Đại cương
Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế, bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Trong đó thận nhân tạo được áp dụng phổ biến nhất.
Thận nhân tạo là thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể có lưu lượng máu từ 200 – 400 ml/phút thời gian kéo dài từ 4 – 8 giờ. Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời gian theo dõi dài nên có rất nhiều nguy cơ do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá các bước, xây dựng thành quy trình chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra trong buổi lọc.
Chỉ định
Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu thận (MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2. Ở người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định sớm hơn.
Ngoài ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc,…
Lọc máu chy kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày).
Chống chỉ định
Tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ.
Rối loạn đông máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể cùng phối hợp lọc máu và thay máu.
Toàn trạng: người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư.
Các bước tiến hành
Chuẩn bị, khởi động máy
Mở hệ thống nước, quan sát hoạt động toàn bộ hệ thống nước, tháo bỏ phần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của hệ thống nước.
Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml/phút, không còn chất sát trùng, kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra các báo động an toàn của máy thận.
Kiểm tra hệ thống oxy, điện và các thiết bị khác.
Bác sĩ kiểm tra tình trạng người bệnh trước khi lọc máu
Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh trong 24 giờ trước đó: điện tim, phim Xquang tim phổi, tình trạng tim mạch hiện tại.
Các thuốc và điều trị gần đây nhất: các chỉ định, các thay đổi liều lượng thuốc.
Các chỉ số sinh hoá thông thường và các xét nghiệm gần nhất:
Điện giải đồ, calci, phospho.
pH, CO2, acid uric.
Hemoglobin, hematocrit.
Protein máu.
Tình trạng đông máu.
Men tim.
Nhóm máu Rh và sự ngưng kết bất thường.
Tiền sử dị ứng.
Các chỉ định cho buổi lọc:
Các xét nghiệm trước và sau lọc.
Thời gian lọc.
Lưu lượng (vận tốc) máu.
Siêu lọc (rút cân).
Thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng.
Quả lọc.
Các chỉ định theo dõi điều trị:
Trong buổi lọc.
Kết thúc buổi lọc.
Chuẩn bị người bệnh lọc máu chu kỳ
Điều dưỡng chuẩn bị:
Cân người bệnh: Không quên trừ bì (giầy dép, quần áo…).
Nếu nghi ngờ có thể cân lại nhiều lần.
Ghi chính xác cân nặng cho người bệnh.
Đo huyết áp, mạch người bệnh ở tư thế đứng, nằm.
Các thông số được ghi chép cẩn thận vào sổ theo dõi người bệnh.
Người bệnh trải ga, nằm lên giường chuẩn bị lọc máu.
Tay FAV của người bệnh phải được sát trùng cẩn thận, rộng rãi.
Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
Tư thế người bệnh và chuẩn bị chọc tay:
Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận lợi, nằm hoặc nửa nằm, giường cao vừa phải.
Máy lọc thận đã sẵn sàng, không có một báo động nào.
Các bước chuẩn bị dụng cụ:
Mở hộp vô trùng đựng các dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng.
Lắp quả lọc: Kiểm tra đối chiếu tên tuổi người bệnh tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi thật kỹ, để tốc độ bơm từ 90 – 120 ml/phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc đảm bảo cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng 300ml dịch thì quay vòng dịch trong quả lọc với heparin, các râu của đường dây phải được xả rửa sạch.
Điều dưỡng và người bệnh đeo khẩu trang.
Chuẩn bị găng.
Chuẩn bị gạc đã thấm chất sát trùng.
Đặt kim trên khay đựng kim vô trùng.
Chuẩn bị các ống để lấy máu bên cạnh khay.
Đi găng vô trùng.
Lấy săng vô trùng.
Nâng cao tay người bệnh.
Trải săng dưới tay người bệnh.
Người bệnh đặt tay xuống.
Chuẩn bị băng dính.
Sát trùng lại tay người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng.
Ga rô.
Chọc fav:
Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu (FAV)
Chọc FAV: kim “động mạch” hướng về phía miệng nối, kim “tĩnh mạch” hướng lên cao (ngược kim động mạch).
Cố định kim bằng băng dính vô trùng.
Thông kim bằng cách mở nút sau đó siết chặt lại ngay.
Đóng khoá kim lại.
Thực hiện lấy bệnh phẩm.
Chương trình lọc máu và theo dõi người bệnh:
Đặt chương trình lọc máu:
Phải đặt chương trình trước khi nối vòng tuần hoàn vào người bệnh.
Thời gian lọc máu.
Số cân rút.
Liều heparin tấn công, duy trì.
Kiểm tra hoạt động bơm heparin.
Để theo dõi tốt FAV: bộc lộ tay để quan sát được rõ.
Nối vòng tuần hoàn:
Các chức năng của máy đã sẵn sàng.
Kẹp đường dây “động mạch”.
Nối đường dây “động mạch” với kim “động mạch” của người bệnh.
Mở kẹp ở kim “động mạch” sau đó mở kẹp ở dây “động mạch”.
Kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml/phút sau đó cho bơm máu chạy, máu người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước muối sinh lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần hoàn – tấn công liều heparin – khi máu đến bầu xanh (bầu tĩnh mạch). Dừng bơm máu.
Kẹp đường dây “tĩnh mạch”, kiểm tra xem có khí trong vòng tuần hoàn không.
Nối đường “tĩnh mạch” với kim “tĩnh mạch” của người bệnh.
Khi nối các đầu dây nhớ sát trùng các điểm nối.
Cho bơm tăng dần tốc độ 100ml/phút.
Kiểm tra áp lực động mạch tĩnh mạch trên màn hình.
Tăng tốc độ máu lên từ từ.
Chỉ định liều heparin duy trì.
Bấm nút Dialyse.
Kiểm tra các đèn báo an toàn của máy.
Kiểm tra đường dây trên ga, cố định đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên đất, tránh vướng phải.
Theo dõi buổi lọc máu
Các tiêu chí theo dõi trong buổi lọc máu:
Huyết áp, mạch của người bệnh từng giờ.
Kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng.
Theo dõi nồng độ dịch lọc (thành phần Na+ và bicarbonat).
Theo dõi đường huyết ở người bệnh tiểu đường.
Toàn trạng trạng người bệnh.
Tất cả các dấu hiệu phải ghi chép đầy đủ.
Trả máu về cho người bệnh – kết thúc buổi lọc
Trả máu lại máu cho người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn vào cơ thể người bệnh và kết thúc buổi lọc.
Trên màn hình thời gian là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu.
Trả máu cho người bệnh:
Dừng bơm máu, kẹp kim “động mạch” và dây “động mạch”.
Tháo kim “động mạch” với đường dây “động mạch”, nối đường dây “động mạch” với dịch NaCl 0,9 % chai 500ml, mở kẹp đường “động mạch”, cho bơm máu chạy với tốc độ thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào cơ thể người bệnh đến khi quả lọc, đường dây sạch máu. Trong thời gian trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để trách máu tồn đọng trong vòng tuần hoàn.
Trả lại máu ở kim “động mạch” cho người bệnh bằng bơm tiêm có nước muối sinh lý.
Dừng bơm máu khi vòng tuần hoàn đã sạch máu.
Kết thúc buổi lọc:
Kẹp kim “tĩnh mạch” và đường dây”tĩnh mạch”
Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vào túi
Rút kim FAV ra khỏi tay người bệnh, ép vào điểm chọc 15 – 20 phút.
Theo dõi sau buổi lọc
Sau khi lọc các tham số cần phải theo dõi:
Huyết áp, mạch ở các tư thế đứng, nằm.
Các dấu hiệu của cao hoặc tụt huyết áp.
Cân người bệnh: cân lúc kết thúc phải bằng cân khô.
Dấu hiệu của người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ.
Ghi các chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ các sai sót so với protocol.
Điều dưỡng lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo
Tai biến – xử trí
Tụt huyết áp: tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuần hoàn.
Chuột rút: bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu trương.
Buồn nôn, nôn: xử trí theo nguyên nhân. Ví dụ: do tụt huyết áp, hội chứng mất cân bằng, phản ứng màng lọc.
Đau đầu.
Đau ngực, đau lưng.
Sốt, rét run: do quả lọc bẩn, nước không đạt chất lượng.
Hội chứng mất cân bằng.
Phản ứng với màng lọc.
Loạn nhịp tim.
Co giật.
Tan máu.
Tắc mạch do khí.
Các biến chứng khác do thủ thuật,…
Tài liệu tham khảo
Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất (2004) “Thận nhân tạo” Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr. 250 – 260.
Donald, LL (2002) “Pre – end – stage renal disease and dialysis programs: The view of the manager” Hemodialysis Technology, Karger, P311- 317.
Eric Delmas (1997) “Procedure de mise en ouvre d’une dialyse” L’epuration extra – Renale, ISBN: 2- 84204- 013- 9, ISSN: 1275- 3289, P54 – 60.
Suhail Ahmad (2009) “Complications of Hemodialysis” Manual of Clinical dialysis, Springer, P59 – 76.
