Lâm sàng tim mạch học: bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp

Bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp (ARVC) là bất thường tim có tính di truyền với đặc điểm mô cơ tim thất phải được thay thế bằng mô sợi – mỡ, là tiền đề cho các rối loạn nhịp thất có khả năng gây tử vong. Các bất thường này tiến triển gây giãn thất phải và suy thất phải. Trong một vài trường hợp, thất trái cũng bị ảnh hưởng, biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng bệnh lý thất trái đơn độc. Tỷ lệ bệnh gặp vào khoảng từ 1/2000 tới 1/5000.

Bệnh nguyên

Khoảng 40 – 50% các trường hợp có tính chất gia đình với di truyền qua gen theo tính trạng trội. Một vài vị trí đã được xác định trên nhiễm sắc thể số 1, 2, 3, 10 và 14, gây ra đột biến các gen quy định việc tổng hợp protein (plakoglobin, desmoplakin, plakophilin, desmoglein).

Đột biến lặn trên nhiễm sắc thể thường (bệnh Naxos) có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng như dày sừng lan tỏa lòng bàn tay, bàn chân, tóc xoăn và các diễn biến lâm sàng ác tính đã được xác định do đột biến gen plakoglobin trên nhiễm sắc thể số 17.

Cơ chế bệnh sinh

Về mặt đại thể, những biến đổi cấu trúc điển hình trong bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp bao gồm: Giãn thất phải kèm cơ tim thất phải mỏng và thâm nhiễm mô sợi – mỡ. Các vị trí đặc biệt bị ảnh hưởng bao gồm: Mỏm thất phải, buồng nhận và phần đường ra.

Khi bệnh lý tiến triển, có thể ảnh hưởng thêm phần thành tự do thất phải dẫn đến phình thất phải và giãn buồng thất phải. Trong nhiều trường hợp có thể ảnh hưởng đến thất trái với tỷ lệ biến cố về rối loạn nhịp và suy tim cao hơn.

Giải phẫu bệnh cho thấy mô cơ thất phải bị thay thế bởi các mô sợi – mỡ với các ổ viêm và thâm nhiễm cơ tim. Các ổ thâm nhiễm mô sợi – mỡ chính là cơ chất gây rối loạn nhịp, là đặc điểm đặc trưng của bệnh cơ tim thất phải gây rối loạn nhịp.

Triệu chứng

Bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng, một vài triệu chứng có thể gặp như hồi hộp trống ngực, choáng và ngất; thường xuất hiện sau gắng sức. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, giới và đôi khi, biểu hiện đầu tiên ở những bệnh nhân trẻ tuổi khoẻ mạnh chính là đột tử do tim có liên quan đến gắng sức.

Triệu chứng của suy tim phải hiếm gặp. Ở những bệnh nhân biểu hiện bệnh muộn hơn với các triệu chứng suy tim sung huyết kèm hoặc không kèm rối loạn nhịp thất; một số trường hợp có thể bị chẩn đoán nhầm là bệnh cơ tim giãn. Diễn biến tự nhiên của bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp có thể chia thành nhiều giai đoạn riêng biệt tiến triển tăng dần về mặt triệu chứng và bất thường cấu trúc:

Giai đoạn tiềm ẩn: Là giai đoạn không triệu chứng tr ên cận lâm sàng với những biến đổi cấu trúc thất phải rất nhỏ hoặc không có bất thường. Đột tử do tim vẫn có thể xảy ra ở giai đoạn này.

Giai đoạn biểu hiện rối loạn điện học: Điển hình với các rối loạn nhịp thất nguồn gốc thất phải có triệu chứng. Các rối loạn nhịp có thể gặp: N goại tâm thu thất, cơn nhanh thất không bền bỉ, rung thất. Về mặt cấu trúc, các biểu hiện biến đổi cấu trúc thất phải biểu hiện rõ.

Giai đoạn suy thất phải: Cơ tim thất phải mất dần do thâm nhiễm mô sợi – mỡ thay thế làm giảm chức năng thất phải, giảm chức năng co bóp; buồng thất phải giãn lớn.

Giai đoạn suy tim toàn bộ: Giai đoạn tiến triển bệnh ảnh hưởng tới vách liên thất và thất trái dẫn tới suy tim sung huyết và biểu hiện giống bệnh cơ tim giãn.

Thăm dò cận lâm sàng

Điện tâm đồ và điện tâm đồ tín hiệu trung bình: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo có thể biểu hiện bình thường ở khoảng 40% trường hợp mắc bệnh. Biểu hiện bất thường thường gặp nhất là hình ảnh sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim phải (V1 – V3). Cũng có thể gặp biểu hiện QRS kéo dài, sườn lên của sóng S kéo dài, chậm trễ hoạt động của đoạn cuối và điện thế Epsilon ở chuyển đạo V1 – V3, thể hiện khử cực thất muộn. Điện tâm đồ tín hiệu trung bình (SAECG: Signal-averaged ECG) cho thấy điện thế muộn (LP: late potential) ở 50 – 80% trường hợp mắc bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp.

Siêu âm Doppler tim (có thể phối hợp cộng hưởng từ tim):

Siêu doppler âm tim có thể bình thường, đặc biệt ở giai đoạn tiềm ẩn của bệnh. Các biểu hiện có thể gặp: Từ rối loạn vận động vùng thất phải khu trú cho tới giãn lớn thất phải với phình thất phải và suy chức năng thất phải. Giai đoạn muộn, gặp các biểu hiện ở thất trái và suy tim toàn bộ.

Cộng hưởng từ tim (CHT) có độ nhạy cao hơn khi xác định giải phẫu bệnh thất phải trong bệnh cơ tim sinh rối loạn nhịp và hiện tại cũng được áp dụng nhiều hơn. CHT tim cho phép đánh giá thể tích buồng thất, vận động vùng và vận động toàn bộ thất, cũng như thâm nhiễm mỡ cơ tim và tăng tín hiệu muộn với gadolinium.

Holter điện tâm đồ 24 giờ: Ngoại tâm thu thất (> 1000/24 giờ) và nhanh thất không bền bỉ hoặc bền bỉ với dạng block nhánh trái (chỉ ra nguồn gốc thất phải). Holter điện tâm đồ có giá trị quan trọng trong phát hiện các rối loạn nhịp thất, qua đó giúp phân tầng nguy cơ đột tử do tim, giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định chỉ định cấy máy phá rung tự động hay không.

Test gắng sức: Có thể gặp ngoại tâm thu thất dày hơn và cơn nhịp nhanh thất.

Các thủ thuật xâm lấn:

CHT tim ra đời đã có thể thay thế chụp buồng thất phải.

Thăm dò điện sinh lý có vai trò quan trọng trong phân tầng nguy cơ rối loạn nhịp thất. Kích thích tim theo chương trình để đánh giá khả năng gây các cơn nhịp nhanh thất trên thực nghiệm, từ đó đưa ra đánh giá nguy cơ xuất hiện các rối loạn nhịp thất nguy hiểm cũng như nguy cơ đột tử do rối loạn nhịp. Đối với các bệnh nhân đã được cấy máy phá rung tự động, thăm dò điện sinh lý với công nghệ 3D còn giúp xác định các vùng cơ chất gây loạn nhịp, hướng dẫn trong triệt đốt các cơn rối loạn nhịp thất để làm giảm số lần sốc điện của máy ICD.

Sinh thiết mô cơ tim gặp khó khăn, do cần lấy mẫu bệnh phẩm thành cơ tim, trong khi bệnh lại gây ảnh hưởng đến vùng mỏng nhất của thất phải, làm tăng nguy cơ thủng thất phải; hơn nữa, bệnh lý chỉ biểu hiện từng phần, vì vậy, kết quả sinh thiết âm tính không khẳng định loại trừ bệnh lý.

Chẩn đoán

Chẩn đoán các cá thể mắc bệnh có thể rất khó khăn, đặc biệt khi sàng lọc các trường hợp mắc bệnh có tính chất gia đình, vì các thăm dò không xâm lấn có độ nhạy thấp.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào triệu chứng, tiền sử gia đình có người mắc bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp, điện tâm đồ bất thường và các biến đổi cấu trúc khi thăm dò hình thái thất phải.

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính; hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ; hoặc 4 tiêu chuẩn phụ (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Task Force).

Bảng 9.4: Tiêu chuẩn chẩn đoán Bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp

Tiêu chuẩn gốc	Tiêu chuẩn sửa đổi
Rối loạn chức năng khu trú/toàn bộ và biến đổi cấu trúc
Tiêu chuẩn chính.
Buồng thất phải giãn nhiều, chức năng co bóp thất phải giảm nhiều; chức năng thất trái không giảm hoặc giảm nhẹ. Phình thất phải khu trú (vùng không vận động hoặc giảm vận động phình ra trong thì tâm trương) Giãn lớn từng đoạn thất phải	Siêu âm tim 2D: Mất vận động, giảm vận động vùng hoặc phình thất phải Và 1 trong số các dấu hiệu sau (cuối tâm trương): ĐK ĐRTP trục dọc >32 mm (/BSA >19 mm/m 2 ) ĐK ĐRTP trục ngắn >36 mm (/BSA > 21 mm/m2) FAC ≤ 33% MRI tim: Không vận động hoặc giảm vận động vùng thất phải hoặc thất phải co bóp không đồng bộ và 1 trong số các dấu hiệu sau: Thể tích thất phải cuối tâm trương/BSA > 110 mL/m 2 (nam giới) hoặc > 100 mL/m 2 (nữ giới) FAC ≤ 40% Chụp buồng thất phải: Mất vận động, giảm vận động vùng hoặc phình thất phải
Tiêu chuẩn phụ
Giãn nhẹ toàn bộ thất phải và/hoặc giảm chức năng co bóp thất phải với thất trái bình thường Giãn nhẹ từng đoạn thất phải. Giảm vận động vùng thất phải.	Siêu âm tim 2D: Không vận động, giảm vận động vùng thất phải   và 1 trong số các dấu hiệu sau (cuối tâm trương): ĐK ĐRTP trục dọc: 29 – 32 mm (/BSA: 16 – 19 mm/m 2 ) ĐK ĐRTP trục ngắn: 32 – 36 mm (/BSA: 18 – 21 mm/m2) FAC > 33 đến ≤ 40% Cộng hưởng từ tim: Không vận động hoặc giảm vận động vùng thất phải hoặc thất phải co bóp không đồng bộ và 1 trong số các dấu hiệu sau: Thể tích thất phải cuối tâm trương/BSA: 100 – 110 mL/m2 (nam giới) hoặc 90 – 100 mL/m 2 (nữ giới) FAC > 40 đến ≤ 45%
Tính chất mô cơ tim
Tiêu chuẩn chính
Sinh thiết cơ tim: Thâm nhiễm mô sợi-mỡ thay thế mô cơ tim	Phân tích hình thái học: Mô cơ tim còn chím 1 mẫu bệnh phẩm; có/không có bằng chứng thâm nhiễm mô sợi – mỡ trên sinh thiết mô cơ tim.
Tiêu chuẩn phụ

	Phân tích hình thái học: Mô cơ tim còn chiếm 60 75% (hoặc 1 mẫu bệnh phẩm; có/không có bằng chứng thâm nhiễm mô sợi – mỡ trên sinh thiết mô cơ tim.
Bất thường tái cực
Tiêu chuẩn chính
	Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim phải (V1 – V3) hoặc các chuyển đạo V4 – V6 ở người > 14 tuổi (không kèm block nhánh phải hoàn toàn QRS > 120 ms)
Tiêu chuẩn phụ
Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo trước tim phải (V2 và V3) (người > 12 tuổi, không kèm block nhánh phải).	Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo V1 và V2 ở người > 14 tuổi (không kèm block nhánh phải hoàn toàn) hoặc ở các chuyển đạo V4 – V6. Sóng T đảo ngược ở các chuyển đạo V1 – V4 ở người > 14 tuổi có kèm block nhánh phải hoàn toàn.
Bất thường khử cực/ dẫn truyền
Tiêu chuẩn chính
Sóng Epsilon hoặc QRS kéo dài > 110 ms khu trú ở các chuyển đạo trước tim phải (V1 và V2)	Sóng Epsilon (sóng điện thế thấp xuất hiện ở khoảng giữa kết thúc phức bộ QRS tới điểm bắt đầu của sóng T) ở các chuyển đạo trước tim phải (V1 – V3)
Tiêu chuẩn phụ
Điện tâm đồ tín hiệu trung bình: Điện thế trễ	Nếu phức bộ QRS 2/3 tiêu chuẩn sau: fQRS (QRS phân đoạn) > 114 ms. Thời gian điện thế thấp của phức bộ QRS (điện thế 38 ms. Giá trị hiệu dụng của điện thể ở 40 ms cuối của phức bộ QRS Thời gian kết thúc hoạt động của phức bộ QRS > 55 ms (đo từ điểm thấp nhất của sóng S đến cuối phức bộ QRS, bao gồm cả sóng R’, ở chuyển đạo V1, V2 hoặc V3, trong trường hợp không có block nhánh phải hoàn toàn).

Rối loạn nhịp
Tiêu chuẩn chính
	Nhịp nhanh thất bền bỉ hoặc không bền bỉ với dạng block nhánh trái, trục hướng lên trên (QRS âm hoặc không xác định ở chuyển đạo DII, DIII, aVF và dương ở chuyển đạo aVL).
Tiêu chuẩn phụ
Nhịp nhanh thất dạng block nhánh trái (bền bỉ hoặc không bền bỉ) trên điện tâm đồ, holter điện tâm đồ hoặc test gắng sức Ngoại tâm thu thất mức độ nhiều (> 1.000/24 giờ trên holter điện tâm đồ).	Nhịp nhanh thất không bền bỉ hoặc bền bỉ khởi phát vị trí đường ra thất phải, dạng block nhánh trái, trục hướng xuống dưới (QRS dương ở chuyển đạo DII, DIII, aVF và âm ở chuyển đạo aVL) hoặc trục không xác định. > 500 ngoại tâm thu thất/24 giờ trên Holter điện tâm đồ.
Tiền sử gia đình
Tiêu chuẩn chính
Bệnh gia đình được khẳng định bằng sinh thiết cơ tim hoặc phẫu thuật.	Bệnh được chẩn đoán ở họ hàng bậc 1 với tiêu chuẩn chẩn đoán này Bệnh chẩn đoán khẳng định bằng sinh thiết cơ tim hoặc phẫu thuật Các định đột biến gen có liên quan đến bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp.
Tiêu chuẩn phụ
Tiền sử gia đình có đột tử sớm ( Tiền sử gia đình (dựa vào chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn này).	Tiền sử bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp không đủ để xác định Đột tử sớm ( Bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp khẳng định bằng giải phẫu bệnh hoặc tiêu chuẩn này ở họ hàng bậc 2.

Chú thích: ĐK ĐRTP: Đường kính đường ra thất phải, FAC: Phân số diện tích thất phải; BSA: Diện tích bề mặt cơ thể.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tiêu chuẩn gốc:

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 4 tiêu chuẩn phụ từ các nhóm triệu chứng khác nhau.

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo tiêu chuẩn sửa đổi:

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ, hoặc 4 tiêu chuẩn phụ từ các nhóm triệu chứng khác nhau

Ranh giới: 1 tiêu chuẩn chính và 1 tiêu chuẩn phụ hoặc 3 tiêu chuẩn phụ từ các nhóm triệu chứng khác nhau

Khả năng mắc bệnh: 1 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn phụ từ các nhóm triệu chứng khác nhau.

Phân tầng nguy cơ

Một số yếu tố giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá và phân tầng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim thất phải do loạn nhịp:

Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn

Ngất không rõ nguyên nhân hoặc được cho là do rối loạn nhịp.

Rối loạn nhịp thất: Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ, cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhiều hơn 1000 ngoại tâm thu thất khi theo dõi bằng Holter điện tâm đồ.

Thăm dò điện sinh lý gây được các cơn nhịp nhanh thất.

Suy chức năng thất phải hoặc thất trái từ vừa đến nặng. Có từ 2 bệnh liên quan đến đột biến gen trở lên đi kèm.

Người đầu tiên trong thế hệ gia đình mắc bệnh.

Giới tính nam.

Điều trị

Chưa có phác đồ điều trị tối ưu cho các bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp.

Vì bệnh mang tính chất tiến triển, thuốc chống rối loạn nhịp được sử dụng để điều trị triệu chứng cho những bệnh nhân có rối loạn nhịp thất chưa ảnh hưởng đến huyết động).

Vì có sự liên quan giữa gắng sức và đột tử do tim ở bệnh nhân mắc bệnh cơ tim thất phải sinh rối loạn nhịp, bệnh nhân cần tránh luyện tập thể lực và chơi các môn thể thao nặng.

Các bệnh nhân biểu hiện suy thất phải không kèm hoặc kèm suy thất trái được điều trị như điều trị suy tim sung huyết thông thường; và có thể cân nhắc ghép tim ở các trường hợp nặng.

Thuốc chống rối loạn nhịp

Thuốc chẹn beta giao cảm là chỉ định đầu tay đối với hầu hết các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp. Một số nghiên cứu lâm sàng cho thấy hiệu quả của atenolol giúp làm giảm tần suất xuất hiện các cơn rối loạn nhịp thất ở những bệnh nhân đã có rối loạn nhịp thất trước đó, cũng như ngăn ngừa sự xuất hiện các rối loạn nhịp thất mới ở những bệnh nhân chưa có rối loạn nhịp.

Trong một số trường hợp, có thể kết hợp các thuốc chống rối loạn nhịp khác như amiodarone nếu đã điều trị bằng chẹn beta giao cảm nhưng chưa kiểm soát được các rối loạn nhịp.

Điều trị triệt đốt rối loạn nhịp bằng sóng cao tần (rf)

Ngày nay, phương pháp thăm dò điện sinh lý và lập bản đồ điện học bằng những kỹ thuật mới giúp bác sĩ tìm ra được những vùng cơ chất gây các rối loạn nhịp thất, và triệt đốt nhằm ngăn ngừa các cơn rối loạn nhịp nguy hiểm tái phát, làm giảm số lần sốc điện của máy phá rung tự động ở những bệnh nhân đã được cấy ICD.

Chỉ định thăm dò điện sinh lý và triệt đốt chỉ nên được thực hiện ở những trung tâm có kinh nghiệm, khi bệnh nhân xuất hiện các rối loạn nhịp thất và không dung nạp hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Cấy máy phá rung tự động (icd)

Máy phá rung tự động (ICD) đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng giúp làm cải thiện tỷ lệ tử vong, dự phòng đột tử ở những bệnh nhân có kèm các rối loạn nhịp thất.

Chỉ định cấy ICD theo Khuyến cáo của ESC 2015:

Chỉ định cấy ICD đối với những bệnh nhân sau cấp cứu ngừng tuần hoàn do rối loạn nhịp thất hoặc có những cơn nhịp nhanh thất gây suy sụp huyết động. (Chỉ định loại I)

Chỉ định cấy ICD đối với những bệnh nhân có những cơn nhịp nhanh thất nhưng dung nạp được về huyết động (Chỉ định loại IIa).

Cân nhắc cấy ICD đối với những bệnh nhân người lớn có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ rối loạn nhịp thất, kì vọng sống > 1 năm, và phải cân nhắc kĩ lưỡng tình trạng lâm sàng, nguy cơ biến chứng và tình trạng sức khỏe tinh thần của bệnh nhân. (Chỉ định loại IIb).