MỞ NGỰC THĂM DÒ
Đại cương
Có 6 đường mở ngực thăm dò:
Mở ngực sau bên: đường mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt nhiều cơ (qua 2 bình diện).
Mở ngực trước bên rất hay dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới vú. Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2 cơ này đi gần vuôug góc với nhau.
Mở ngực bên: do có đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ.
Mở ngực sau: thực tế ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp vào chạc 3 khí – phế quản và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu.
Cắt sụn sườn 5 : là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn – vết thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
Đường mở dọc giữa xương ức: đường mở dành cho tim, có thể xử trí tất cả các buồng tim và tĩnh mạch chủ trên
Chỉ định
Vết thương và chấn thương tim
Vỡ cơ hoành, chủ yếu ở bên trá
Tràn máu màng phổi nhiều: ngay sau chấn thương (trong khoảng 6 giờ) mà dẫn lưu màng phổi tối thiểu thấy số lượng máu ra > 1000 ml ; hoặc theo dõi sau khi dẫn lưu, thấy máu (đỏ, nóng) chảy ra qua dẫn lưu > 200 ml /giờ trong 2 giờ.
Tràn khí màng phổi nhiều: sau dẫn lưu, khí ra rất nhiều, tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đThường do thương tổn vỡ khí quản – phế quản lớn, hay thương tổn rộng ở nhu mô phổ
Một số trường hợp vết thương ngực – bụng.
Bệnh lý tim mạch
Bệnh lý phổi mang phổi
Bệnh lý thực quản
Các loại u trung thất
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
bộ dụng cụ đại phẫu, van kéo xương ức, van thực quản, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền,…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút
Các bước tiến hành
Tư thế: nghiêng trái hoặc phải tuỳ vị trí thương tổn
Gây mê : nhìn chung là gây mê nội khí quản thông thường. Một số ít trường hợp cần làm xẹp một bên phổi để thuận lợi cho phẫu thuật, thì phải dùng loại ống nội khí quản đặc biệt có 2 nòng để đặt vào 2 phế quản riêng biệt (ống Carlens). Trong trường hợp có tràn máu hay tràn dịch màng phổi thì phải dẫn lưu màng phổi trước khi đặt ống nội khí quản.
Kỹ thuật
Mở ngực sau – bên :
Đường mở này đi trực tiếp vào vùng rốn phổi và quai động mạch chủ, tuy nhiên phải cắt nhiều cơ (qua 2 bình diện).
. Đặt tư thế : người bệnh được đặt nghiêng 90o, có 1 gối độn ở dưới nách, phẫu thuật viên đứng phía lưng, phụ đứng đối diện.
. Đường rạch da bắt đầu phía lưng, dưới góc sau xương bả vai, sau đó đi song song với bờ sống của xương bả, cách bờ này khoảng 2 cm, rồi đi xuống phía mỏm xương bả và vòng ra trước theo hướng xương sườn. Cắt tổ chức dưới da tới lớp cơ nông.
. Lớp cơ : sau khi qua tổ chức dưới da, thấy bờ dưới cơ thang phía góc sau vết mổ. Cắt ngang toàn bộ cơ lưng to, bộc lộ cực dưới xương bả. Cắt lớp cân dưới xương bả, đi ra sau, sát tới chân cơ thoi, tới tận vùng gai ngang, và đi ra trước hướng xuống dưới theo bờ sau dưới của cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf kéo mạnh bờ dưới cơ lưng to xuống thì có thể tới tận chỗ bám của cơ răng to ở xương sườn 8,9. Cắt 1 phần chỗ bám của cơ răng to và bóc tách, kéo nó về phía trước, như vậy đã bộc lộ rõ các xương sườn và khoang liên sườn. Dùng Farabeuf kéo mạnh mỏm xương bả, lùa bàn tay vào bóc tách tới tận đỉnh phổi và đếm thứ tự các khoang liên sườn để chọn khoang cần mở. . Mở khoang liên sườn qua bờ trên xương sườn, cần cầm máu kĩ góc sau, sát cột sống.
. Banh ngực, má trên của banh đặt đúng vào vị trí của mỏm xương bả.
Mở ngực bên không cắt cơ :
Do có đặc điểm giải phẫu vùng ngực bên rất ít cơ, bình diện nông có cơ lưng to ở phía sau, cơ này không cần cắt mà chỉ vén ra là đủ; bình diện sâu có cơ răng to với các thớ đi song song với khoang liên sườn, nên có thể tách ra được. Đường mở này có ưu điểm là giảm đau gây cản trở hô hấp sau mổ, hạn chế nhiễm trùng, tuy nhiên phẫu trường thường nhỏ.
. Đặt tư thế : người bệnh trong tư thế nghiêng 90o, có độn một gối ngang mức mỏm xương bả. Phẫu thuật viên đứng ở trước hay sau tuỳ tình huống.
. Rạch da : tuỳ theo khoang liên sườn định mở, thường dùng khoang liên sườn 5. Rạch da theo chiều xương sườn, đi từ nếp hằn cơ lưng to ra phía trước, dưới nếp vú nếu ở phụ nữ.
. Bóc tách tổ chức dưới da tới sát bờ trước cơ lưng to.
. Bóc tách giữa cơ lưng to và răng to và kéo cơ lưng to ra sau.
. Tách các thớ cơ răng to và tiếp cận khoang liên sườn định mở.
. Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực.
Trong một số trường hợp chỉ cần đường mở ngực nhỏ (lấy máu cục màng phổi, cắt kén khí phổi …), chỉ cần dùng 1 đường rạch da nhỏ sát theo bờ trước cơ lưng to là đủ.
Mở ngực trước – bên :
Rất hay dùng trong phẫu thuật tim, đảm bảo thẩm mĩ vì đường rạch da thường đi dưới vú. Về mặt giải phẫu, có cơ ngực lớn ở trước, cơ răng to ở bên, các thớ của 2 cơ này đi gần vuông góc với nhau.
. Tư thế : người bệnh nằm nghiêng 45 – 60o, tay treo lên cao, độn 2 gối dưới vai và mông.
. Rạch da theo hình cong dưới nếp vú, đi từ bờ trái xương ức đến nếp hằn bờ trước cơ lưng to. Thường vào khoang liên sườn 5. Cắt cơ ngực lớn ở phía trước, đi dần ra sau, cắt và tách cơ răng to. Dùng 1 Farabeuf căng mép sau sẽ bộc lộ rõ khoang liên sườn.
. Mở khoang liên sườn và đặt banh ngực. Đường mở phía trước dừng lại ở chỗ nối các sụn sườn. Có thể làm rách hoặc phải thắt bó mạch vú trong, nằm cách bờ trái xương ức khoảng 2 cm, để mở rộng phẫu trường.
. Để phục vụ yêu cầu phẫu thuật, đôi khi cần mở vào các khoang liên sườn 3, 4. Chỉ cần bóc tách và vén bờ trên cơ ngực to lên phía trên là đủ bộc lộ các khoang liên sườn này.
Mở ngực sau :
Thực tế ít sử dụng đường mở này vì phải cắt nhiều cơ. Nó cho phép tiếp cận trực tiếp vào chạc 3 khí – phế quản và cây phế quản. Đường mở này cắt ngang cơ lưng to, cơ thang ở lớp nông, và cơ thoi, một phần ngoài khối cơ cạnh sống ở sâu. . Tư thế: sau khi đặt ống nội khí quản, người bệnh được lật sấp, có một gối độn dưới ngực (hình vẽ).
. Đường rạch da đi từ rãnh liên bả, cách bờ trong xương bả 2 cm, vòng xuống dưới mỏm xương bả.
. Cắt phần dưới cơ thang và phần sau cơ lưng to.
. Cắt toàn bộ cơ thoi và mở cân tới sát bờ trước cơ răng to.
. Bộc lộ và mở khoang liên sườn như trong đường mở sau – bên.
. Có thể phải dùng 2 banh ngực để banh theo chiều đứng và ngang đường mở.
Cắt sụn sườn 5 :
Là đường mở ngực rất nhỏ, nhằm đi vào vùng màng tim nằm ngay sau các sụn sườn ở bờ trái xương ức. Chỉ dùng cho các trường hợp cần thăm dò khi nghi ngờ có chấn thương – vết thương tim, lâm sàng không rõ ràng mà lại không có siêu âm tim.
. Tê tại chỗ bằng xyclocain.
. Rạch da ngay trên sụn sườn 5, sát bờ trái xương ức, dài 3 – 4 cm.
. Cắt tổ chức dưới da và cơ ngực lớn tới sát xương sườn 5.
. Mở màng xương và dùng dụng cụ tuốt xương để bóc màng xương trên 1 đoạn dài 2 – 3 cm.
. Dùng kìm cắt xương sườn cắt bỏ đoạn sụn sườn đã bóc màng xương.
. Mở màng xương, vào thẳng tổ chức mỡ trước màng tim.
. Dùng 2 kẹp răng chuột căng màng tim lên và mở 1 lỗ nhỏ để kiểm tra xem có máu trong khoang màng tim.
. Nếu có máu, mở rộng đường mổ theo đường mở ngực trước bên để xử trí thương tổn.
. Nếu không có máu, đóng lại đường mở ở bình diện cơ, da. Nếu có thủng vào khoang màng phổi thì cần đặt dẫn lưu màng phổ
Đường mở dọc giữa xương ức
. Tư thế: nằm ngửa, hai tay giang sang hai bên hoặc xuôi tay
. Đường mổ: rạch da đúng đường giữa xương ức
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Theo dõi:
Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở…), các dẫn lưu
Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra:
Chảy máu sau mổ: Xoay hút dẫn lưu màng phổi và xét can thiệp lại cầm máu.
Áp xe tồn dư: Dẫn lưu ổ áp xe.
