Liệu pháp truyền máu trong bệnh β-thalassemia thể nặng

mục tiêu của truyền máu

Mục tiêu phù hợp của truyền máu và an toàn truyền máu là những điều cơ bản trong quản lý truyền máu thường quy đối với những bệnh nhân thalassemia. Những mục tiêu chính là:

Duy trì đời sống và chức năng của hồng cầu trong quá trình lưu trữ để đảm bảo vận chuyển đủ oxy.

Sử dụng hồng cầu người cho có thời gian bán hủy và khả năng phục hồi bình thường trên cơ thể người nhận.

Đạt được nồng độ hemoglobin thích hợp.

Tránh những phản ứng có hại, bao gồm cả những tác nhân truyền nhiễm.

chất lượng và sự phù hợp của máu truyền

Để bảo vệ sức khỏe cho người được truyền máu, bao gồm cả những bệnh nhân thalassemia, máu nên được lấy từ những người tình nguyện, thường xuyên, được chọn lọc một cách cẩn thận, không vụ lợi đồng thời nên được thu thập, xử lý, dự trữ và phân phối ở các trung tâm truyền máu quốc gia đảm bảo chất lượng và chuyên nghiệp.

Dựa vào các luật định của WHO, Bắc Mỹ, Cộng đồng chung Châu Âu, Hội đồng Châu Âu, những khuyến cáo hay những điều luật có liên quan đến những nguồn tài nguyên, nhu cầu quốc gia và tỉ lệ mắc của các tác nhân nhiễm trùng, luật của từng quốc gia nên bảo vệ chất lượng các hoạt động truyền máu. Trong thực hành truyền máu, tuyển chọn người cho máu (thông qua bảng câu hỏi), sàng lọc sản phẩm máu góp phần tạo nên chiến lược quan trọng trong xây dựng qui chế an toàn và tương hợp. Xem thêm thông tin về các hướng dẫn của Cộng đồng chung Châu Âu EU tại: http://europa.eu.int và http://europa. eu.int/consus/health/index_en.html. Còn những khuyến cáo của Hội đồng Châu Âu thì tại http://www.coe.int, những hướng dẫn của WHO và American Standards tại www.who.int/bloodsafety/gcbs/structure/en/ và http://www.aabb.org/content, nếu người đọc muốn biết thêm thông tin có thể tham khảo tại những trang web khác.

Truyền Máu trong Bệnh Thalassemia

Chương này sẽ tập trung vào năm câu hỏi thông thường nhất liên quan đến truyền máu ở bệnh nhân thalassemia thể nặng:

Khi nào thì bắt đầu truyền máu và truyền cho ai;

Máu được xử lý như thế nào để việc truyền máu ở bệnh nhân thalassemia được an toàn, hiệu quả;

Có một ngưỡng hemoglobin tối ưu để đánh giá hiệu quả truyền máu;

Nhu cầu truyền máu ảnh hưởng đến hiệu quả thải sắt như thế nào;

Những phản ứng nghiêm trọng nhất liên quan đến việc truyền máu (thường gặp và ít gặp nhất) là gì;

Để quyết định ai là người được truyền máu, nên theo những khảo sát dưới đây

Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặng;

Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb 2 tuần (để loại trừ tất cả nguyên nhân khác như nhiễm trùng)

Tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng, bao gồm:

Hb > 7g/dl và:

Biến dạng mặt

Chậm phát triển

Gãy xương

Có sự tạo máu ngoài tủy

Chế phẩm máu được khuyến cáo

Bệnh nhân thalassemia thể nặng nên được nhận túi hồng cầu lắng được làm nghèo bạch cầu với lượng hemoglobin tối thiểu là 40 g.

Việc làm nghèo số lượng bạch cầu xuống thấp hơn hoặc bằng 1 x 106 trong một đơn vị (số lượng bạch cầu trung bình có thể làm giảm đến mức còn 0,05 x 106) được xem như là bước đầu tiên tránh những phản ứng bất lợi do nguyên nhân bạch cầu (xem Bảng 1 bên dưới) và phòng ngừa phản ứng kháng thể bất thường chống tiểu cầu.

PHẢN ỨNG	TÁC NHÂN
Phản ứng sốt không do tan máu	Kháng thể kháng HLA của bệnh nhân, cytokines được sản suất bởi bạch cầu của người cho
Phản ứng kháng thể bất thường của người nhận	Kháng nguyên HLA trên bạch cầu người cho
Bệnh lây nhiễm do truyền máu	Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến truyền thành phần các tế bào máu
Bệnh mảnh ghép chống ký chủ	Tế bào lympho T người cho
[Morell A, ZLB Central Laboratory Swiss Red Cross, Bern Switzerland, 2000. Pathogen inactivation of labile blood products]

Bảng 1: Những tác nhân gây bệnh nguồn gốc từ bạch cầu: Một số tác dụng phụ của bạch cầu trong các chế phẩm máu.

Các phương pháp làm nghèo bạch cầu:

Phương pháp giảm bạch cầu bằng cách sàng lọc máu toàn phần trước khi lưu trữ là phương pháp chọn lựa để làm giảm bạch cầu. Sự chậm trễ trong việc sàng lọc (4-8 giờ sau) sẽ làm tăng hiện tượng thực bào (như Yersinia enterocolitica). Phương pháp loại bỏ bạch cầu giúp việc sàng lọc đạt hiệu quả cao và cung cấp một lượng bạch cầu rất ít trong quá trình làm giàu hồng cầu lưu trữ. Hồng cầu lắng thu được từ ly tâm máu toàn phần nghèo bạch cầu.

Phương pháp giảm bạch cầu trước khi truyền máu: nên thực hiện xét nghiệm sàng lọc túi máu tại phòng xét nghiệm của ngân hàng máu, kiểm tra máu người cho toàn phần.

Phương pháp giảm bạch cầu bằng cách sàng lọc máu tại gường bệnh: đối với đơn vị hồng cầu lắng được lọc ra tại gường vào thời điểm truyền máu. Phương pháp này mặc dù có độ nhạy tương đương với các phương pháp trên, nhưng có thể không đạt kết quả kiểm tra chất lượng tối ưu, bởi vì kỹ thuật thực hiện tại gường dễ bị thay đổi.

Chế phẩm máu dành cho những bệnh nhân đặc biệt

Hồng cầu rửa có thể có ích cho những bệnh nhân thalassemia hay bị phản ứng dị ứng nặng tái diễn nhiều lần khi truyền máu. Việc rửa bằng nước muối sinh lý sẽ lấy đi những protein huyết tương mà nó là đích gây phản ứng cho kháng thể của người nhận. Những trường hợp khác cũng có thể cần hồng cầu rửa là trên những bệnh nhân thiếu hụt kháng thể IgA vì ở những bệnh nhân này có sẵn kháng thể thành lập trước đó chống IgA nên có thể gây phản ứng sốc phản vệ. Việc rửa hồng cầu thường không có kết quả làm giảm bạch cầu và không được dùng việc rửa hồng cầu thay cho phương pháp làm nghèo bạch cầu. Thay vào đó, việc rửa nên được thực hiện cùng với việc lọc. Ngoài ra, việc rửa hồng cầu có thể loại bỏ vài tế bào hồng cầu khỏi sản phẩm truyền máu, vì vậy nó có giá trị để theo dõi mức độ hemoglobin sau truyền máu để có thể đảm bảo đạt được mức hemoglobin đích.

Hồng cầu đông lạnh là hồng cầu được làm lạnh từ máu toàn phần, tốt nhất là trong vòng 7 ngày sau thu thập, dùng một chất bảo quản và lưu trữ ở nhiệt độ từ -60⁰C đến -80⁰C hoặc thấp hơn, tùy vào phương pháp sử dụng. Phương pháp trên được sử dụng để lưu trữ một số đơn vị máu hiếm cho những bệnh nhân có kháng thể hồng cầu bất thường hay các bệnh nhân thiếu hụt những kháng nguyên thông thường của hồng cầu. Hội đồng Châu Âu đang xây dựng một  mạng lưới dự trữ nguồn máu hiếm mang tính quốc tế và có thể liên hệ với:

Council of Europe – Point I F67075

Strasbourg Cedex France

Tel: +33 3 88 41 2000

Fax: +33 3 88 41 2781

Email: point_i@coe.fr

Internet: www.coe.fr/index.asp

Hồng cầu được chiết tách từ một người cho máu. Phương pháp này lấy hai đơn vị hồng cầu của cùng một người cho để truyền cho một bệnh nhân từ đó sẽ làm giảm sự phơi nhiễm đối với nhiều người hiến máu và làm giảm các nguy cơ (i) nhiễm trùng và (ii) sự phát triển của phản ứng do kháng thể bất thường cũng như các biến chứng khác liên quan đến truyền máu.

Truyền hồng cầu trẻ hoặc non có vẻ làm giảm nhu cầu truyền máu (Spanos, 1996). Tuy nhiên, bệnh nhân sẽ bị nguy cơ tiếp xúc nhiều đối tượng cho máu, với giá thành cao hơn, nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm và hình thành các kháng thể bất thường.

Lưu trữ những đơn vị hồng cầu người cho

Các dung dịch bảo quản kháng đông sử dụng trong việc lưu trữ máu (xem Bảng 2a) được phát triển để phòng ngừa sự đông máu và cho phép lưu trữ máu trong khoảng thời gian nhất định. Tất cả những dung dịch đó chứa sodium citrate,  acid citric và glucose, một số dung dịch có thể chứa adenine, guanosine và phosphate (như CPD-A).

Khi chuẩn bị điều chế hồng cầu đậm đặc, một phần đáng kể glucose và adenine sẽ bị lấy đi cùng với huyết tương. Nếu không bù lại, khả năng tồn tại của hồng cầu chỉ có thể được duy trì khi chúng không bị quá cô đặc. Vì vậy hồng cầu lắng trong môi trường CPD- adenine không nên để dung tích hồng cầu trung bình tăng cao trên 70% (CoE Re 2006). Tuy nhiên ngày nay với một số dung dịch phụ gia mới  phát minh có thể cho phép duy trì khả năng sống của hồng cầu ngay cả khi đã lấy đi trên 90% huyết tương, vì các dung dịch trên chứa một lượng lớn các chất dinh dưỡng cần thiết (xem Bảng 2b). Sử dụng glucose và adenine cần thiết cho sự duy trì đời sống của hồng cầu sau truyền máu, phosphate được sử dụng để làm tăng tiêu glucose, và các chất khác (mannitol, citrate) được sử dụng để phòng ngừa tiêu huyết thực nghiệm. Sodium chloride hay di-sodium phosphate được dùng để tạo áp suất thẩm thấu thích hợp cho dung dịch treo bổ sung. Do đó các chất thêm vào ở Bảng 2b, ví dụ như là AS-1, AS-3, AS-5, giúp kéo dài đáng kể việc dự trữ hồng cầu lên đến 42 ngày.

Thời gian dự trữ tối đa (hạn sử dụng) được ghi chú trên mỗi đơn vị máu truyền khác nhau tùy theo cách điều chế (đậm độ hồng cầu, thành phần kháng đông, sử dụng các dung dịch treo bổ sung …) và cần xác định hình thức bảo quản máu dự trữ  nào cũng phải  đạt mục tiêu tối thiểu là số hồng cầu tồn tại sau 24 giờ truyền không được dưới 75%.

Chức năng phóng thích oxy của hemoglobin (rất quan trọng ở bệnh thalassemia thể nặng) bị ảnh hưởng trong suốt quá trình dự trữ do sự mất dần của 2, 3-biphosphoglycerate (2, 3-BPG,  trước đây được biết như là 2, 3- diphosphoglycerate, DPG). Mặc dù lấy ví dụ như thời gian lưu trữ của máu toàn phần trong CPDA-1 là 35 ngày (CoE Re 2006), sau 10 ngày lưu trữ tất cả 2, 3-BPG đều bị mất (Coe Re 2006). Trong trường hợp các chất thêm vào đã được đề cập ở trên (xem Bảng 2b), mặc dù thời gian dự trữ được cho là lên đến 42 ngày và ATP nồng độ cao được duy trì đến ngày dự trữ thứ 28, giá trị của 2, 3-BPG và P50 không còn được duy trì trong khoảng thời gian này. Thêm vào đó những hiểu biết về thời gian bán hủy của tế bào hồng cầu trong cơ thể người nhận sau một thời gian dự trữ máu người cho lâu dài hiện còn hạn chế. Vì tất cả những lý do trên và thực tế đối với bệnh nhân thalassemia thể nặng, thời gian bán hủy của hồng cầu ngắn lại và thời gian phục hồi giảm có thể làm tăng số lần truyền máu và dẫn tới việc ứ sắt do truyền máu. Việc truyền máu ngày nay sử dụng các hồng cầu dự trữ trong các dung dịch thêm vào dưới 2 tuần, và thậm chí với CDP-A còn ngắn hơn nữa – càng tươi càng tốt. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch và các trẻ nhỏ, đặc biệt chú ý đến việc tăng thể tích của các dung dịch treo bổ sung vào.

Nhìn chung, đối với tất cả các bệnh nhân, cần nên xem xét những đơn vị máu có Hct thấp do chứa các dung dịch treo bổ sung mới đây khi tính toán chỉ số của việc ứ sắt do truyền máu hằng năm (xem Bảng 2a & 2b).

Bảng 2a: Thành phần của các dung dịch bảo quản chứa chất kháng đông (g/L)

Bảng 2b: Thành phần của các dung dịch treo bổ sung (mg/100mL)

Chứng nghiệm phù hợp

Sự hình thành một hay nhiều các kháng thể bất thường là biến chứng thường gặp của truyền máu mạn tính (Spanos, 1990; Singer, 2000). Do đó cần kiểm soát cẩn thận xem bệnh nhân có xuất hiện kháng thể mới và loại bỏ ngay hồng cầu của người cho có chứa kháng nguyên tương ứng. Các kháng thể kháng Anti-E, anti-C và antiKell là thường gặp nhất. Tuy nhiên, 5-10% bệnh nhân có xuất hiện của kháng thể  bất thường chống lại kháng nguyên của các hồng cầu hiếm và các kháng thể nóng hay lạnh với độ chuyên biệt không xác định.

Theo khuyến cáo:

Trước khi thực hiện biện pháp truyền máu cho bệnh nhân, nên xác định thêm các kháng nguyên hồng cầu như  là các kháng nguyên C, c, E, e và Kell để hỗ trợ định danh các kháng thể trong trường hợp xuất hiện phản ứng miễn dịch muộn về sau;

Đối với tất cả các bệnh nhân bị Thalassemia nên được truyền máu phù hợp kháng nguyên ABO và Rh (D).

Thêm vào đó, việc sử dụng máu phù hợp kháng nguyên C, E và Kell rất được khuyến cáo để tránh phản ứng kháng thể bất thường chống lại các kháng nguyên này. Vài trung tâm thậm chí còn sử dụng máu phù hợp với nhiều kháng nguyên hơn trên.

Trước mỗi lần truyền máu cần thiết phải thực hiện phản ứng chéo và tầm soát các kháng thể mới.

Nếu các kháng thể mới xuất hiện, cần phải được xác định để tránh truyền máu có kháng nguyên tương ứng. Nên lập phiếu theo dõi đầy đủ và chi tiết về các kháng nguyên hồng cầu, kháng thể hồng cầu và các phản ứng truyền máu cho mỗi bệnh nhân, và phiếu này cần sẵn có bên cạnh bệnh nhân nếu bệnh nhân được truyền máu ở một trung tâm khác. Việc truyền máu từ người cho đồng huyết thống nên tránh vì nguy cơ hình thành kháng thể có thể ảnh hưởng tới kết quả ghép tế bào gốc sau này.

Qui trình truyền máu

Khuyến cáo điều trị bệnh nhân thalassemia thể nặng có liên quan tới vấn đề truyền máu thường xuyên và suốt đời, và thường truyền mỗi 2 đến 5 tuần để duy trì mức hemoglobin trên 9-10,5 g/dl.

Cách truyền máu này giúp cho sự phát triển bình thường, cho phép thực hiện các hoạt động thể chất một cách bình thường, đủ để ức chế các hoạt động tủy xương ở hầu hết các bệnh nhân và giảm thiểu sự tích tụ sắt do truyền máu  (Cazzola, 1995 và 1997). Mức hemoglobin (Hb) cao hơn từ 11-12 g/ dl thích hợp đối với bệnh nhân có bệnh tim hoặc những bệnh nội khoa khác và dành cho những bệnh nhân không đạt được sự ức chế tủy xương ở mức hemoglobin thấp hơn. Mặc dù khoảng cách giữa các lần truyền máu ngắn đi sẽ làm giảm bớt nhu cầu truyền máu, sự lựa chọn khoảng cách này cũng phải xem xét đến các yếu tố khác như là công việc, thời khóa biểu sinh hoạt và thói quen sống của bệnh nhân.

Quyết định bắt đầu điều trị truyền máu suốt đời nên dựa vào một chẩn đoán xác định β-thalassemia đồng hợp tử. Chẩn đoán này nên dựa trên xét nghiệm sinh học phân tử, mức độ thiếu máu nặng lặp lại nhiều lần, sự tạo máu không hiệu quả và các tiêu chuẩn lâm sàng như chậm tăng trưởng hoặc biến dạng xương. Việc bắt đầu truyền máu đối với bệnh nhân thalassemia thể nặng thường xảy ra trong 2 năm đầu đời. Một số bệnh nhân thalassemia thể nhẹ chỉ cần vài đợt truyền máu trong 20 năm đầu nhưng sau đó có thể cần truyền máu thường xuyên hơn do giảm lượng hemoglobin hoặc sự gia tăng các biến chứng nặng (xem Chương 11: Thalassemia thể trung gian và HbE). Nguy cơ của phản ứng do kháng thể bất thường do truyền máu dường như cao hơn ở bệnh nhân bắt đầu truyền máu sau vài năm đầu đời (Michail-Merianou, 1987; Spanos, 1990; xem Bảng 3).  Chẳng hạn như sự hiện diện của kháng thể bất thường và tự kháng thể (xem bên dưới) có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc truyền máu ở những bệnh nhân thalassemia thể trung gian là những đối tượng được truyền máu lần đầu tiên ở độ tuổi thanh niên trở lên.

Các khuyến cáo về lưu ý đến thể tích máu truyền thì rất khó do việc sử dụng những chất kháng đông để bảo quản và dung dịch treo bổ sung khác nhau. Đối với đơn vị máu sử dụng kháng đông CPD-A có dung tích hồng cầu (Hct)  khoảng 75%, thể tích máu mỗi lần truyền thường là 10-15ml/ kg trong 3-4 giờ. Những đơn vị máu dùng các dung dịch treo bổ sung có thể có Hct thấp hơn trong khoảng 60-70%, và do đó cần một thể tích lớn hơn với lượng Hct được yêu cầu cao hơn để có thể cung cấp cùng một khối lượng hồng cầu như đối với đơn vị máu CPD-A (xem Bảng 4). Đối với hầu hết bệnh nhân, có thể dễ dàng tránh được những  khác biệt của nồng độ hồng cầu như vậy bằng cách đăng ký số đơn vị máu cố định (thí dụ như một hoặc hai đơn vị) hơn là đăng ký khối lượng máu đặc biệt. Trẻ nhỏ có thể chỉ cần một phần của túi máu để tránh việc quá mức hay dưới mức nhu cầu truyền máu. Đối với bệnh nhân suy tim hoặc có lượng hemoglobin lúc đầu quá thấp nên nhận những số lượng hồng cầu ít hơn với tốc độ truyền chậm hơn.

Tỉ lệ xảy ra phản ứng miễn dịch do kháng thể bất thường theo tuổi được bắt đầu truyền máu

	7,7%
> 1 tuổi	27,9% [Machail-Merianou và cs., 1987]

Tỉ lệ xảy ra phản ứng miễn dịch do kháng thể bất thường theo tuổi được bắt đầu truyền máu

	20,9%
> 3 tuổi	47,5% [Spanos và cs., 1990]

Bảng 3:  Độ tuổi và phản ứng miễn dịch do kháng thể bất thường ở bệnh nhân thalassemia

Mức Hb cần tăng	Hct của hồng cầu người cho
		50%	60%	75%	80%
	1 g/dl	4.2 ml/kg	3.5 ml/kg	2.8 ml/kg	2.6 ml/kg
	2 g/dl	8.4 ml/kg	7.0 ml/kg	5.6 ml/kg	5.2 ml/kg
	3 g/dl	12.6 ml/kg	10.5 ml/kg	8.4 ml/kg	7.8 ml/kg
	4 g/dl	16.8 ml/kg	14.0 ml/kg	11.2 ml/kg	10.4 ml/kg

Trong ví dụ này, để tăng mức Hb lên 4 g/dl ở bệnh nhân cân nặng 40 kg và sử dụng máu AS-1 với lượng Hct 60% thì cần 560 ml. Cách tính toán này được áp dụng đối với người có thể tích máu 70 ml/kg.

Bảng 4: Hướng dẫn cách tính lượng máu để truyền

Hb sau truyền không nên lớn hơn 14-15 g/dl và nên thỉnh thoảng được kiểm tra để đánh giá mức tụt Hb giữa các lần truyền máu trong việc lượng giá hiệu quả của những thay đổi của chế độ truyền máu, mức độ cường lách, hay những thay đổi trong đáp ứng với truyền máu mà không giải thích được.

Mặc dù chiết tách hồng cầu, hay truyền thay máu bằng máy tự động, đã cho thấy giảm nhu cầu truyền máu và giảm ứ sắt do truyền máu (Berdoukas, 1986; Friedman, 2003), phương pháp này bị giới hạn do làm tăng sử dụng máu người cho gấp 2 đến 3 lần, tăng (i) giá thành, (ii) nguy cơ nhiễm trùng và (iii) hình thành phản ứng miễn dịch do kháng thể bất thường.

Nên lập phiếu theo dõi truyền máu cẩn thận cho mỗi bệnh nhân, bao gồm thể tích hay trọng lượng của những đơn vị máu đưa vào, Hct của các đơn vị máu hay Hct trung bình của các đơn vị với những dung dịch bảo quản chống đông tương tự, các chất bảo quản có kháng đông và cân nặng của bệnh nhân. Với những thông tin này, có thể tính được lượng máu cần mỗi năm cũng như thể tích máu được truyền và hồng cầu nguyên chất (Hct 100%) trên mỗi kg của cân nặng cơ thể.

Khi nhân thể tích hồng cầu nguyên chất cho 1,08, lượng sắt ước tính trên mỗi 1 ml hồng cầu tinh khiết (xem Chương 3: Ứ Sắt và Điều Trị Thải Sắt) cho một giá trị tương đương với lượng sắt do truyền máu mà bệnh nhân nhận được trên mỗi kg trọng lượng cơ thể trong 1 năm. Hình 1 cho thấy ví dụ chi tiết về cách tính tỉ lệ ứ sắt mỗi ngày (mg/kg/ngày) và Bảng 5 cho thấy mối liên quan giữa nhu cầu truyền máu hàng năm với tỉ lệ ứ sắt mỗi ngày ở hai mức Hct thường gặp của máu người cho. Tỉ lệ ứ sắt do truyền máu có thể rất quan trọng khi lựa chọn liều thích hợp của thuốc thải sắt. Ví dụ, liều khuyến cáo của thuốc thải sắt deferasirox dựa trên tỉ lệ ứ sắt do truyền máu mỗi ngày hay hàng năm.

Cân nặng bệnh nhân: 40 kg Lượng máu truyền: 600 ml mỗi 4 tuần. Hct trung bình của hồng cầu truyền: 60% Nhu cầu máu hàng năm: 13 đợt truyền x 600 ml/40 kg = 195 ml/kg Nhu cầu truyền hồng cầu nguyên chất hằng năm: 195 ml/kg/năm x 60% (hematocrit trung bình) = 117 ml/kg/năm Lượng sắt ứ hàng năm do truyền máu: 117 ml/kg/năm hồng cầu nguyên chất x 1,08 mg sắt trong 1 ml hồng cầu nguyên chất = 126 mg sắt Lượng sắt ứ mỗi ngày do truyền máu: 126 mg sắt/năm/365 ngày = 0,34 mg/kg

Hình 1: Cách tính nhu cầu truyền máu và lượng sắt ứ hàng năm do truyền máu.

Nhu cầu máu hàng năm (Hematocrit 60%)	Nhu cầu máu hàng năm (Hematocrit 75%)	Nhu cầu máu hàng năm (Hematocrit 100%)	Lượng sắt ứ trung bình mỗi ngày
100 – 150 ml/kg	80 – 120 ml/kg	60 – 90 ml/kg	0.18 – 0.27       mg/kg
150 – 200 ml/kg	120 – 160       ml/kg	90 – 120 ml/kg	0.27 – 0.36       mg/kg
200 – 250 ml/kg	160 – 200       ml/kg	120 – 150       ml/kg	0.36 – 0.44       mg/kg
250 – 300 ml/kg	200 – 240       ml/kg	150 – 180       ml/kg	0.44 – 0.53       mg/kg

Bảng 5: Mối liên hệ giữa nhu cầu truyền máu mỗi năm với tỉ lệ ứ sắt mỗi ngày.

 

Biết được nhu cầu truyền máu hằng năm rất có giá trị để xác định những biến cố góp phần chứng minh quan trọng gây cường lách hoặc sự tăng phá hủy hồng cầu người cho.

Xây dựng phác đồ chuyên biệt về cắt lách khi bệnh nhân đang có nhu cầu truyền máu gia tăng thì rất khó khăn vì không ghi lại được nồng độ trung bình của dung tích hồng cầu của các đơn vị truyền máu trước đó, và cũng không ghi nhận được một cách chắc chắn kết quả theo dõi lâu dài sau cắt lách các biến chứng thường gặp như nhiễm trùng và huyết khối. Hơn nữa khi tiến tới quyết định cắt lách cần xem lại khả năng cá nhân về kiểm soát lượng sắt dự trữ dựa trên lượng sắt đưa vào cơ thể do truyền máu trước đó. Tuy nhiên, khi nhu cầu truyền máu vượt quá 200 ml hồng cầu nguyên chất mỗi năm, việc cắt lách nên được tính đến như là một chiến lược để làm giảm tỉ lệ ứ sắt.

Phản ứng phụ do truyền máu

Truyền máu đưa bệnh nhân đến nhiều nguy cơ khác nhau. Do đó, điều quan trọng là tiếp tục cải thiện an toàn truyền máu và tìm ra những cách làm giảm nhu cầu truyền máu và giảm tiếp nhận nhiều nguồn máu cho. Những phản ứng phụ liên quan đến truyền máu (xem Bảng 6) bao gồm:

Phản ứng sốt sau truyền máu không do tan máu: thường gặp trong nhiều thập kỉ trước, nhưng đã giảm nhiều do làm nghèo bạch cầu của đơn vị máu, đặc biệt làm nghèo bạch cầu trước dự trữ, làm giảm sự tích tụ các cytokine và các phản ứng miễn dịch do kháng thể bất thường đối với bạch cầu. Khi không làm nghèo bạch cầu, bệnh nhân đã từng có các phản ứng như trên nên được dùng thuốc hạ sốt trước truyền máu. Vì sốt có thể do tan máu hoặc nhiễm khuẩn từ đơn vị máu đưa vào, do đó nên luôn xem xét các nguyên nhân trên ở những bệnh nhân bị sốt lúc truyền máu.

CẤP	TẦN SỐ	MUỘN	TẦN SỐ
Tan máu (nội mạch)	1/25.000	Kháng thể bất thường	1/100
Phản ứng phản vệ	1/50.000	Tan máu (ngoại mạch)	1/2.500
Sốt không do tan máu	1/100	Bệnh mảnh ghép chống ký chủ	Hiếm
Dị ứng (mề đay)	1/100
Tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu	1/10.000

Bảng 6: Phân loại chung và  tần số các phản ứng liên quan đến truyền máu qua trung gian miễn dịch

Phản ứng dị ứng thường do protein huyết tương và có mức độ từ nhẹ đến nặng. Phản ứng nhẹ hơn bao gồm mề đay, ngứa, mẩn đỏ và chúng thường qua trung gian IgE. Những phản ứng nặng hơn như thở rít, co thắt phế quản, hạ huyết áp hay các triệu chứng khác của phản ứng phản vệ có thể xảy ra, đặc biệt trên bệnh nhân thiếu IgA và có kháng thể kháng IgA. Đôi khi những phản ứng dị ứng nhẹ có thể được phòng ngừa bằng thuốc kháng histamine hay corticosteroides trước truyền máu. Những phản ứng dị ứng xảy ra nhiều lần có thể được làm giảm đi một cách đáng kể bằng cách rửa hồng cầu để lấy đi huyết tương.  Những bệnh nhân bị thiếu IgA và có phản ứng dị ứng nặng có thể cần máu của người cho thiếu IgA.

Phản ứng tan máu cấp thường xảy ra trong vòng vài phút hoặc đôi khi là vài giờ sau khi bắt đầu truyền máu và đặc trưng bởi sốt đột ngột, ớn lạnh, đau hông lưng, khó thở tiểu hemoglobin và sốc. Những phản ứng  trên thường xảy ra do định sai nhóm máu và phản ứng chéo. Nguy cơ người bệnh thalassemia được truyền sai nhóm máu cao hơn khi bệnh nhân đi đến những trung tâm khác hay nhập viện tại một bệnh viện không nắm rõ tình trạng bệnh sử của bệnh nhân. Phản ứng tan máu ở những bệnh nhân này có thể tránh được bằng (1) sử dụng những phương pháp tối ưu để xác định đúng bệnh nhân và dán nhãn mẫu máu đúng để làm phản ứng chéo, (2) liên kết đúng mẫu máu với đơn vị máu người cho tại ngân hàng máu, (3) tôn trọng các phác đồ chuẩn của việc tầm soát kháng thể và thực hiện đầy đủ các phản ứng chéo cần thiết với máu người cho, (4) dùng nhiều cách xác định đúng bệnh nhân trước khi truyền máu. Trong nhiều đơn vị truyền máu, 2 nhân viên y tế kiểm tra đúng túi máu và người nhận trước khi truyền máu.

Nếu các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý một phản ứng tan máu cấp, nên dừng truyền máu ngay lập tức và thiết lập truyền dịch để duy trì thể tích nội mạch. Thuốc lợi tiểu có thể giúp duy trì chức năng thận. Đông máu nội mạch lan tỏa có thể cần những phương thức điều trị khác bổ sung như heparin. Nên kiểm tra lại để xác định đúng bệnh nhân và đơn vị máu cho. Ngân hàng máu nên được cảnh báo về khả năng có các kháng thể bất thường không phát hiện được.

Phản ứng chậm sau truyền máu thường xảy ra 5-14 ngày sau truyền máu và đặc trưng bởi mức độ thiếu máu thấp hơn dự tính kèm mệt mỏi vàng da. Các phản ứng này có thể do kháng thể bất thường không phát hiện được ở thời điểm truyền máu hay do sự hình thành kháng thể mới. Mẫu máu nên được gởi đến ngân hàng máu để kiểm tra sự hiện diện các kháng thể mới và lặp lại phản ứng chéo của đơn vị máu được truyền lần cuối.

Thiếu máu tan máu tự miễn là biến chứng rất nguy hiểm do truyền máu và thường, nhưng không phải nhất thiết là luôn luôn, xảy ra ở bệnh nhân có các kháng thể bất thường. Thậm chí ở các bịch máu có vẻ như thuận hợp (nghĩa là các đơn vị máu không chứa các kháng nguyên tương ứng với các kháng thể bất thường đã biết), các hồng cầu có đời sống bị rút ngắn lại đáng kể và mức hemoglobin có thể bị giảm nặng so với mức hemoglobin trước khi truyền máu. Sự phá hủy xảy ra đối với cả hồng cầu người cho lẫn hồng cầu người nhận. Xét nghiệm khảo sát huyết thanh của ngân hàng máu thường cho thấy kết quả kháng thể phản ứng với nhiều hồng cầu mẫu và không xác định được một kháng nguyên đặc biệt nào. Steroids, thuốc ức chế miễn dịch và immunoglobulin  tĩnh mạch có thể được sử dụng trong những tình huống trên mặc dù chúng không có nhiều lợi ích. Một số bệnh nhân cũng được điều trị với rituximab, nhưng hiệu quả của việc sử dụng thuốc trong tình huống này hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Thiếu máu tan máu tự miễn xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân bắt đầu truyền máu trễ (Rebulla, 1991), do đó cần xem xét cẩn thận trước khi bắt đầu truyền máu cho bệnh nhân thalassemia thể trung gian ở lứa tuổi thiếu niên và người lớn.

Tổn thương phổi cấp do truyền máu là biến chứng nặng thường xảy ra do kháng thể chuyên biệt kháng bạch cầu đa nhân trung tính hoặc kháng thể kháng HLA (Swanson, 2006). Biến chứng này được biểu hiện đặc trưng bởi khó thở, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp và sốt trong khi truyền hoặc trong vòng 6 giờ sau khi truyền máu. Giảm oxy máu và X quang phổi cho thấy thâm nhiễm hai bên đặc hiệu của phù phổi mặc dù không có lý do nào gợi ý quá tải tuần hoàn. Việc điều trị bao gồm thở oxy, corticosteroides,  lợi tiểu và thông khí hỗ trợ khi cần.

Bệnh mảnh ghép chống ký chủ do truyền máu (TI-GVHD) được gây ra bởi các lymphocyte còn tồn tại trong những đơn vị hồng cầu được truyền. Đây là biến chứng hiếm nhưng có thể gây tử vong. Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có nguy cơ đặc biệt đối với biến chứng bệnh mảnh ghép chống ký chủ do truyền máu, tuy nhiên những người miễn dịch bình thường nhận máu từ người cho có cùng kiểu di truyền giống nhau chẳng hạn như từ một thành viên trong gia đình cũng có thể bị biến chứng này khi truyền máu. Bệnh mảnh ghép chống ký chủ do truyền máu thường xảy ra trong vòng 1 – 4 tuần sau truyền máu và đặc trưng bởi sốt, nổi hồng ban, rối loạn chức năng gan, tiêu chảy, giảm ba dòng tế bào máu do suy tủy. Để làm giảm nguy cơ của bệnh mảnh ghép chống ký chủ do truyền máu, nên tránh máu được truyền từ cùng thành viên trong gia đình hoặc nếu sử dụng thì nên luôn được chiếu xạ trước khi truyền. Làm nghèo bạch cầu trong đơn vị máu truyền thôi thì chưa đủ hiệu quả để phòng ngừa biến chứng này.

Quá tải tuần hoàn do truyền máu có thể xảy ra trên bệnh nhân rối loạn chức năng tim mạch đã biết trước hoặc tiềm ẩn hoặc khi truyền máu tốc độ nhanh không phù hợp. Các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm khó thở, nhịp tim nhanh và X quang ngực cho thấy hình ảnh điển hình của phù phổi. Việc điều trị chính là làm giảm thể tích tuần hoàn và thuốc trợ tim nếu cần.

Lây truyền các tác nhân nhiễm trùng gồm virus, vi trùng và kí sinh trùng là một nguy cơ chính trong truyền máu (xem Chương 9: Nhiễm Trùng trong Bệnh Thalassemia Thể Nặng). Thậm chí ở những nước nơi các nguy cơ lây nhiễm qua đường truyền máu các tác nhân có biểu hiện lâm sàng (HIV, HBV, HCV và giang mai) đã giảm đến mức tối thiểu, vấn đề truyền bệnh  vẫn tiếp tục tồn tại và phát sinh do:

Sàng lọc bắt buộc người hiến máu chỉ nhằm mục tiêu đối với một số các mầm bệnh (không đưa vào HPV B – 19, CMV, EBV, HAV, Yersinia enterolitica, ký sinh trùng như sốt rét);

Sự lây truyền virus vẫn xảy ra (giai đoạn cửa sổ, độ nhạy của xét nghiệm kiểm tra);

Biểu hiện lâm sàng của những tác nhân mới (HGV, GBV-C, TTV, SEN-V, HSV6,7,8) chưa được  xác định  đầy đủ  rõ ràng và người hiến máu cũng không được tầm soát những tác nhân này.

Các tác nhân lây nhiễm mới xuất hiện  (virus Tây sông Nile WNV, SARS, cúm gia cầm, prions) là mối đe dọa nghiêm trọng và;

Thiếu các xét nghiệm được chấp nhận rộng rãi đối với chẩn đoán vi trùng (nội sinh và ngoại sinh) và các ký sinh trùng đơn bào như bệnh Chaga, toxoplasmosis hoặc babesiosis.

Ở nhiều vùng của các nước đang phát triển, nơi bệnh thalassemia phổ biến nhất, vẫn còn tiếp tục sự lây truyền của viêm gan virus, viêm gan virus C và HIV, do đó cần nhấn mạnh tầm quan trọng của chất lượng các cơ sở truyền máu quốc gia, bao gồm các khâu hiến máu tự nguyện, tuyển chọn và sàng lọc cẩn thận người hiến máu và tổ chức y tế cung cấp các chủng ngừa cần thiết cho dân.

Tóm tắt các khuyến cáo:

Tuyển chọn cẩn thận người cho máu và sàng lọc nguồn máu cho tình nguyện, thường xuyên và không vụ lợi.

Chẩn đoán xác định bệnh thalassemia thể nặng.

Xác nhận tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm trước khi bắt đầu điều trị truyền máu.

Trước lần truyền máu đầu tiên, xác định kháng nguyên hồng cầu của bệnh nhân kỹ ít nhất đối với kháng nguyên C, E và Kell.

Mỗi lần truyền máu, phải đảm bảo thuận hợp nhóm máu ABO, Rh(D). Khuyến cáo cũng nên chọn máu phù hợp kháng nguyên C, E và Kell.

Trước mỗi lần truyền máu, làm phản ứng thuận hợp đầy đủ và tầm soát các kháng thể mới.

Lưu giữ hồ sơ về các kháng thể hồng cầu, phản ứng truyền máu và nhu cầu truyền máu mỗi năm của mỗi bệnh nhân.

Sử dụng hồng cầu đậm đặc đã được làm nghèo bạch cầu. Khuyến cáo lọc bạch cầu trước lưu trữ, tuy nhiên việc lọc bạch cầu tại ngân hàng máu hoặc tại giường trước khi truyền máu cũng có thể chấp nhận được.

Sử dụng hồng cầu rửa đối với bệnh nhân có phản ứng dị ứng nặng.

Sử dụng hồng cầu lưu trữ trong môi trường CPD-A càng mới càng tốt (trước 1 tuần), còn trong môi trường chứa các dung dịch thêm vào thì trước 2 tuần.

Truyền máu mỗi 2-5 tuần, duy trì hemoglobin ở mức 9-10,5 g/dl, nhưng mức cao hơn (11-12 g/dl) có thể cần thiết đối với những bệnh nhân có các biến chứng về tim mạch.

Giữ cho lượng hemoglobin sau truyền máu không cao hơn mức 14-15 g/dl.