NGOẠI TÂM THU
Ngoại tâm thu (NTT) là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp, có thể xảy ra trên những người có hoặc không có bệnh tim. Ý nghĩa và tầm quan trọng của NTT phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và bệnh tim thực tổn. Trên những người khỏe mạnh bình thường, NTT đơn giản thường không có gì nguy hiểm. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân có bất thường cấu trúc ở tim, NTT thất thường có liên quan chặt chẽ đến khả năng làm tăng nguy cơ đột tử. NTT thất được phát hiện ở những người có bệnh tim lẫn người khỏe mạnh bình thường. Một nghiên cứu thực hiện ở những người khỏe mạnh tuổi trung niên bằng điện tâm đồ Holter cho thấy trên 60% bệnh nhân có NTT thất. Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, hơn 80% có NTT thất trên điện tâm đồ Holter. NTT thất xuất hiện với tần suất 0,8% qua thống kê trong tổng số các trường hợp đo điện tâm đồ thường quy.
Định nghĩa
Ngoại tâm thu (NTT) là một loạn nhịp không đều do co bóp tim sớm xuất phát lạc chỗ mà xuất phát điểm có thể ở nhĩ, bộ nối nhĩ thất hoặc ở thất. NTT có thể xảy ra trên tim lành hay tim bệnh lý.
Nguyên nhân
Ngoại tâm thu có nguyên nhân chung của các loạn nhịp tim nhưng NTT trên thất thường liên quan đến nguyên nhân ngoài tim (mất ngủ, lo lắng, trà, cà phê, thuốc lá…) trong khi NTT thất liên quan nhiều hơn đến các nguyên nhân tim mạch như:
Các bệnh nhiễm khuẩn: thấp tim là nguyên nhân thường gặp nhất; rồi đến các bệnh nhiễm khuẩn khác như thương hàn, bạch hầu…
Do nhiễm độc: thường gặp là các loại thuốc chống loạn nhịp như: digital, quinidine, procainamid, reserpine, thuốc chẹn beta giao cảm.
Do rối loạn điện giải: như tăng hoặc giảm kali máu, magnesi máu, calci máu…
Các bệnh toàn thân: nhất là cường giáp, dị ứng thuốc, đái tháo đường.
Các bệnh cơ tim: do nhồi máu cơ tim, thoái hóa, lao, ung thư, chấn thương, các bệnh tim bẩm sinh như thông liên thất, còn ống động mạch, tứ chứng Pallot.
Do rối loạn thần kinh thực vật: xúc cảm hoặc gắng sức.
Do phẫu thuật.
Do di truyền.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Triệu chứng chủ quan: nếu thỉnh thoảng có một NTT bệnh nhân không cảm thấy gì hoặc cảm thấy đập mạnh trước ngực (tâm thu) hoặc như bị ngừng tim (lúc nghỉ bù), có khi cảm giác bước hụt, đau thoáng qua dưới vú trái, đôi lúc co thắt. Nếu NTT xảy đến dồn dập bệnh nhân có cảm giác hồi hộp, đánh trống ngực.
Nghe tim thường xác định khá rõ với NTT thất. Đó là sau tiếng tim bình thường ta nghe tiếng thứ nhất sớm. Nếu bắt mạch lúc đó ta sẽ thấy nhẹ hơn tâm thu bình thường, có khi không bắt được mạch, khi có một NTTT xen kẽ giữa 1, 2 hay 3 tiếng tim bình thường, ta có nhịp đôi, nhịp ba… hay hàng loạt.
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ
Là chẩn đoán quyết định NTT, phân biệt hai nhóm ngoại tâm thu tùy vào nơi xuất phát gồm: ngoại tâm thu trên thất, NTTT. cần phân tích phức bộ NTT như sau: NTT có sóng p đi trước hay không, hình dáng bình thường không, nếu có thì NTT xuất phát từ nhĩ. Sóng p lạc chỗ càng giống sóng p sinh lý thì ổ lạc chỗ càng gần nút xoang.
Nếu phức bộ QRS rộng và không có p đi trước cần nghĩ NTT thất và ngoài ra còn có trường họp p xuất phát từ bộ nối kèm block nhánh cơ năng. Được gọi là NTT đến muộn khi nó rơi vào phía sau sóng T, khi NTT rơi lên đỉnh sóng T gọi là NTT “sớm” hay hiện tượng R/T. NTT đơn dạng khi có cùng một dạng QRS, và cùng một khoảng ghép, NTT này thường gợi ý cơ chế vào lại.
Ngược lại có thể có NTT đa dạng nếu ở nhĩ cần cảnh giác sự chuyển sang rung nhĩ và nếu ở thất cần cảnh giác rối loạn trầm trọng như nhịp nhanh thất hay rung thất. Ngoài ra cần đánh giá tần số NTT, tác dụng của nghỉ ngơi và gắng sức đối với NTT. Sau cùng sự kết hợp ECG và Holter ECG 24 giờ cho phép chẩn đoán và phân loại các NTT, cũng như tiên lượng.
về điện tâm đồ có thể phân ra các lọai NTT:
Ngoại tâm thu trên thất: điểm xuất phát trên thân bó His phức bộ QRS giống như QRS bình thường vì thất đồ hoạt động theo dẫn truyền bình thường ngược lại sóng p do không xuất phát từ nút xoang nên biến dạng và tương quan với QRS cũng thay đồi. Có hai NTT trên thất:
+ Ngoại tâm thu nhĩ: kích thích sinh ra từ một vùng khác của nút xoang, sóng p sớm, hỉnh dạng thay đổi, đôi khi khác biệt từ ngoại tâm thu này đến ngoại tâm thu khác vì ngoại tâm thu nhiều ổ và khoảng PR rất ngắn vì gần nút Tawara hoặc khá dài vì xa hơn nút xoang.
+ Ngoại tâm thu bộ nối: sinh ra từ nút Tawara. Hoạt động cơ nhĩ ngược, chiếu từ dưới lên, sóng p (-) ở Dl, D2; trường họp này PR ngắn và ngoại tâm thu gọi là bộ nối trên, lẫn vào phức bộ QRS. Nếu sóng p không thấy thì ngoại tâm thu từ bộ nối giữa. Hoặc sóng P rõ sau QRS là ngoại tâm thu bộ nối dưới.
Hình 3. Ngoại tãm thu bộ nối (nút)
Ngoại tâm thu thất: trường hợp này ổ xuất phát nằm trên thành của một trong hai thất. Phức bộ QRS biến dạng không có sóng p sớm, nhưng hai nhĩ hoạt động bình thường, từ xoang nhĩ nên các sóng p có thể tùy trường hợp theo sau QRS hay xuất hiện cùng lúc với QRS. Kích thích ngoại tâm thu rất hiếm lan lên nhĩ. Phức bộ QRS sớm, rộng > 10% giây thường có móc, hoạt động cơ thất ổ lạc hướng chậm hơn bình thường; khi ổ kích thích nằm trong thất phải hoạt động cơ thất trái bị chậm lại và phức bộ QRS giống nhu block nhánh trái (hoạt động điện cơ từ phải sang trái), khi luồng kích thích ở thất trái phức bộ QRS ngược lại giống bloclc nhánh phải. Ngoại tâm thu thất thường đồng dạng, đôi khi đa dạng.
Các dạng ngoại tâm thu thất: nhịp đôi: 1 NTT/1 nhịp cơ bản, nhịp ba: 1 NTT/2 nhịp cơ bản, nhịp bốn: 1 NTT/3 nhịp cơ bản, NTT thất xen kẽ: 1 NTT nằm giữa 2 nhịp cơ bản, NTT thất chùm đôi: 2 NTT đi liền nhau, NTT thất chùm ba: 3 NTT đi liền nhau, NTT chuỗi: từ 3 NTT trở lên đi liền nhau (nhiều tác giả coi NTT chuỗi là cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ), nhịp thất đa ổ: là các NTT có hình dạng QRS khác nhau (nhiều tác giả gọi là NTT đa dạng vì không chắc chắn hình dạng đó là do nhiều ổ ngoại vị phát xung động hay chỉ có 1 ổ ngoại vị phát xung nhưng phức bộ QRS bị biến dạng do rối loạn dẫn truyền gây nên).
Ghi ĐTĐ liên tục 24 giờ (phươngpháp Holter)
Việc này có giá trị rất lớn như đánh giá tần số các NTT xuất hiện trong 24 giờ, thời điểm xuất hiện NTT, hình dạng các NTT,.. Qua ĐTĐ liên tục 24 giờ giúp:
Đánh giá mức độ nặng của NTT thất: thường theo phân độ của Lown: độ 0: không có NTT, độ I: có dưới 1 NTT đơn dạng/phút hoặc dưới 30 NTT/giờ, độ II: có trên 1 NTT đơn dạng/phút hoặc trên 30 NTT/giờ, độ III: NTT đa dạng, độ IV A: NTT cặp đôi, độ IV B: NTT chuỗi, độ V: NTT đến sớm, hiện tượng R/T (NTT rơi vào sóng T của phức độ QRST trước đó).
Phân loại dựa vào tần suất: thường xuyên: > 10 NTTT/giờ hoặc > 6 NTTT/phút khi khám, thỉnh thoảng:
ECG trung bình tín kiệu (SAECG)
Là điện tâm đồ khuếch đại nhằm cố gắng khám phá sự dẫn truyền với điện thế thấp xuyên qua những vùng cơ tim bị sẹo hoá do nhồi máu cơ tim. Do sự dẫn truyền chậm qua vùng cơ tim bị sẹo hoá, nên sự hoạt hoá muộn các tế bào cơ tim ở vùng này có thể xảy ra sau khi kết thúc phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt. Sự hiện diện của điện thế muộn chứng tỏ có sự tồn tại yếu tố gây nên vòng vào lại.
Siêu âm Doppler tim
Có giá trị quan trọng trong tìm hiểu các bệnh lý tại tim gây nên NTT (TMCB cơ tim, sa van 2 lá, bệnh cơ tim, suy tim…). Siêu âm tim được ưu tiên thực hiện hơn vì nó còn cho thấy được các bất thường cấu trúc của tim. Ngoài ra đây cũng là một xét nghiệm hoàn toàn vô hại và dễ thực hiện hơn nhiều so với xạ ký tim.
Thăm dò điện sinh lý
Giúp chấn đoán và xác định vị trí các 0 ngoại vị để có thể tiến hành cắt đốt các ổ đó và qua đó điều trị triệt căn các NTT nguy hiểm.
Nghiêm pháp gắng sức
Trên xe đạp lực kế hoặc thảm lăn cỏ thể làm xuất hiện các NTT (tỷ lệ phát hiện tăng gấp 3-5 lần so với ghi ĐTĐ lúc nghỉ). Đo ECG gắng sức để bổ sung cho ECG Holter rất tốt. Ở những bệnh nhân với NTTT phức tạp, ECG gắng sức có thể làm lộ ra các NSVT không dai dắng được khởi kích bởi các catecholamines hoặc do thiếu máu cục bộ cơ tim.
Xét nghiệm khác
Như đường huyết, acid uric máu, cholesterol máu, điện giải đồ. Quan trọng nhất là kiếm tra nồng độ kali trong máu; cũng cần kiểm tra magnesium đặc biệt trên những bệnh nhân có nồng độ kaỉi thấp. Ớ một số bệnh nhân chọn lọc, việc tầm soát các thuốc gây rối loạn nhịp có thể có ích.
Chẩn đoán phân biệt
Ngoại tâm thu nhĩ với dẫn truyền lệch hướng: nhịp ngoại tâm thu có sóng p đi trước, thường không có khoảng nghỉ bù hoàn toàn (khoảng R-R chứa nhịp đến sớm ngắn hơn 2 lần khoảng R-R của nhịp cơ bản), QRS tương đối hẹp hoặc có dạng block nhánh p điển hình.
Nhịp phối hợp: là sự hoạt hoá tâm thất đồng thời bởi 2 nguồn xung động có thể dẫn đến một nhịp đập với những đặc trưng dẫn truyền trung gian giữa nhịp xoang và nhịp ngoại tâm thu thất.
Ngoại tâm thu bộ nối: khởi phát rối loạn nhịp do tự động tính hoặc vòng vào lại ở tố chức bộ nối nhĩ thất. Sóng p thường đảo ngược do xung động được dẫn truyền ngược lên nhĩ để khử cực nhĩ. Phức bộ QRS thường hẹp.
Nhịp thoát tự thất: một 0 phát nhịp ở tâm thất sẽ dẫn nhịp trong trường hợp các chủ nhịp ở nút xoang và nút nhĩ thất bị suy yếu (không thực hiện được chức năng dẫn nhịp nữa). Trên ECG là phức bộ QRS rộng đến trễ (RR’ > RR). Thường là tần số rất chậm (
Nhịp nhanh thất: khi có > 3 NTTT liên tiếp xảy ra được gọi là nhịp nhanh thất. Nhịp nhanh thất kéo dài tới 30 giây hoặc làm rối loạn huyết động, tụt huyết áp, được gọi là NTTT dai dẳng.
Phó tâm thu: phó tâm thu hay cận tâm thu xảy ra khi một 0 phát nhịp được bảo vệ phát xung động một cách độc lập với trung tâm dẫn nhịp đang chiếm UU thế (thường là nút xoang). Nhịp phó tâm thu thường thấy ở thất, ít khi gặp ở nhĩ hoặc ở nút nhĩ thất.
Tiến triển
Khó biết trước, nếu không nằm trong bối cảnh bệnh lý tim mạch thực sự thì thường tự nhiên khỏi hoặc tồn tại nhưng lúc xuất hiện lúc không và bệnh nhân quen dần, hết khó chịu; hoặc có thế báo hiệu một tình trạng nặng hơn hay đưa đến một loại loạn nhịp khác. NTT có thể xuất hiện trong những giai đoạn của bệnh nền và có giá trị báo hiệu hoặc giúp tiên lượng sự tiến triển của bệnh.
NTT nhĩ xuất hiện nhiều và đa 0 báo hiệu có thế sẽ dẫn tới cơn nhanh nhĩ, Plutter hoặc rung nhĩ.
NTT thất đa ổ xuất hiện ở bệnh nhân nhồi máu cơ timT báo hiệu tiên lượng xấu có thể xảy ra các cơn nhanh thất và rung thất.
Trên bệnh nhân suy tim NTT thất cũng là dấu báo hiệu tiên lượng dè dặt.
NTT thất có thế là chỉ điểm cho các rối loạn khác cần được xử lý kịp thời: ngộ độc Digitalis, nhịp chậm do dùng thuốc chẹn beta giao cảm, tăng kali máu, hạ magnesium máu v.v…
Điều trị
Phương tiện điều trị
Những thuốc chảng loạn nhịp thường dùng trong ngoại tầm thu
Lidocaine (Xylocaine): nhóm Ib. Liều lượng: liều tấn công tĩnh mạch 0,5-1,0 mg/kg/lần. Có thể lập lại sau 5-10 phút khi có kết quả, liều tối đa là 5mg/kg. Liều duy trì: 20-50 pg/kg/phủt, giảm liều nếu dùng thuốc trên 24 giờ. Bài tiết: qua gan. Tương tác thuốc: thuốc ức chế beta, cimetidine làm tăng nồng lidocaine. Phenyltoine, phenobarbital, riíampycine và isoproterenol làm giảm nồng độ. Tăng độc tính lidocaine khi dùng phối hợp disopyramid. Tác dụng phụ: chủ yếu lên hệ thần kinh như co giật, dị cảm, mất cảm giác và ngừng hô hấp.
Plecaine: thuộc nhóm Ic. Liều lượng: người lớn uống 200-400 mg/ngày. Bài tiết: 50% ở gan và 50% ở thận. Tương tác thuốc: amiodarone, cimetidine làm tăng nồng độ thuốc trong máu. Propranolol làm tăng nồng độ cả hai trong máu. Tăng nồng độ digital khoảng 50%. Tác dụng phụ: các biểu hiệri thần kinh như run, đau đầu, dị cảm, giảm đi khi giảm liều. Làm giảm co bóp tim nên không dùng khi có suy tim. Có tác dụng gây loạn nhịp tim nếu dùng ở bệnh nhân có tổn thương cơ tim.
Amiodarone: nhóm Liều: uống tấn công ở người lớn 10 mg/kg chia 2 lần/ngày trong 10 ngày sau đó giảm liều duy trì 5 mg/kg/ngày trong 2 tháng rồi giảm lại nửa liều. Tương tác thuốc: amiodaron làm tăng tác dụng của warfarine khoảng 100%, digoxine 70%, quinidine 33% và procainamid 50%. Thuốc làm tăng nồng độ của tlecaine, phenyltoine. Có tác dụng hợp đồng với thuốc ức chế beta, chẹn calci nên không dùng phối hợp các loại này khi có suy tim. Tác dụng phụ: rất ít. Có thề gây viêm phổi, lắng đọng kết mạc mắt, rối loạn chức năng tại gan, tuyến giáp, xạm da nếu điều trị lâu dài.
Điện sình lý
Triệt đốt ngoại tâm thu bằng năng lượng sóng radio qua đường ống thông.
Chỉ định điều trị
Ngoại tâm thu trên thất
NTT nhĩ trên tim lành: không cần thăm dò hay điều trị, ngoại trừ NTT nhĩ đa dạng dễ chuyển sang rung nhĩ. Trường họp ngoại lệ này cần cho thuốc chống loạn nhịp để dự phòng.
NTT nhĩ lành tính nhưng có thể bệnh nhân khó chịu thì trước hết cần chú ý chế độ ăn uống nghỉ ngơi. Việc cho các loại thuốc an thần như hydroxyzine (atarax) ít dùng ngày nay, còn benzodiazepine chỉ cho khi có sự lo âu bệnh tật nhiều. Sau cùng việc cho các chất chứa chất an thần và các thuốc loạn nhịp phối họp dù liều rất nhỏ cũng nên tránh dùng.
NTT nhĩ xảy ra trên tim bệnh lý: thường gặp ở bệnh van tim, có thể lành tính và không cần điều trị. NTT nhĩ có thể thường gặp và đa dạng dễ chuyển sang rung nhĩ. Điều trị nhằm ngừa sự tái phát và xảy ra rung nhĩ.
Ngoại tãm thu thất
NTT thất trên tim lành: hay gặp ở người bình thường, nhất là khi tập thể thao nặng, có nhịp xoang chậm: không cần điều trị. Đôi khi NTT này hay cảm thấy đau sau khi ăn hay sau khi gắng sức, đơn dạng thường không cần điều trị ngoài các biện pháp vệ sinh ăn uống đã nêu trên.
Đối với các NTT thất có những đặc điểm như: số lượng nhiều, đa dạng, sớm và đôi khi xảy ra liên tiếp kiểu nhịp đôi, nhịp ba hay thành chuỗi nhịp nhanh thất. Nếu các rối loạn nhịp biến mất khi gắng sức và nếu siêu âm tim hoàn toàn bình thường thì tiên lượng tốt. Nếu bệnh nhân cảm thấy khó chịu thì có thể thử dùng chẹn beta hay amiodarone. Việc theo dõi chỉ cần thiết khi có điều trị.
NTT thất xảy ra trên tim bệnh lý :
+ Trong suy vành: sự thiếu máu cơ tim gây ra những sự biến đổi sâu xa hình thái điện thế động của những tế bào cơ tim, do đó những tế bào có điện thế nghỉ hay những tế bào có thời kỳ trơ khác nhau có thể ở gần nhau từ đó những vòng kích thích tại chỗ đi từ những tế bào khử cực một phần về những tế bào còn ở giai đoạn nghỉ hay những vòng vào lại có thể xuất hiện ngay giữa cơ tim không đồng nhất đó. Việc xuất hiện NTT ở những bệnh nhân bị NMCT vì vậy có ý nghĩa tiên lượng. Sử dụng các loại thuốc chống loạn nhịp là cần thiết nhưng cần lưu ý tác dụng tiền loạn nhịp của một số thuốc như mexiletine, apridine, diphenylhydantoin, encainide, moricizine.
+ Trong suy tim: rất thường gặp, có ý nghĩa tiên lượng. Việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp tương đối khó vì đa số đều có tác dụng giảm co bóp cơ tim, ngoài hiệu quả tiền loạn nhịp. Loại chẹn beta chỉ sử dụng với liều rất thấp ngoài tác dụng tiền loạn nhịp. Ngoài ra việc sử dụng digital trong suy tim, các loại lợi tiếu giảm kali đều là những hạn chế khi điều trị NTT. Việc sử dụng amiodarone trong rối loạn nhịp thất của suy tim cho thấy có tác dụng và được chỉ định khi NTT thất ở mức độ nặng.
+ Bệnh cơ tim phì đại và/hay tắc nghẽn: thường gặp và cần lưu ý vì gây đột tử, cần thăm dò điện sinh lý để chọn thuốc chống loạn nhịp thích hợp.
+ Sa van hai lá: thường gặp, vấn đề đang bàn cãi có phải sa hai lá là một nguyên nhân hay gặp của đột tử nhất là khi có NTT thất.
Trong ngoại tâm thu không rõ nguyên nhân: nên khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá, cà phê, rượu, điều trị an thần. Neu không hết ngoại tâm thu có thể dùng disopyramide (Rythmodan) 50 mg X 2-3 viên/ngày (chống chỉ định trong block nhĩ thất và block nhánh) hoặc thuốc chẹn beta: propranolol (Inderal) 5 -20 mg 4 lần/ngày hoặc liều lượng tương đương với các nhóm chẹn beta khác.
Trường họp ngoại tâm thu thất nhịp đôi do ngộ độc digital thì tạm ngừng digital, sau đó theo dõi và có thể điều trị lại với liều thấp hơn. cần phối hợp bù kaỉi và Xylocain nếu NTT thất nặng.
Cắt đốt điện sinh lỷ:
Điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio được chỉ định trong trường hợp:
NTT thất đơn dạng có triệu chứng, nguy cơ đột tử thấp, trơ với thuốc, hoặc không dung nạp với thuốc, hoặc bệnh nhân không muốn điều trị thuốc lâu dài. (Nhóm lia theo khuyến cáo).
Cắt đốt sợi Purkinje ở những bệnh nhân có cơn bão rối loạn nhịp thất, khởi phát bởi NTT thất có hình dạng giống với loại rối loạn nhịp thất đó hoặc NTT thất không có triệu chứng nhưng số lượng NTT nhiều (Nhóm Ilb).
Dự phòng
Tránh dùng các chất kích thích có hại cho hoạt động co bóp tim: rượu, trà đậm, cà phê, thuốc lá…
Chú ý các thuốc chống loạn nhịp có nguy cơ tiền loạn nhịp khi sử dụng lâu ngày hoặc kết hợp các yếu tố thuận lợi khác (nhiễm trùng, rối loạn điện giải…).
Khi điều trị các bệnh lý tim mạch, nên theo dõi định kỳ điện tim, Holter điện tâm đồ để phát hiện sớm NTT.
Tài liệu tham khảo
Bài giảng Nội khoa (2008), Trường đại học Y khoa Huế.
Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự. (2008), Bệnh học Tim mạch tập I, Nhà xuất bản Y học.
Điện tâm đồ, Huỳnh Văn Minh và cs., NXB Đại học Huế, 2008
Ngoại tâm thu thất. Nguyễn Thanh Hiền, Nguyễn Ngọc Phương Thư, Thời sự Tim mạch học, Hội Tim mạch học Hồ Chí Minh, 2010
Heart Disease, Brauwald, 2008.
