Lâm sàng tim mạch học: Viêm màng ngoài tim cấp
Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm màng ngoài tim cấp là do virus hoặc sau nhồi máu cơ tim, có thể kèm hoặc không kèm theo tràn dịch màng ngoài tim.
Cơ chế sinh lý bệnh chính là do lá thành và lá tạng của màng ngoài tim xuất hiện các phản ứng viêm xuất tiết fibrin. Mặt ngoài cơ tim có thể bị ảnh hưởng gây ra biến đổi trên điện tâm đồ và tăng marker sinh học tổn thương cơ tim.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực:
Biểu hiện bằng đau ngực kiểu màng, thường đau chói ở giữa ngực như dao đâm, lan lên vai và cánh tay, đau tăng khi nằm xuống hoặc làm các động tác ho, hít vào, nuốt, cử động thân mình; giảm khi ngồi dậy và cúi người về phía trước.
Triệu chứng đau ngực gặp ở 85 – 90% số trường hợp viêm màng ngoài tim cấp.
Các triệu chứng khác có thể gặp tùy vào nguyên nhân gây bệnh như sốt, ra mồ hôi đêm, đau mỏi cơ.
Triệu chứng thực thể
Tiếng cọ màng tim: Là triệu chứng điển hình, nghe nông, kiểu chà xát. Có thể nghe rõ hơn khi bảo bệnh nhân ngồi cúi người ra phía trước và nhịn thở. Tiếng cọ màng ngoài tim thường được mô tả có ba thành phần, thông thường có thể nghe được ít nhất hai thành phần do tâm nhĩ thu và tâm thất thu. Đôi khi nghe được thành phần thứ ba do đổ đầy thất nhanh. Tiếng cọ màng tim gặp ở khoảng 33% số trường hợp.
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Thay đổi điện tâm đồ thường gặp ở khoảng 60% số trường hợp.
Bệnh nhân thường có nhịp xoang nhưng đôi khi gặp cả rung nhĩ.
Biến đổi điện tâm đồ trong viêm màng ngoài tim cấp thường trải qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn đầu : Thường gặp ST chênh lên kiểu cong lõm xuống lan tỏa nhiều chuyển đạo, đoạn PR chênh ngược chiều khử cực sóng P, sự biến đổi ST và đoạn PR ở aVR ngược lại so với các chuyển đạo khác (Trong 1- 2 tuần đầu tiên).
Giai đoạn 2: Đoạn ST trở về bình thường, sóng T trở nên dẹt hơn (giai đoạn này kéo dài 1- 3 tuần).
Giai đoạn 3: Sóng T dẹt trở nên đảo chiều (T âm ở phần lớn các chuyển đạo và T dương ở aVR- giai đoạn này kéo dài từ 3 đến nhiều tuần).
Giai đoạn 4: Điện tâm đồ trở về bình thường (Kéo dài trong nhiều tuần).
Hình 8.1: Biến đổi ST và PR ở giai đoạn I trong viêm màng ngoài tim cấp
Hình 8.2: Biến đổi điện tâm đồ qua các giai đoạn của viêm màng ngoài tim cấp
X-quang ngực
Đa số bình thường, bóng tim không to trong viêm màng ngoài tim khô (không có tràn dịch).
Chẩn đoán
Dựa vào đặc điểm đau ngực kiểu màng điển hình, tiếng cọ màng ngoài tim, biến đổi trên điện tâm đồ, và biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn 1 : Đau ngực kiểu màng tim.
Tiêu chuẩn 2: Tiếng cọ màng ngoài tim.
Tiêu chuẩn 3: Biến đổi điện tâm đồ điển hình: ST chênh lõm mới xuất hiện và/hoặc đoạn PR chênh xuống.
Tiêu chuẩn 4 : Có dịch màng tim (mới xuất hiện hoặc xấu đi).
Ngoài ra, các trường hợp không điển hình có thể sử dụng các dấu hiệu hỗ trợ: Dấu hiệu thể hiện có tình trạng nhiễm trùng hoặc đáp ứng viêm: CRP tăng, bạch cầu tăng, máu lắng tăng.
Bằng chứng hình ảnh học của viêm màng ngoài tim (Trên CLVT hoặc CHT).
Lưu ý: Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực cấp khác như: Nhồi máu cơ tim cấp, thuyên tắc động mạch phổi cấp, hội chứng động mạch chủ cấp, viêm’ màng phổi, tràn khí màng phổi tự phát…
Điều trị
Nguyên tắc điều trị:
Điều trị căn nguyên và điều trị triệu chứng
Các thuốc được sử dụng:
Aspirin và NSAIDs là lựa chọn đầu tiên để điều trị viêm màng ngoài tim cấp.
Aspirin với liều 500 – 1000 mg (tổng liều 1,5 – 4 g/24h) mỗi 6 – 8 giờ trong 1 – 2 tuần sau đó giảm liều 250 – 500 mg mỗi 1 – 2 tuần. Thời gian điều trị aspirin thường là 1 – 2 tuần nếu không có biến chứng.
Hoặc ibuprofen 600 mg mỗi 8 giờ trong 1 – 2 tuần, giảm liều 200 – 400 mg mỗi 1 – 2 tuần. Thời gian điều trị thường là 1 – 2 tuần nếu không có biến chứng.
Hoặc Indomethacin 25 – 50 mg mỗi 8 giờ, khởi đầu từ liều thấp nhất có thể và tăng dần để tránh tác dụng phụ đau đầu và chóng mặt; giảm liều 25 mg mỗi 1 2 tuần.
Colchicine là thuốc hàng đầu để bổ trợ cho liệu pháp Aspirin/NSAIDs. Liều Colchicine dùng 0,5 mg/24 giờ với bệnh nhân
Corticosteroid liều thấp được cân nhắc sử dụng trong trường hợp chống chỉ định hoặc không thể dung nạp với aspirin/NSAIDS và colchicine, và phải loại trừ nguyên nhân do nhiễm trùng. Corticosteroid cũng được sử dụng trong viêm màng ngoài tim do bệnh tự miễn.
Bên cạnh diễn biến về lâm sàng, xét nghiệm CRP máu nên được dùng để theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định thời gian điều trị.
Tiên lượng
Đa số các bệnh nhân VMNT cấp (thường do virus hoặc vô căn) có tiên lượng lâu dài tốt.
Tình trạng ép tim hiếm khi xảy ra, nếu có thì thường trên nền bệnh lý ác tính, lao hoặc viêm mủ màng ngoài tim.
Khoảng 15 – 30% bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp nguyên phát (vô căn) không được điều trị với colchicine sẽ tiến triển thành bán cấp hoặc bị tái phát; trong khi đó, colchicine có thể giúp giảm một nửa nguy cơ tái phát..
Viêm màng ngoài tim dai dẳng (bán cấp) và mạn tính:
Viêm màng ngoài tim bán cấp: VMNT kéo dài trên 4 – 6 tuần nhưng không quá 3 tháng mà không có sự thuyên giảm.
Viêm màng ngoài tim mạn tính: VMNT kéo dài trên 3 tháng.
