Nguyên nhân
Viêm màng ngoài tim co thắt có thể xảy ra sau bất cứ quá trình tổn thương màng ngoài tim nào, tuy nhiên ít khi xảy ra sau viêm màng ngoài tim tái phát. Nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt tùy thuộc vào nguyên nhân:
Bảng 8.2: Nguyên nhân và nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt
|
Nguyên nhân viêm màng ngoài tim |
Nguy cơ tiến triển thành viêm màng ngoài tim co thắt |
|
Viêm màng ngoài tim do vi khuẩn |
Cao, khoảng 20 – 30 % (trong viêm mủ màng ngoài tim có thể lên đến 50%) |
|
Viêm màng ngoài tim do bệnh tự miễn hoặc bệnh lý màng ngoài tim liên quan đến các khối u |
Trung bình, khoảng 2 – 5 % |
|
Viêm màng ngoài tim do virus hoặc vô căn |
Thấp, khoảng 1% |
Lao là nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt hàng đầu tại các nước đang phát triển.
Các nguyên nhân khác bao gồm : Chấn thương (có phẫu thuật hoặc không) kèm nhiễm trùng khoang màng ngoài tim, sau điều trị xạ trị…
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt thường xảy ra sau các biểu hiện của đợt viêm màng ngoài tim cấp.
Triệu chứng cơ năng
Mệt, phù chân, cổ trướng, tức nặng vùng gan do gan to.
Khó thở, thường khó thở khi gắng sức, sau có thể khó thở thường xuyên.
Triệu chứng thực thể
Các triệu chứng lâm sàng là biểu hiện của suy chức năng tâm trương do giảm khả năng giãn nở của thất phải và thất trái trong thì tâm trương, gây nên các triệu chứng của ứ trệ tuần hoàn.
Biểu hiện ở phía tim phải dễ nhận thấy hơn như: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể tràn dịch màng phổi hai bên. Trong khi đó các biểu hiện ở phía tim trái kín đáo hơn : Khó thở do tăng áp lực mao mạch phổi, ít gặp hơn là phù phổi cấp.
Dấu hiệu Kussmaul : Khi hít sâu vào tĩnh mạch cảnh nổi hơn. Do khi hít sâu, áp lực âm trong lồng ngực tăng lên, làm máu về tim nhiều hơn, nhưng thất phải lại bị hạn chế giãn nở dẫn đến ứ máu ở nhĩ phải và trào lên các tĩnh mạch cổ.
Tiếng gõ màng ngoài tim: là một âm thanh có tần số trung bình, xuất hiện sớm hơn một chút so với tiếng T3, có thể nghe thấy nhưng hiếm khi sờ thấy.
Mạch nghịch thường: thường xuất hiện khi bệnh nhân có kèm theo tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim hoặc có bệnh lý phổi đồng mắc.
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Gần như luôn bất thường nhưng không đặc hiệu (điện thế thấp, sóng T dẹt/đảo ngược lan tỏa). Rung nhĩ có thể gặp trong khoảng 20% trường hợp, chủ yếu trong bệnh cảnh của viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính.
X-quang ngực
Kích thước bóng tim bình thường trong khi triệu chứng suy tim ứ dịch rõ thường gợi ý bệnh màng ngoài tim co thắt hoặc bệnh cơ tim hạn chế.
Canxi hóa màng ngoài tim là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán nhưng thường chỉ gặp ở % số trường hợp.
Hình 8.9: X-quang điển hình viêm màng ngoài tim co thắt: Vôi hóa màng ngoài tim
Siêu âm tim
Biểu hiện trên siêu âm TM và 2D :
Dày và canxi hóa màng ngoài tim: Quan sát rõ trên siêu âm TM hoặc siêu âm 2D. Bình thường màng ngoài tim dày không quá 2 mm, màng ngoài tim dày > 3-4 mm là dày có ý nghĩa trong VMNT co thắt.
Vận động bất thường của vách liên thất theo hô hấp : Trong thì hít vào, vách liên thất bị đẩy lệch sang thất trái, trong thì thở ra vách liên thất trở lại vị trí bình thường.
Dấu hiệu giật vách liên thất: Hình ảnh vách liên thất lắc qua lắc lại giữa 2 tâm thất, độc lập với nhịp hô hấp do sự khác biệt khả năng đổ đầy của 2 tâm thất. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế. Tĩnh mạch chủ dưới và các tĩnh mạch gan giãn, ít hoặc không biến đổi theo hô hấp. Hai tâm nhĩ giãn vừa phải (nếu giãn quá to thường nghĩ đến bệnh cơ tim hạn chế).
Có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu ép thất phải hay nhĩ phải trên siêu âm
Biểu hiện trên siêu âm tim Doppler:
Giảm đổ đầy thất trái và thất phải.
Tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra, tăng tỷ lệ E/A > 1,6.
Vận tốc sóng E qua van 2 lá ở thì thở ra cao hơn thì hít vào ít nhất 25%, ở van 3 lá là 40%.
Hình 8.10: Dấu hiệu tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra trên siêu âm Doppler
RA : Nhĩ phải RV: Thất phải LA: Nhĩ trái LV : Thất trái
Biểu hiện trên siêu âm Doppler mô:
Tăng vận tốc vòng van 2 lá trong thì tâm trương, e’ > 8 cm/s.
Dấu hiệu đảo ngược sự thư giãn vòng van 2 lá đầu thì tâm trương: Sóng e’ đánh giá vận tốc vòng van 2 lá đầu tâm trương.
Bình thường sóng e’ ở vùng vách liên thất nhỏ hơn sóng e’ ở thành bên. trong viêm màng ngoài tim co thắt tỷ lệ này bị đảo ngược
Hình 8.11: Dấu hiệu đảo ngược vòng van 2 lá trên siêu âm Doppler mô
Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Các hình ảnh trên CLVT và CHT có thể góp phần chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt gồm:
Hình ảnh vôi hóa màng ngoài tim có giá trị chẩn đoán cao nếu có bệnh cảnh lâm sàng gợi ý.
Hình ảnh dày màng ngoài tim ( > 3 – 4 mm).
Hình ảnh gián tiếp thể hiện giảm khả năng giãn nở của buồng tim: Vách liên thất thẳng ra, sự trào ngược thuốc cản quang (CLVT) hoặc đối quang từ (CHT) vào tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan, sự giãn các buồng nhĩ và các tĩnh mạch chủ đổ về tim.
CHT tốt hơn CLVT trong việc phân biệt dày màng tim và tràn dịch màng ngoài tim.
Chẩn đoán phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế
Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt với bệnh cơ tim hạn chế là khó nhưng rất quan trọng vì 2 bệnh có các biện pháp điều trị khác nhau. Viêm màng ngoài tim co thắt bắt buộc phải phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng để phân biệt:
Bảng 8.3: Phân biệt viêm màng ngoài tim co thắt và bệnh cơ tim hạn chế
|
Đặc điểm |
Viêm màng ngoài tim co thắt |
Bệnh cơ tim hạn chế |
|
Nguyên nhân |
Sau các tổn thương màng ngoài tim như: Viêm màng ngoài tim cấp, sau chấn thương, phẫu thuật màng tim. |
Bệnh cơ tim do bệnh hệ thống, bệnh cơ tim amyloid, sau ghép tim. |
|
Triệu chứng lâm sàng |
Dấu hiệu Kussmaul |
Có thể gặp Tiếng T3 |
|
Điện tâm đồ |
Điện thế thấp, biến đổi ST/T không đặc hiệu Rung nhĩ có thể gặp |
Điện thế thấp, dấu hiệu giả nhồi máu. Có thể gặp QRS rộng, trục trái Rung nhĩ có thể gặp |
|
X-quang ngực |
Thường có canxi hóa màng ngoài tim (1/3 trường hợp) |
Không có canxi hóa màng ngoài tim. |
|
Siêu âm tim |
Dấu hiệu giật vách liên thất Dày và canxi hóa màng ngoài tim. hai tâm nhĩ giãn vừa phải. Thay đổi vận tốc sóng E của van hai lá trong hô hấp > 25% và thay đổi vận tốc sóng D của tĩnh mạch phổi > 20% Vận tốc lan truyền màu M-mode Vp > 45 cm/s. Doppler mô: e’ > 8.0 cm/s |
Không có Không có. Tâm thất thường nhỏ, tâm nhĩ lớn, có thể dày thành tim. E/A > 2. Thời gian giảm tốc ngắn. Sự thay đổi vận tốc sóng E theo hô hấp không có ý nghĩa Vp |
|
Cắt lớp vi tính/ Cộng hưởng từ |
Màng ngoài tim dày > 3 – 4 mm Canxi hóa màng ngoài tim Sự phụ thuộc lẫn nhau của hai tâm thất (CHT real-time cine) |
Màng ngoài tim bình thường ( Không có canxi hóa màng ngoài tim Đánh giá được hình thái và chức năng tim (xơ hóa, sẹo, hoại tử, thâm nhiễm cơ tim trên CHT tim) |
|
Thông tim thăm dò huyết động |
Dấu hiệu “square root– dấu căn bậc hai” Cân bằng áp lực tâm trương thất phải và thất trái Sự phụ thuộc lẫn nhau của hai tâm thất Áp lực tâm thu thất phải và thất trái thay đổi theo hô hấp |
Không có Tăng áp lực tâm thu thấtphải rõ rệt (> 50mmHg). Áp lực cuối tâm trương thất trái lớn hơn áp lực cuối tâm trương thất phải ≥ 5mmHg lúc nghỉ ngơi hoặc gắng sức. Áp lực cuối tâm trương thất phải Áp lực tâm thu thất trái và thất phải không thay đổi theo hô hấp |
|
Sinh thiết cơ tim |
Bình thường |
Phì đại, thâm nhiễm, xơ hóa cơ tim |
Chú thích: Vp: vận tốc lan truyền của dòng đổ đầy qua van ha lá ;CHT: Cộng hưởng từ
Xử trí
Phẫu thuật cắt bỏ mô xơ sợi gây co thắt (phẫu thuật cắt màng ngoài tim).
Điều trị nội khoa có thể có vai trò trong những trường hợp sau:
Giải quyết tạm thời các triệu chứng của suy tim tiến triển, khi mà cuộc phẫu thuật chưa hoặc không thể tiến hành được. Lưu ý, điều trị nội khoa không bao giờ được là nguyên nhân trì hoãn phẫu thuật trong mọi trường hợp.
Điều trị tích cực ban đầu giúp ngăn ngừa biến chứng VMNT co thắt do lao. Tiêm vaccin phòng lao có thể giúp giảm tỷ lệ mắc VMNT co thắt từ trên 80% xuống dưới 10%.
Sử dụng các thuốc chống viêm theo kinh nghiệm có thể có ích trong VMNT co thắt thoáng qua hoặc VMNT co thắt mới xuất hiện, nhất là khi có tăng CRP và trên CT/MRI có hình ảnh màng ngoài tim tăng sáng.
Các thể của vmnt co thắt
Viêm màng ngoài tim co thắt – tràn dịch
Thường gặp trong viêm màng ngoài tim do lao với các dấu hiệu của tràn dịch màng tim, chèn ép tim lẫn co thắt màng ngoài tim. Ngoài ra, có thể gặp ở bệnh nhân ung thư, xạ trị hoặc viêm màng ngoài tim do nhiễm khuẩn.
Chẩn đoán VMNT co thắt – tràn dịch khi đã dẫn lưu dịch màng tim nhưng các triệu chứng của viêm màng ngoài tim co thắt vẫn còn.
Nguyên tắc xử trí là điều trị căn nguyên và dẫn lưu dịch màng tim. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim nếu huyết động và triệu chứng lâm sàng không cải thiện.
Viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua
VMNT co thắt thoáng qua được định nghĩa là VMNT co thắt có khả năng hồi phục sau một đợt điều trị nội khoa. Thường tiến triển từ VMNT cấp với sự xuất hiện của tràn dịch màng ngoài tim mức độ nhẹ.
Điều trị: Khi không có bằng chứng của VMNT co thắt mạn tính (canxi hóa màng ngoài tim, rung nhĩ, suy chức năng gan,…), và nếu huyết động ổn định, thì các bệnh nhân được chẩn đoán VMNT co thắt mới xuất hiện có thể được thử điều trị nội khoa trong vòng 2-3 tháng trước khi quyết định phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
Viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính
VMNT co thắt kéo dài trên 3-6 tháng. Điều trị chủ yếu bằng phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim.
