân phức tạp, việc theo dõi các biến số này để xác định các thay đổi.
Huyết động học và gây mê toàn thân
Những thay đổi sinh lý do gây mê toàn thân đã được biết đến. Các tác động đến hệ thống tim mạch bao gồm giảm cả tĩnh mạch và trương lực động mạch, suy nhược cơ tim, giảm cung lượng tim và hạ huyết áp. Các loại thuốc khác nhau được sử dụng có kiểu thay đổi đặt biệt trên hệ thống này và ở một mức độ nhất định, sự hiểu biết sâu sắc về các tác động này có thể giúp bác sĩ lâm sàng chọn một thuốc thích hợp cho bất kỳ tình huống nào.
Đó là vai trò của bác sĩ gây mê để dự đoán các biến động huyết động quan sát trong phẫu thuật để đảm bảo tưới máu đầy đủ đến các cơ quan quan trọng được duy trì trong thời gian stress này. Vào những năm 1950, Finnerty đã nghiên cứu các tác động của việc gây thiếu máu não bằng cách tiêm hexamethonium vào tĩnh mạch và / hoặc nghiêng về huyết động học và chuyển hóa não [10]. Cần lưu ý rằng mức độ giảm áp lực động mạch trung bình dẫn đến thiếu máu não thay đổi từ 29 đến 80 mmHg tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân. Các loại thuốc hiện đại hơn có tác động ít hơn nhiều so với điều này nhưng vẫn cần được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân không chịu được những thay đổi như vậy trong hiện trạng sinh lý.
Propofol được sử dụng rộng rãi như một tác nhân dẫn mê do một số đặc điểm mong muốn như khởi phát và phục hồi nhanh chóng. Các tác dụng ức chế tim mạch, qua trung gian là các cơ chế ngoại biên như ức chế co bóp cơ tim, giãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm, được dung nạp tốt ở những người khỏe mạnh [11]. Hạ huyết áp sau gây mê toàn thân có liên quan chặt chẽ với tuổi trên 50, hạ huyết áp trước phẫu thuật và sử dụng propofol như một tác nhân gây ngủ. Sử dụng propofol có thể có vấn đề ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch nội tại hoặc bệnh nhiều hệ thống cơ quan [12]. Ngoài ra, tác dụng tim mạch của propofol có thể trở nên tồi tệ hơn ở những bệnh nhân đang dùng đồng thời các thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE). Propofol đã được chứng minh là làm tăng sản xuất các sản phẩm từ nội mạc và giải phóng oxit nitric (NO). Malinowska-Zaprzalka cho rằng sự suy sụp về huyết động học được thấy khi các tác nhân này được sử dụng cùng nhau có thể là do tác dụng phụ của việc giải phóng NO [13], dẫn đến cả huyết áp tâm thu và tâm trương bị giảm đáng kể sau khi dùng propofol ở bệnh nhân điều trị mãn tính so với bệnh nhân bình thường [13]. Bằng chứng gần đây cho thấy rằng KHÔNG có sinh khả dụng tăng có thể giải thích cho tác dụng làm hạ huyết áp hơn của propofol ở bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển [14].
Nguy cơ gây mê ở bệnh nhân tăng huyết áp đã được mô tả rộng rãi [15]. Từ tăng áp lực động mạch trong khi soi thanh quản khi đặt nội khí quản [16] đến hạ huyết áp không kém sau khi dùng thuốc, bệnh nhân có nguy cơ bị thiếu máu cơ tim, suy thất trái thoáng qua và rối loạn nhịp tim [17]. Trong khi Finnerty lưu ý sự nhạy cảm tăng lên với huyết áp động mạch trung bình thấp (MAP), những người khác đã mô tả mức giảm huyết áp trong phẫu thuật tuyệt đối lớn hơn ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp kéo dài so với những người có huyết áp được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, để huyết áp ổn định không bền có liên quan đến các biến chứng tim sau phẫu thuật, việc giảm huyết áp cần phải có ý nghĩa và lâu dài (50% giá trị thông thường hoặc đến 33% trong ít nhất 10 phút) [11, 18].
Thông khí cơ học
Gây mê toàn thân được kết hợp với thông khí áp lực dương ngắt quãng (IPPV) và thuốc giãn thần kinh cơ. Tác động của can thiệp này đến hệ thống tim mạch có thể là đáng kể, chủ yếu bằng cách thay đổi thể tích phổi và áp lực trong khoang ngực.
IPPV gây ra những thay đổi theo chu kỳ hô hấp cho dòng chảy máu vào tâm thất. Máy thở bơm khí vào phổi làm giảm tiền tải và tăng hậu tải thất phải (RV). Việc giảm tiền tải RV là kết quả của việc tăng áp lực màng phổi và sự gia tăng của hậu tải RV liên quan đến sự gia tăng của áp lực xuyên phổi trong thì hít vào [19]. Những hiệu ứng này kết hợp dẫn đến giảm thể tích nhát bóp RV đặc biệt vào cuối giai đoạn hít vào. Sự thể tích tống máu RV trong thì hít vào dẫn đến giảm đổ đầy thất trái (LV) sau độ trễ pha từ hai đến ba nhịp tim vì thời gian vận chuyển phổi kéo dài [20]. Do đó, việc giảm tiền tải LV có thể gây ra giảm thể tích nhát bóp LV ở mức tối thiểu trong giai đoạn thở ra [19].
Tác động của áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) đối với tiền tải LV rất phức tạp và phụ thuộc vào hồi lưu tĩnh mạch hệ thống, cung lượng RV và đổ đầy LV, và do đó, mức PEEP tăng có thể gây ra hậu quả bất lợi cho việc hồi lưu tĩnh mạch và hậu tải RV, dẫn đến giảm cung lượng tim. Vì những ảnh hưởng này cũng được điều hòa thông qua bởi thể tích phổi tăng lên, điều quan trọng cần lưu ý là những thể tích phổi tăng này không chỉ có thể gây tổn thương phổi bất lợi mà còn cần theo dõi huyết động chặt chẽ để tránh ảnh hưởng đến cung lượng tim [21, 22].
Thao tác của huyết động học
Tình trạng dịch suốt thời kỳ chu phẫu
Thể tích dịch điều trị được sử dụng trong giai đoạn phẫu thuật có mối tương quan với kết quả và tỷ lệ tử vong tăng lên có liên quan đến thể tích rất cao và rất thấp được sử dụng [23]. Một thử nghiệm gần đây từ nhóm thử nghiệm của ANZICS đã xác nhận điều này bằng cách ngẫu nhiên 3000 bệnh nhân sử dụng chế độ truyền dịch tĩnh mạch hạn chế hoặc tự do trong và đến 24 giờ sau phẫu thuật và thấy rằng chế độ hạn chế mang lại rất ít lợi ích và nghi ngờ có hại cho bệnh nhân ( tăng nhiễm trùng và nhu cầu điều trị thay thế thận) [24]. Dường như rõ ràng rằng, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, cho đúng lượng dịch truyền tĩnh mạch (không quá nhiều và không quá ít) là rất quan trọng và thường chỉ có thể đạt được với sự hiểu biết thấu đáo về huyết động học cơ bản, và điều này thường yêu cầu giám sát huyết động tinh vi.
Các cách tiếp cận khác nhau đối với trị liệu dịch truyền cũng thường được nhìn thấy, nhưng điều cần nhất quán là bệnh nhân được truyền dịch theo nhu cầu từng cá nhân. Những điều này sẽ thách thức sinh lý của họ một cách hiệu quả, và mức độ đáp ứng tổng thể nên được đánh giá thông qua theo dõi phù hợp theo các thể tích có khả năng tăng Pmsf [25].
Để đạt được mức tăng mong muốn về thể tích “stress” có thể kéo dài sarcomere, nên thực hiện một thử thách dịch thích hợp. Một sự chênh lệch lớn trong thực tế đã được quan sát thấy với các dịch tinh thể như nước muối 0,9% và Hartmann được sử dụng trong khoảng 3/4 thử thách dịch. Thể tích trung bình được đưa ra như một thử thách là 500 ml [26]. Aya et al. đã nghiên cứu các thử thách về dịch truyền bằng cách sử dụng các thể tích 1, 2, 3 và 4 ml / kg trong 5 phút ở bệnh nhân sau phẫu thuật và chứng minh rằng 4 ml / kg là thể tích đáng tin cậy nhất để gây “stress” cho hệ thống tim và thể hiện phản ứng [27].
Thăm khám lâm sàng và theo dõi tim mạch có thể giúp bác sĩ dự đoán liệu thử thách dịch truyền có hiệu quả hay không. Dao động áp lực mạch cao, khả năng xẹp của tĩnh mạch chủ và nâng chân thụ động tương quan với thách thức dịch truyền hiệu quả [28]. Myatra et al. đã chứng minh làm thế nào xem xét tác động của sự gia tăng thoáng qua về thể tích thông khí từ 6 đến 8 ml / kg ở bệnh nhân thở máy cũng có thể dự đoán khả năng đáp ứng của dịch truyền [29].
Liệu pháp điều trị theo mục tiêu
Các kỹ thuật theo dõi huyết động có thể được sử dụng trong các thực hành được giao thức (protocol) hóa nhằm mục đích tăng cung lượng tim đặc biệt ở những bệnh nhân sau phẫu thuật có nguy cơ cao. Khái niệm này được mô tả rộng rãi như ‘tối ưu hóa” hay “điều trị theo hướng mục tiêu”.
Phẫu thuật lớn có liên quan đến một phản ứng stress đáng kể cho phép cơ thể chữa lành và phục hồi sau chấn thương phẫu thuật [1]. Rối loạn sử dụng oxy của mô và rối loạn chức năng tế bào có thể phát sinh nếu cơ thể không thể tăng cung lượng tim để đáp ứng nhu cầu gia tăng này, và bất kỳ bệnh nhân nào rơi vào trường hợp này đều có nguy cơ cao bị biến chứng, suy cơ quan và tử vong [2, 3].
Chiến lược tối ưu hóa nhằm đảm bảo tình trạng tuần hoàn đầy đủ trong giai đoạn phẫu thuật và thực hiện điều này bằng cách nhắm mục tiêu các biến số chính của chỉ số tim, cung cấp oxy và tiêu thụ oxy. Do đó, họ đặc biệt nhằm mục đích tăng mức độ huyết sắc tố, độ bão hòa oxy động mạch của huyết sắc tố (SpO2) và chỉ số tim để tối ưu hóa việc cung cấp oxy.
Bằng chứng cho các mục tiêu cụ thể bắt nguồn từ nghiên cứu của Shoemaker và cộng sự, người đã đưa ra giả thuyết rằng việc nhắm đến các thông số sinh lý siêu bình thường sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, và ông đã mô tả các mục tiêu về cung lượng tim > 4,5 L / phút / m2 và cung cấp oxy > 600 ml / phút / m2 [2]. Trong những năm gần đây, hầu hết các chiến lược của nghiên cứu GDT chỉ sử dụng các phương pháp tối ưu hóa thể tích, nhắm mục tiêu thể tích nhát bóp tối ưu bằng các kỹ thuật thách thức dịch truyền hoặc bằng cách nhắm mục tiêu các biến đáp ứng dịch truyền.
Việc nhắm mục tiêu thể tích nhát bóp và / hoặc chỉ số tim đòi hỏi phải theo dõi nó, có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp được mô tả ở nơi khác. Sau khi đo, nếu nó được coi là quá thấp, thì ban đầu nó được tăng lên bằng cách làm đầy với dịch truyền. Nhiều bệnh nhân có thể có nhịp tim và huyết áp trong phạm vi bình thường, nhưng mục đích của việc truyền dịch là tăng tiền tải và do đó làm thể tích nhát bóp và cung lượng tim cho các mục tiêu siêu bình thường này. Nếu điều này vẫn không đạt được, thì việc sử dụng một tác nhân tim mạch thích hợp sẽ cải thiện cung lượng tim, như dobutamine, có thể được sử dụng ở những bệnh nhân phù hợp [25]. Một số thử nghiệm đã chỉ ra rằng phương pháp tối ưu hóa cung lượng tim này có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong, ít biến chứng và giảm tổng thời gian nằm viện [30 – 32]. Các thử nghiệm gần đây hơn như OPTIMISE và POEMAS, cả hai thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn xem xét kết quả GDT ở bệnh nhân có nguy cơ cao trải qua phẫu thuật bụng lớn, đều không chứng minh được lợi ích tương tự [33, 34]. Một lời giải thích khả dĩ cho sự khác biệt này là việc chăm sóc bệnh nhân trong suốt thời gian phẫu thuật đã được cải thiện rất nhiều. Đánh giá trước phẫu thuật do chuyên gia đảm bảo bệnh nhân ở mức cao nhất về sinh lý trước khi làm thủ thuật, và tiến bộ trong gây mê và theo dõi tim trong suốt phẫu thuật có nghĩa là bệnh nhân ở trong tình trạng sinh lý tốt hơn trong suốt giai đoạn phẫu thuật và sau phẫu thuật [35].
Kết luận
Các rối loạn sinh lý liên quan đến phẫu thuật lớn là phức tạp. Các bác sĩ lâm sàng cần có một sự hiểu biết sâu sắc về sinh lý tim mạch, những thay đổi liên quan đến các can thiệp y tế của họ và cách chúng tương tác với các tình trạng bệnh tiền bệnh lý phức tạp. Nếu sự hiểu biết này được đặt ra, thì các liệu pháp thích hợp có thể được lựa chọn để mang lại cho bệnh nhân cơ hội tốt nhất để sống sót sau stress phẫu thuật.
Thông tin mang về nhà
Thay đổi huyết động rất phổ biến trong thời kỳ phẫu thuật.
Kiểm soát huyết động kém có liên quan đến kết quả bất lợi của bệnh nhân.
Hiểu về những thay đổi huyết động ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch phức tạp có thể cần theo dõi huyết động tiên tiến.
Liệu pháp huyết động được chuẩn độ tốt nhất chống lại các điểm cuối huyết động được theo dõi.
Liệu pháp chuẩn độ thích hợp có thể làm giảm kết quả bất lợi ở nhóm bệnh nhân này.
Tài liệu tham khảo
Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth.
2000;85(1):109–17.
Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients. Chest. 1992;102(1):208–15.
Older P, Hall A, Hader R. Cardiopulmonary exercise testing as a screening test for perioperative management of major surgery in the elderly. Chest. 1999;116(2):355–62.
Shrime MG, Bickler SW, Alkire BC, Mock C. Global burden of surgical disease: an estimation from the provider perspective. Lancet Glob Health. 2015;3(Suppl 2):S8–9.
Ebm C, Cecconi M, Sutton L, Rhodes A. A cost-effectiveness analysis of postoperative goal-directed therapy for high-risk surgical patients. Crit Care Med. 2014;42(5):1194–203.
Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA, Kumbhani DJ, et al. Determinants of longterm survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Ann Surg. 2005;242(3):326–41. discussion 41-3
Rhodes A, Cecconi M, Hamilton M, Poloniecki J, Woods J, Boyd O, et al. Goaldirected therapy in highrisk surgical patients: a 15-year follow-up study. Intensive Care Med. 2010;36(8):1327–32.
Patterson SW, Piper H, Starling EH. The regulation of the heart beat. J Physiol. 1914;48(6):465–513.
Guyton AC. Determination of cardiac output by equating venous return curves with cardiac response curves. Physiol Rev. 1955;35(1):123–9.
Finnerty FA Jr, Witkin L, Fazekas JF. Cerebral hemodynamics during cerebral ischemia induced by acute hypotension. J Clin Invest. 1954;33(9):1227–32.
Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology. 1994;81(4):1005–43.
Oliveira-Paula GH, Pinheiro LC, Ferreira GC, Garcia WNP, Lacchini R, Garcia LV, et al. Angiotensin converting enzyme inhibitors enhance the hypotensive effects of propofol by increasing nitric oxide production. Free Radic Biol Med. 2018;115:10–7.
Malinowska-Zaprzalka M, Wojewodzka M, Dryl D, Grabowska SZ, Chabielska E. Hemodynamic effect of propofol in enalapril-treated hypertensive patients during induction of general anesthesia. Pharmacol Rep. 2005;57(5):675–8.
Linz W, Wiemer G, Gohlke P, Unger T, Scholkens BA. Contribution of kinins to the cardiovascular actions of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacol Rev. 1995;47(1):25–49.
Aronson S, Boisvert D, Lapp W. Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg. 2002;94(5):1079–84, table of contents.
Xue FS, Zhang GH, Sun HT, Li CW, Liu KP, Xu YC, et al. Blood pressure and heart rate changes during fibreoptic orotracheal intubation: a comparison of children and adults. Eur J Anaesthesiol. 2007;24(1):39–45.
Manne VS, Paluvadi VR. Attenuation of cardiovascular response to direct laryngoscopy and intubation, comparative study of lignocaine, nifedipine, and placebo during general anesthesia. Anesth Essays Res. 2017;11(1):47–51.
Prys-Roberts C, Meloche R, Foex P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. I. Cardiovascular responses of treated and untreated patients. Br J Anaesth. 1971;43(2):122–37.
Michard F, Teboul JL. Using heart-lung interactions to assess fluid responsiveness during mechanical ventilation. Crit Care. 2000;4(5):282–9.
Luecke T, Pelosi P. Clinical review: positive end-expiratory pressure and cardiac output. Crit Care. 2005;9(6):607–21.
Pinsky MR, Desmet JM, Vincent JL. Effect of positive end-expiratory pressure on right ventricular function in humans. Am Rev Respir Dis. 1992;146(3):681–7. 1. 11
Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med. 1975;292(6):284–9.
Bellamy MC. Wet, dry or something else? Br J Anaesth. 2006;97(6):755–7.
Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, et al. Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery. N Engl J Med. 2018;378:2263.
Bennett VA, Cecconi M. Perioperative fluid management: from physiology to improving clinical outcomes. Indian J Anaesth. 2017;61(8):614–21.
Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, et al. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: a global inception cohort study. Intensive Care Med. 2015;41(9):1529–37.
Aya HD, Rhodes A, Chis Ster I, Fletcher N, Grounds RM, Cecconi M. Hemodynamic effect of different doses of fluids for a fluid challenge: a quasi-randomized controlled study. Crit Care Med. 2017;45(2):e161–e8.
Aditianingsih D, George YW. Guiding principles of fluid and volume therapy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(3):249–60.
Myatra SN, Prabu NR, Divatia JV, Monnet X, Kulkarni AP, Teboul JL. The changes in pulse pressure variation or stroke volume variation after a “tidal volume challenge” reliably predict fluid responsiveness during low tidal volume ventilation. Crit Care Med. 2017;45(3):415–21.
Cecconi M, Corredor C, Arulkumaran N, Abuella G, Ball J, Grounds RM, et al. Clinical review: goal- directed therapy-what is the evidence in surgical patients? The effect on different risk groups. Crit Care. 2013;17(2):209.
Hamilton MA, Cecconi M, Rhodes A. A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients. Anesth Analg. 2011;112(6):1392–402.
Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED. Early goaldirected therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial [ISRCTN38797445]. Crit Care.
2005;9(6):R687–93.
Pearse RM, Harrison DA, MacDonald N, Gillies MA, Blunt M, Ackland G, et al. Effect of a perioperative, cardiac output-guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA. 2014;311(21):2181–90.
