Kỹ thuật đặt cathter lọc màng bụng

Định nghĩa

Đặt catheter LMB là kỹ thuật thiết lập đường “sinh mạng” cho người bệnh bị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng cách đặt một catheter chuyên biệt vào khoang phúc mạc của người bệnh để đưa dịch lọc từ bên ngoài vào khoang phúc mạc và dẫn dịch thoát ra sau khi hoàn tất giai đoạn ngâm dịch để tách độc tố trong máu qua cơ chế thẩm thấu.

Yêu cầu kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng

Mỗi bệnh viện cần có đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng chuyên trách đặt và chăm sóc catheter để đạt được tỉ lệ catheter sử dụng một năm trên 80%. Đặt catheter do phẫu thuật viên hay bác sĩ  nội thận có kinh nghiệm thực hiện tại bệnh viện có thực hiện kỹ thuật LMB, có khoa phòng mổ để có thể sửa chữa các biến  chứng của catheter, đặt lại, rút catheter khẩn cấp khi cần.

Đặt catheter LMB được thực hiện bằng phương pháp phẫu thuật thông thường hoặc bằng nội soi ổ bụng.

Sự thành công của phương pháp LMB tùy thuộc vào chức năng và sự thông thương lâu dài của đường vào ổ bụng. Yêu   cầu cần đạt khi thực hiện kỹ thuật đặt catheter LMB:

Sử dụng được lâu dài qua nhiều năm.

Có thể sử dụng ngay lập tức sau khi đặt catheter.

Tối thiểu biến chứng phẫu thuật.

Đảm bảo thông dòng chảy dịch vào và ra.

Không bị di lệch.

Tránh các tình trạng nhiễm trùng ống thông.

Các loại catheter

Có nhiều loại catheter. Thường sử dụng catheter Tenckhoff có 2 nút chặn với cổ cong hoặc cổ thẳng do có những ưu thế về thời gian sử dụng, giảm tỉ lệ nhiễm trùng. Catheter cổ cong (Swan neck) được chứng minh ít bị nhiễm trùng đường hầm và lỗ thoát hơn.

Các loại catheter này còn được sử dụng trong LMB cấp, thường sử dụng catheter loại thẳng, một cuff và ống thông cứng dẫn đường. Ống thông cứng cho phép đâm thủng thành bụng  dẫn đường đưa catheter vào khoang phúc mạc, sau đó ống thông được rút ra ngoài, cố định catheter và bắt đầu LMB.

Hình 1. Các kiểu dáng catheter dùng trong LMB

Hình 2. Bộ catheter dùng để LMB

Kỹ thuật đặt catheter

Yêu cầu kỹ thuật đặt tenkoff catheter

Vị trí đặt catheter thông thường là bên trái.

Vị trí rạch da: Sau khi đo chiều dài Tenkoff catheter cách xương mu 3cm, vị trí bên trái rốn, giữa cơ thẳng bụng.

Yêu cầu của vị trí catheter chuẩn phải đạt các tiêu chí sau:

Lỗ thoát hướng ra ngoài – xuống dưới hoặc nằm ngang, vị trí lỗ thoát cần tránh đặt ở vị trí dây lưng/dây nịt.

Phần lớn dây lưng áo của phụ nữ thường trên/ngang rốn, do đó vị trí lỗ ra thường được chọn ở dưới rốn.

Ở nam, vị trí thắt dây thắt lưng thường dưới rốn, do đó vị trí lỗ ra thường được chọn hướng ra ngoài và trên dây thắt lưng.

Vết rạch đường hầm dưới da không được lớn hơn đường kính catheter LMB.

Vị trí cuff dưới da cách lỗ thoát 2-3cm.

Lỗ thoát để catheter đi qua nên nhỏ nhất có thể được.

Không khâu catheter tại vị trí lỗ thoát.

Lưu ý:

Đầu catheter được đặt vào túi cùng Douglas, có thể cắt mạc nối hoặc không.

Ngay trong lúc mổ cần kiểm tra sự thông thương và dòng chảy bằng cách cho 0,5 lít dịch vào ổ bụng và xả ra ngay, lặp lại vài lần cho hết túi dịch. Sau đó để bụng trống.

Các kỹ thuật được áp dụng đặt catheter lọc màng bụng

Đặt catheter bằng phương pháp mở ổ bụng

Đặt catheter bằng phương pháp nội soi ổ bụng.

Quy trình chuẩn bị người bệnh trước và sau khi đặt catheter lọc màng bụng

Trước nhập viện

Điều dưỡng giải thích ngắn gọn cho người bệnh catheter LMB là gì? Sử dụng như thế nào? Giải thích ngắn gọn việc đặt catheter LMB được thực hiện như thế nào? Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh 2 ngày trước khi nhập viện: Tắm cọ rửa vùng bụng từ đường vú đến giữa đùi với povidone iodine, đặc biệt là rốn và vùng bẹn.

Ngày nhập vào khoa

Điều dưỡng khoa bảo đảm thực hiện đủ các xét nghiệm tiền phẫu: U/E/Creatinine, CRP, FBC, PT/ PTT, ECG, CXR, nhóm máu và phản ứng chéo. Bảo đảm người bệnh chuẩn bị da và tóc sạch sẽ trước mổ.

Chuẩn bị trước phẫu thuật

Người bệnh được lau rửa bụng với betadin 3 ngày trước khi đặt catheter, tắm betadin ngay trước mổ, cạo lông bụng và vùng mu. Người bệnh được uống Fortran một ngày trước mổ và bơm 1 ống thụt rửa Fleet Enema sáng sớm ngày mổ. Phẫu thuật viên/ Bác sĩ thận học/ Điều dưỡng LMB đánh dấu vị trí chân ống thích hợp từ trước khi đặt catheter, nên để người bệnh ở tư thế ngồi khi đánh dấu. Vị trí chân ống cần xa vị trí đường dây thắt lưng, tránh nếp gấp bụng. Kháng sinh dự phòng: Cephalosporine thế hệ thứ nhất hoặc thứ 2 tiêm tĩnh mạch trước mổ 1 giờ.

Ngày phẫu thuật

Điều dưỡng LMB mang các vật dụng khi chuyển người bệnh đến phòng phẫu thuật và giao cho điều dưỡng khoa phẫu thuật: Tenckhoff catheter x 1 Bộ chuyển tiếp x 1 2 chai nước muối (chai 1 lít) có pha heparin 1000 đơn vị trong mỗi túi Đầu nối Titanium x 1 Minicap x 1

Sau phẫu thuật

Băng bảo vệ lỗ thoát và cố định catheter trong giai đoạn lành vết mổ. Kiểm tra băng hằng ngày theo dõi chảy máu và thấm dịch (không mở băng). Thông báo điều dưỡng nếu có chảy máu/ thấm dịch. Thay băng sau 1 tuần (sau 2 tuần đầu hậu phẫu) Ngoại trừ trường hợp chảy máu, nhiễm trùng hoặc ướt. Nuôi cấy dịch. Giữ khô: Không để nước tắm thấm vào vết thương cho đến khi vết thương lành (~1 tháng). Tránh băng ép quá chặt, sử dụng các kỹ thuật vô trùng. Điều dưỡng thay băng và rửa vết thương bằng nước muối sinh lý cho đến khi vết thương lành. Tránh sử dụng povidone iodine và oxy già tại lỗ thoát: Gây độc tế bào và lâu lành vết thương. Chăm sóc catheter sau khi đặt: Ngay trong cuộc mổ điều dưỡng kiểm tra sự thông thương của catheter bằng cách cho 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ra ngay, lập lại vài lần cho hết túi dịch, nếu dịch xả có máu hoặc fibrin thì làm đến khi dịch trong. Sau đó để bụng trống. Sau mổ một ngày, cho 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ra ra ngay. Nếu có máu hay fibrin, thêm 500 đơn vị Heparin cho mỗi lít dịch rửa, tiếp tục rửa với từng 500ml cho đến khi dịch xả ra trong. Sau đó, để bụng trống. Chỉ thay băng tại vị trí chân ống mỗi 7 ngày trong 2 tuần hậu phẫu trừ khi có dấu hiệu chảy máu hoặc nhiễm trùng. LMB chỉ được tiến hành sau mổ 2 tuần với thể tích dịch tăng dần để tránh dò dịch. Nếu cần LMB sớm hơn thì phải thay dịch với thể tích nhỏ tăng dần (500-1500ml) ở tư thế nằm. Trong 24 giờ đầu, cho 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ra ngay. Nếu có máu hoặc fibrin thêm 500 đơn vị Heparin cho mỗi lít dịch rửa, tiếp tục rửa với khoảng 500ml cho đến khi dịch xả ra trong. Nếu cần, điều dưỡng có thể cho ít dịch vào ngày hậu phẫu thứ 7, xả ra ngay và quan sát màu sắc dịch để kiểm tra xem có bị máu chảy không, sau đó để bụng trống.

Ngày xuất viện

Thông báo điều dưỡng LMB về việc xuất viện. Gửi người bệnh đến điều dưỡng LMB trước khi về nhà.

Tại đơn vị LMB

Điều dưỡng sẽ thay băng nếu cần thiết, hẹn người bệnh ngày thay băng và ngày bắt đầu huấn luyện, tăng cường hướng dẫn người bệnh khi xuất viện việc chăm sóc Tenckhoff catheter và nhắc nhở người bệnh về việc chạy TNT tạm thời (nếu có chỉ định).

Chăm sóc chân ống ngoại trú

Chăm sóc chân ống ngoại trú được làm khi chân ống đã lành, nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng chân ống. Chăm sóc chân ống bao gồm: Đánh giá tình trạng chân ống, làm sạch chân ống, cố định catheter, tránh làm chấn thương chân ống và đường hầm. Cần thường xuyên quan sát chân ống và đường hầm để tìm dấu hiệu nhiễm trùng.

Thay băng chân ống mỗi ngày hoặc khi thấy băng ướt, sau khi tắm, khi thấy ngứa dưới băng hoặc khi băng dính bị tuột.

Làm sạch chân ống đầu tiên bằng gạc thấm nước muối sinh lý, sau đó dùng dung dịch có chứa chất sát trùng như povidone iodine, cuối cùng lau khô và băng lại.