Phần mở đầu:
Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà ngay tại nước ta. Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1.5 tỷ vào năm 2025. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức …
Trong những năm gần đây đã có nhiều chứng cứ mới trong việc xác định chẩn đoán và điều trị nên nhiều tổ chức và các hiệp hội THA trên thế giới đã công bố nhiều khuyến cáo mới trong chẩn đoán và điều trị THA có tính đột phá, tuy nhiên vẫn còn một số điểm chưa thống nhất. Do vậy, Hội Tim mạch Việt Nam/ Phân Hội THA Việt Nam (VNHA/VSH) đã họp hội đồng chuyên gia cùng với ủy ban soạn thảo thống nhất khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA mới 2018.
Bảng 1: Phân loại khuyến cáo
Bảng 2: Mức chứng cứ
định nghĩa và phân loại tha:
Liên quan giữa huyết áp và các biến cố tim mạch, thận và tử vong là liên tục, làm phân biệt giữa huyết áp bình thường và tăng huyết áp có tính quy ước dựa theo các nghiên cứu dịch tễ. THA được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng.
Mặc dầu có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại. Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội THA Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại THA phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán THA khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg.
Bảng 3: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám, liên tục và tại nhà (mmHg)
Bảng 4: Định nghĩa và phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg)*
*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.
THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
**Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg
Các thể THA và HA bình thường
Bảng 5: Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám và HA tại nhà hoặc HA liên tục
Chẩn đoán tha:
Dựa vào đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ.
Đo huyết áp:
Để chẩn đoán và điều trị THA, các phương pháp thích hợp được khuyến cáo nhằm đo HA chính xác và ghi lại trị số HA (Loại I, Mức chứng cứ A).
Một số định nghĩa trị số đo huyết áp:
Huyết áp tâm thu: Tiếng thứ nhất Korotkoff ;
Huyết áp tâm trương: Tiếng thứ năm Korotkoff;
Hiệu số huyết áp (HATT – HATTr) (Huyết áp mạch, Hiệu áp, Pulse Pressure);
Huyết áp trung bình: HATTr cộng 1/3 Hiệu số huyết áp, được tính khi nhịp tim đều;
Huyết áp trung gian (HA- Tg): (HATT cộng HATTr) chia 2
Bảng 6: Khuyến cáo đo HA
Bảng 7: Khuyến cáo đo HA (tt)
Huyết áp ngoài phòng khám và tự theo dõi.
Đo HA ngoài phòng khám (HATN, HALT) được khuyến cáo để xác định chẩn đoán THA và định mức thuốc điều trị hạ HA, kết hợp tư vấn sức khỏe từ xa hoặc can thiệp lâm sàng. (Loại I, Mức chứng cứ A)
Bảng 8: So sánh đo HA liên tục (HALT) & đo HA tại nhà (HATN)
Bảng 9: Chỉ định lâm sàng của HATN hoặc HALT
Hình 1: Sơ Đồ Khám Đo Chẩn Đoán THA
* Cơn THA gồm cấp cứu & khẩn cấp
Hình 2: Sàng lọc chẩn đoán tăng huyết áp
Bảng 10: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng
Bảng 11: Khuyến cáo về chẩn đoán tăng huyết áp ẩn giấu và áo choàng trắng (tt)
*THA ẩn giấu không kiểm soát được định nghĩa khi bệnh nhân THA được điều trị ghi nhận HA phòng khám đã kiểm soát đạt đích nhưng HA ngoài phòng khám (HATN) vẫn còn trên đích
Hình 3: Phát hiện THA áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu ở bệnh nhân không điều trị thuốc
Hình 4: Phát hiện hiệu ứng áo choàng trắng hoặc THA ẩn giấu không kiểm soát ở bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc
Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích
Nhằm thiết lập chẩn đoán đầy đủ toàn diện ở người bệnh có THA với các mức độ, giai đoạn THA qua tiền sử cá nhân và gia đình, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, sàng lọc nguyên nhân THA thứ phát, các yếu tố tham gia phát triển THA, các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, tổn thương cơ quan đích, các bệnh cảnh đồng mắc tim mạch, thận và não.
Bảng 12: Tiền sử cá nhân và gia đình
Bảng 13: Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích
Bảng 14: Các đánh giá thông thường ở bệnh nhân THA
Bảng 15: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA
Bảng 16: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA (tt)
Phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân tha
Hình 5: Phân tầng nguy cơ THA theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích hoặc các bệnh đồng mắc đi kèm
Các thang điểm nguy cơ:
Đánh giá nguy cơ tim mạch với bảng kiểm SCORE được khuyến cáo cho bệnh nhân THA không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch hoặc bệnh thận hoặc ĐTĐ hoặc nguy cơ cao rõ ( Vd cholesterol) hoặc DTT do THA (loại I, mức chứng cứ B). Cũng có thể dùng thang điểm tính nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% xem như thuộc nhóm nguy cơ cao và rất cao
Bảng 17. Các mức nguy cơ TM 10 năm (bảng điểm SCORE)
Hình 6: Biểu đồ nguy cơ BTM tử vong 10 năm SCORE
Hình 7: Ước Tính Nguy Cơ Tim Mạch Do Xơ Vữa (ASCVD). Nguy Cơ Tim Mạch Cao, Rất Cao Khi Điểm Nguy Cơ Ước Tính ASCVD 10 Năm >10%
Khảo sát tha cấp cứu, tha thứ phát và tha kháng trị:
Bảng 18: Các xét nghiệm cần tiến hành ở bệnh nhân nghi ngờ THA cấp cứu
Bảng 19: Khuyến cáo chẩn đoán tăng huyết áp thứ phát
Bảng 20: Các đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ khả năng cao bị THA thứ phát
Bảng 21: Nguyên nhân THA thứ phát
Hình 8: Xét nghiệm cận lâm sàng cho tăng huyết áp thứ phát
Bảng 22: Cường aldosterone nguyên phát
Bảng 23: Hẹp động mạch thận
Bảng 24: Đặc điểm THA kháng trị, nguyên nhân thứ phát và các yếu tố thuận lợi
Khi nào bệnh nhân tha cần khám chuyên khoa tim mạch và chăm sóc tại bệnh viện:
Hầu hết bệnh nhân THA cần được quản lý ở tuyến cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, tuy nhiên các tính huống THA sau cần khám chuyên khoa hoặc chăm sóc tại bệnh viện:
Chẩn đoán THA lần đầu hoặc cần đánh giá về các tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch – thận mạn đi kèm để phân tầng nguy cơ cho quyết định điều trị
THA nghi ngờ THA thứ phát
THA độ II ở người trẻ
THA kháng trị
THA khởi phát đột ngột khi HA trước đó bình thường
THA cấp cứu
Những tình huống lâm sàng khác cần đánh giá chuyên khoa được yêu cầu
Điều trị:
Mục tiêu điều trị:
Bảng 25: Mục tiêu điều trị THA ở người lớn
Ngưỡng ha ban đầu cần điều trị
Hình 9: Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị
Bảng 26: Điều Trị THA Ban Đầu Theo HA Phòng Khám
Bảng 27: Tóm tắt ngưỡng HA PK ban đầu cần điều trị (mmHg)
* Điều trị có thể được xem xét ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HA BT cao (HATT 130-140mmHg)
Đích điều trị:
Trong điều trị cần xem xét đích điều trị để đạt hiệu quả tối ưu cho bệnh nhân THA
Bảng 28: Khuyến cáo chung về đích điều trị đối với bệnh nhân THA
Đích HAPK
Ranh giới đích kiểm soát THA.
Ngoài khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm bảo đảm an toàn khi hạ thấp HA
Bảng 29: Ranh giới đích
Điều trị tha can thiệp không thuốc
Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch
Bảng 30: Can Thiệp Không Thuốc
* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)
Điều trị tha can thiệp bằng thuốc
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu. Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiệu quả giảm HA và các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp.
Mặc dù liệu pháp dùng thuốc hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm soát HA chung vẫn còn kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ đơn giản nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị. Sơ đồ điều trị cốt lõi THA được trình bày trong hình 10,11 và 12.
Bảng 31: Chiến lược thuốc điều trị THA
Bảng 32: Các nhóm thuốc chính
Bảng 33: Các nhóm thuốc chính (tt)
Bảng 34: Các nhóm thuốc chính (tt)
Bảng 35: Các chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ HA
Hình 10: Chiến lược kết hợp thuốc
Hình 11: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018
Hình 12: Chiến lược điều trị thuốc đối với THA không có biến chứng
Theo dõi sau điều trị tha:
Bảng 36: Theo dõi sau điều trị thuốc hạ HA đầu tiên
Bảng 37: Theo dõi đối với người có HA bình thường cao hoặc THA áo choàng trắng
Các nhóm bệnh nhân tha đặc biệt:
THA với bệnh mạch vành
Bảng 38: Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có bệnh mạch vành
Hình 13: Điều trị THA với bệnh mạch vành
Tăng huyết áp với Đái Tháo Đường
Bảng 39: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp với đái tháo đường
THA với Suy Tim hoặc Phì Đại Thất Trái
Bảng 40: Khuyến cáo điều trị THA có suy tim hoặc phì đại thất trái
THA và Bệnh Thận Mạn
Bảng 41: Khuyến cáo điều trị THA có Bệnh Thận Mạn
* Trong một phân tích gộp ở bệnh nhân bệnh thận mạn không có ĐTĐ cho thấy giảm chậm nhất tiến triển bệnh thận mạn khi duy trì HATT ở mức 110-119mmHg khi bệnh nhân có albumin niệu >1g/ngày. Ngược lại, ở bệnh nhân đạm niệu
Hình 14: Chiến lược điều trị thuốc đối với THA và Bệnh Thận Mạn
Giảm MLCT và tăng creatinine thường xảy ra ở bệnh thận mạn cần điều trị ƯCMC/CTTA,nhưng có một sự tăng creatinine >30% phải đánh giá khả năng bệnh mạch máu thận
*Bênh thận mạn được xác định khi MLCT ước đoán
** Lợi tiểu quai khi MLCT
*** Chú ý: Nguy cơ tăng kali máu khi dùng spironolactone, đặc biệt khi MLCT4,5mmol/L
THA và Đột Quỵ
THA và Xuất Huyết Não Cấp
Bảng 42: Khuyến cáo điều trị THA có xuất huyết não cấp
Hình 15: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Xuất Huyết Não Cấp
THA với Đột Quỵ Thiếu Máu Cục Bộ (TMCB) Cấp
Bảng 43: Khuyến cáo điều trị THA với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp
Hình 16: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Đột Quỵ TMCB cấp
Dự phòng Đột quỵ thứ phát
Bảng 44: Điều trị THA trong dự phòng đột quỵ thứ phát
Hình 17: Điều Trị THA ở Bệnh Nhân Với Tiền Sử Đột Quỵ
(Dự Phòng Đột Quỵ Thứ Phát)
THA kháng trị
Bảng 45: Khuyến cáo về Chẩn đoán, Đánh giá và Điều trị THA kháng trị
Hình 18: Phác đồ điều trị Tăng Huyết Áp kháng trị
Bảng 46: Khuyến cáo điều trị THA kháng trị và điều trị THA bằng can thiệp dụng cụ
Cơn THA : Cấp cứu và khẩn cấp
Bảng 47: Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị cơn THA: cấp cứu và khẩn cấp*
* THA khẩn cấp là HA tăng cao đáng kể đơn thuần (>180/120mmHg) không có tổn thương cơ quan cấp, điều trị thuốc uống tích cực và theo dõi. Đích điều trị là HATTr 100–110 mm Hg trong nhiều giờ , không cần nằm viện
Hình 19: Chẩn đoán và Điều trị cơn THA
Bảng 48: Thuốc điều trị THA cấp cứu
Bảng 49: Thuốc điều trị THA cấp cứu (tt)
Bảng 50: Khuyến cáo thuốc hạ HA qua đường tĩnh mạch điều trị THA cấp cứu với một số bệnh đồng mắc
Bảng 51: Khuyến cáo thuốc hạ HA qua đường tĩnh mạch điều trị THA cấp cứu với một số bệnh đồng mắc (tt)
* Thuốc sắp xếp theo thứ tự mẫu tự abc chứ không theo thứ tự ưu tiên
THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
Bảng 52: Khuyến cáo điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm với THA
THA và thủ thuật, phẫu thuật
Bảng 53: Khuyến cáo điều trị bệnh Nhân THA trong các thủ thuật, phẫu thuật
THA ở người cao tuổi
Bảng 54: Khuyến cáo điều trị THA ở người cao tuổi
THA áo choàng trắng & THA ẩn giấu
Bảng 55: Khuyến cáo điều trị THA áo choàng trắng & THA ẩn giấu
THA ở phụ nữ có thai
THA phụ nữ có thai được phân theo mức độ nhẹ khi HA phòng khám: 140-159/90-109 mmHg và nặng HAPK≥160/110mmHg. Các rối loạn THA trong thai kỳ chia làm 4 nhóm sau:
THA mạn tính: THA có trước khi mang thai hay trước tuần lễ thứ 20 của thai kỳ
THA thai kỳ: THA khởi phát sau tuần thứ 20 của thai kỳ, không có dấu hiệu tiền sản giật, HA về bình thường sau 6 tuần sau sinh
THA mạn tính ghép với THA thai kỳ với protein niệu
Tiền sản giật (pre-eclampsia): THA thai kỳ với protein niệu >0,3g/24 giờ hoặc tỷ albumine- creatinine niệu (ACR) ≥ 30mg/mmol .
Methyldopa, nifedipine, hoặc labetalol là những thuốc được chọn lựa cho điều trị THA trong thời gian mang thai. Sau sinh tuần đầu các thuốc trong năm nhóm chính có thể dùng nhưng chú ý tránh dùng methyldopa vì gây trầm cảm cho mẹ và thuốc qua sữa mẹ nồng độ cao như propanolol và nifedipine. Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin chống chỉ định khi cho con bú không có biện pháp ngừa thai tin cậy.
Bảng 56: Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ có thai
Bảng 57: Khuyến cáo điều trị THA ở phụ nữ có thai (tt)
THA kèm rung nhĩ
Bảng 58: Khuyến cáo điều trị THA kèm rung nhĩ
Chiến lược cải thiện kiểm soát điều trị và chăm sóc tha:
Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị:
Bảng 60: Khuyến cáo về Chiến lược cải thiện tuân thủ điều trị
Chương trình khuyến khích thay đổi lối sống & chăm sóc đối với tha
Bảng 61: Khuyến cáo về chương trình khuyến khích thay đổi lối sống & chăm sóc đối với THA
Tóm tắt quy trình chẩn đoán và điều trị tha
Hình 20: Biểu đồ chuỗi đánh giá Chẩn đoán điều trị THA
Bảng 62: Tóm tắt ngưỡng HA và đích HA cần điều trị thuốc đối với bệnh nhân THA chung và theo các tình huống lâm sàng
* ranh giới đích dưới tùy cá nhân hóa;
**điều trị ở ngay mức HABT cao nguy cơ rất cao
Kết luận
Chẩn đoán và phân loại THA khi HA phòng khám ≥140/90mmHg không thay đổi so với khuyến cáo 2015
Đo HA khuyến cáo dùng HATN hoặc HALT rộng rãi để chẩn đoán chính xác THA, phát hiện THA ẩn giấu, THA áo choàng trắng và theo dõi kiểm soát HA
Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân THA cho chiến lược chẩn đoán và điều trị là rất quan trọng
Xác định mục tiêu điều trị THA là giảm bệnh suất và tử suất TM và tử vong chung
Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị thuốc ngay đối với HA Bình Thường cao có nguy cơ rất cao với BMV, THA độ I có Nguy cơ TB, Cao, Rất Cao hoặc THA độ II, III cùng với thay đổi lối sống
Đích HA cần đạt chung là
HATT với THA chung, THA có ĐTĐ, BMV, Đột quỵ, TIA ở tuổi 18-65t là giữa 130 và 120mmHg & HATTr 80-70mmHg;
> 65t HATT giữa 130-140mmHg & HATTr 80-70mmHg
Xác định 5 nhóm thuốc chính LT, ƯCMC, CTTA, CKCa, CB đều có hiệu quả
Chiến lược điều trị một viên thuốc cố định liều với kết hợp hai hoặc ba thuốc để cải thiện kiểm soát HA với ưu tiên điều trị ban đầu kết hợp 2 thuốc cố định liều ngay trong đa số bệnh nhân THA
Phác đồ điều trị đơn giản hóa với ưu tiên dùng ƯCMC/CTTA + CKCa và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazides like cố định liều như là chiến lược cốt lõi điều trị cho hầu hết bệnh nhân, CB cho khi có những chỉ định đặc hiệu
Phát hiện sự tuân thủ kém, chú ý các rào cản và các chiến lược cải thiện kiểm soát theo dõi HA
Khuyến cáo chỉ là một hướng dẫn. Trong quản lý bệnh nhân THA vẫn chính là sự thẩm định lâm sàng và khả năng đáp ứng điều trị phải theo từng cá nhân hóa là then chốt
Tài liệu tham khảo chính
Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA Phân hội THA/Hội Tim Mạch học Việt nam 2015.
Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA Anh quốc (BSH), NICE 2013.
Khuyến cáo xử trí THA của Hội THA châu Âu (ESH) 2013, 2018.
Khuyến cáo thực hành lâm sàng xử trí THA trong cộng đồng của Hội THA Hoa Kỳ/ Hội THA Quốc Tế (AHS/ISH) 2014.
Khuyến cáo dựa trên bằng chứng về điều trị THA ở người lớn 2014 của những thành viên được chọn trong Ủy ban Liên Quốc gia (Hoa Kỳ) lần thứ 8 (JNC 8) .
Khuyến cáo chẩn đoán và xử trí THA của Hội THA Canada (CHEP) 2016,2017, 2018.
Khuyến cáo của Hội Tăng huyết áp Korean 2014.
Khuyến cáo của Hội THA Malaysia 2012.
Khuyến cáo của Hội Tim mạch Đài loan 2010.
Báo cáo dịch tễ học THA của Việt nam 2011.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y Tế Việt nam 2009, 2018.
Hội nghị đồng thuận các chuyên gia Việt nam 2014 và 2018.
Khuyến cáo ACC/AHA về THA có bệnh mạch vành 2015.
Hướng dẫn về Phòng chống, Phát hiện, Đánh giá và Xử trí Tăng huyết áp ở người lớn. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Khuyến cáo của ACP/AAFP 2017
