NẠO VÉT HẠCH D3
Đại cương
Ung thư dạ dày thường được chẩn đoán muộn, trên 50% người bệnh được chẩn đoán ở giai đoạn vượt qua xâm lấn vùng. Mặc dù tiên lượng người bệnh ung thư dạ dày gần đây được cải thiện nhờ những phác đồ điều trị hóa chất hoặc hóa xạ trị kết hợp hiệu quả nhưng điều trị phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị triệt để cơ bản nhất đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển. Nạo vét hạch có vai trò quan trọng trong phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dạ dày, tuy nhiên mức độ nạo vét hạch được thực hiện khác nhau giữa các nước. Các phẫu thuật viên Nhật Bản, Hàn Quốc thực hiện nạo vét hạch D2, các phẫu thuật viên phương Tây thực hiện nạo vét hạch D1, kết quả phẫu thuật của các nghiên cứu khó so sánh với nhau, đặc điểm di căn hạch của người bệnh ung thư dạ dày ở các nước cũng khác nhau.
Chỉ định
Tất cả người bệnh được chẩn đoán ung thư dạ dày còn khả năng điều trị triệt để.
Chống chỉ định
Ung thư dạ dày đã có di căn xa hoặc xâm lấn tạng không có khả năng điều trị triệt để hoặc thể trạng người bệnh không cho phép thực hiện phẫu thuật triệt để.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
01 Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa hoặc ngoại chung
02 phụ mổ
Kíp gây mê: 01 Bác sĩ gây mê, 01 Điều dưỡng phụ gây mê
Kíp dụng cụ: 01 Dụng cụ viên, 01 nhân viên chạy ngoài
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi…
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Phương tiện:
Bộ dụng cụ đại phẫu, dao siêu âm, Ligasure, máy cắt nối, chỉ phẫu thuật, thuốc, dịch truyền…
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 60 phút
Các bước tiến hành
Tư thế: Người bệnh nằm ngửa, kê một gối đệm dưới lưng ngang đốt sống lưng 12 (D12).
Vô cảm: gây mê toàn thân có giãn cơ – Kỹ thuật:
. Bước 1: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn, đánh giá tổn thương.
Đánh giá dịch ổ bụng, tình trạng phúc mạc.
Đánh giá các cơ quan khác trong ổ bụng.
Đánh giá tổn thương tại chỗ.
Đánh giá di căn hạch.
. Bước 2: làm động tác Kocher. Cắt dây chằng gan tá tràng, gan đại tràng. Hạ toàn bộ đại tràng góc gan. Giải phóng tá tràng nhìn rõ bờ trái động mạch chủ bụng, tĩnh mạch thận trá
. Bước 3: tách mạc nối lớn khỏi đại tràng vào hậu cung mạc nối, thắt các mạch vị trái, vị phải, vị mạc nối phải sát gốc, cắt dạ dày dưới môn vị, đóng mỏm tá tràng
. Bước 4: Nạo vét hạch D3 giống nạo vét hạch D2 nhưng lấy thêm các nhóm hạch xa của dạ dày
+ Ung thư 1/3 dưới dạ dày: nạo vét hạch nhóm 2, nhóm 10, nhóm 11, nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
+ Ung thư dạ dày 1/3 giữa: nạo vét hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
+ Ung thư dạ dày 1/3 trên: nạo vét hạch nhóm 12, nhóm 13, nhóm 14
. Bước 5: cắt dạ dày, lập lại lưu thông tiêu hóa, đặt dẫn lưu, đóng bụng
Theo dõi các tai biến, biến chứng và nguyên tắc xử trí
Chảy máu: thường trong 48h đầu hoặc những ngày tiếp theo. Chảy máu đỏ tươi, số lượng nhiều qua dẫn lưu, toàn trạng thay đổi (nhợt, lo âu, mạch nhanh, huyết áp hạ) cần mổ lại kiểm tra, cầm máu.
Theo dõi áp xe tồn dư, theo dõi tình trạng bục miệng nối, nhiễm trùng vết mổ để có chỉ định can thiệp kịp thờ
Theo dõi tình trạng chung: viêm phổi…
Truyền dịch: tính đủ năng lượng, lượng dịch vào cho từng người bệnh cụ thể. – Kháng sinh: sử dụng kháng sinh dự phòng hoặc sử dụng kháng sinh điều trị khi có chỉ định, tùy thuộc hoàn cảnh cụ thể.
Cho ăn lại khi người bệnh có trung tiện.
