|
Chủ sở hữu số lưu hành |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ………… |
……1……, ngày … tháng … năm 20… |
BÁO CÁO KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG KINH DOANH TRANG THIẾT BỊ Y TẾ
Kính gửi: Bộ Y tế (Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế).
Tên Chủ sở hữu số lưu hành:…………………………………………………………………………..
Mã số thuế hoặc Số giấy phép thành lập Văn phòng đại diện:………………………………..
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………. Fax:……………………………………………………………..
Tên người đại diện hợp pháp của cơ sở:…………………………………………………………..
Điện thoại liên hệ: ……………………. Điện thoại di động:……………………………………….
…. Chủ sở hữu số lưu hành …. báo cáo kết quả hoạt động kinh doanh trong thời hạn được cấp số lưu hành trang thiết bị y tế như sau:
|
TT |
Tên trang thiết bị y tế |
Chủng loại |
Số lượng |
Hãng/ Nước sản xuất |
Hãng/ Nước chủ sở hữu |
Năm sản xuất |
Số lưu hành |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
… |
|
|
|
|
|
|
Các nội dung khác:
Các lỗi xảy ra trong quá trình lưu hành:
Các thay đổi trong thời gian lưu hành:
Cơ sở xin bảo đảm những nội dung trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về các thông tin đã kê khai nêu trên.
|
|
Người đại diện hợp pháp của cơ sở |
_______________
1 Địa danh
