NHỊP NHANH THẤT
Đại cương
Nhịp nhanh thất là rối loạn nhịp tim có vị trí khởi phát từ tâm thất, từ chỗ phân nhánh của bó His trở xuống. Nhịp nhanh thất khi có một chuỗi từ 3 ngoại tâm thu thất trở lên.
Nhịp nhanh thất có tần số thường từ 100 – 200 chu kỳ/phút. Khi tần số từ 250 đến 300 chu kỳ/phút là cuồng thất và rung thất có tần số > 350 chu kỳ/phút.
Có dạng đặc biệt của nhịp nhanh thất nhiều ổ gọi là xoắn đỉnh (Torsade de point).
Thời gian nhịp nhanh thất kéo dài > 30 giây gọi là nhịp nhanh thất bền bỉ và thời gian nhịp nhanh thất
Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
Bệnh cảnh lãm sàng: thường là nặng ở những trường hợp nhịp nhanh thất bền bỉ và dữ các bệnh tim có sẵn.
Có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, tức và ép ở ngực.
Đau thắt ngực nếu có tổn thương động mạch vành.
Có thể suy tim hoặc tụt huyết áp.
Thường là khởi phát và kết thúc cơn không đột ngột như cơn nhịp nhanh trên thất.
Khám thực thể:
Nghe tim thấy nhịp tim nhanh thường tò 100 – 240 chu kỳ/phút. Sử dụng các biện pháp gây phản ứng cường phế vị không làm thay đổi tần số tim và không gây cắt cơn.
Tim đập thường không đều như nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, và đếm tần số tim trong 1 phút thường thay đổi từ 5 – 10 chu kỳ/phút.
Tĩnh mạch cố thường đập chậm hơn nhịp thất vì đập theo co bóp của tâm nhĩ phải.
Biểu hiện điện tãm đồ và điện sinh lý học tỉm có giá trị quyết định chẩn đoán.
Điện tâm đồ
Tần số thất nhanh thường từ 100 – 240 chu kỳ/phút.
Phức bộ QRS giãn rộng. Mức độ giãn rộng của QRS tuỳ thuộc vào vị trí xuất phát
của nhịp nhanh thất., kèm theo thay đổi thứ phát của ST và sóng T biến đổi trái chiều với phức bộ QRS.
Sóng P: trong hầu hết các trường hợp đều không thấy sóng p, nhưng cũng có thể thấy sóng p trong một số trường hợp sau:
+ Sóng p có tần số và hình dạng như sóng p trong nhịp xoang bình thường. Tần sổ sóng p thấp hon tần số thất. Biểu hiện này gọi là phân ly nhĩ thất.
+ Có một số trường họp sóng p đi ngay sau phức bộ QRS có biểu hiện âm ở D2, D3 và aVF và có tần số thường bằng tần số QRS. Biểu hiện này do dẫn truyền xung động ngược từ thất lên nhĩ.
Có thể thấy nhát bóp hỗn họp: là do xung động từ nhĩ và từ 0 ngoại vị trong tâm thất cùng tới khử cực thất vì vậy phức bộ QRS có hình dạng hỗn họp của hai xung động này.
Nhát bắt được thất cũng là một tiêu chuẩn tốt để chẩn đoán nhịp nhanh thất. Phức bộ QRS có hình ảnh giống như trong nhịp xoang bình thường, biểu hiện này do xung động từ nhĩ xuống thất gây khử cực thất trước xung động phát ra từ 0 ngoại vi thất.
Phức bộ QRS đồng hướng âm hoặc đồng hướng dương ở các chuyển đạo trước tim. Dấu hiệu này ít gặp nhưng có giá trị.
Hình ảnh QRS trong cơn nhịp nhanh giống hình ảnh phức bộ QRS của ngoại tâm thu thất ngoài cơn.
Trục QRS bất thường, thường là trục trái hoặc trục vô định.
Điện sinh lỷ học tim
Đây là kỹ thuật ghi các điện đồ trong buồng tim ở trạng thái cơ bản và trong cơn nhịp nhanh thất. Chẩn đoán điện sinh lý học tim là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, nhưng hiện tại mới được áp dụng ở các trung tâm tim mạch lớn.
Một số xét nghiệm hễ trợ cho chẩn đoán:
Holter điện tâm đồ rất có ích trong chẩn đoán những cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ, những nhịp nhanh thất liên quan đến bệnh mạch vành và liên quan đen gắng sức. Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ có giá trị tốt trong chẩn đoán những loại nhịp nhanh thất liên quan đến gắng sức. Siêu âm tim có giá trị tốt trong đánh giá bệnh tim cấu trúc và đánh giá chức năng tim.
Chẩn đoán phân biệt
Nhịp nhanh trên thất có block nhánh từ trước.
Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.
Hội chứng WPW điển hình có cơn nhịp nhanh mà vòng vào lại dẫn truyền từ nhĩ xuống thất qua đường dẫn truyền phụ và từ thất lên nhĩ qua đường dẫn truyền nhĩ thất bình thường theo chiều ngược.
Chẩn đoán nguyên nhân
Bệnh mạch vành
Bệnh cơ tim
Bệnh tim do tăng huyết áp
Bệnh van tim
Viêm cơ tim và bệnh tim do thâm nhiễm
Do tác dụng phụ của thuốc
Sau phẫu thuật tim
Rối loạn cân bằng điện giải
Tình trạng tăng cathecholamine ở người nghiện cocaine hoặc u tuỷ thượng thận
Hội chứng QT kéo dài bẩm sinh hay mắc phải
Chấn thương do tổn thương điện
Nhịp nhanh thất tự phát mà ồ khởi phát hầu hết ở đường ra thất phải
Điêu trị
Cơn nhịp nhanh thất bền bỉ
Điều trị cắt cơn
Sử dụng thuốc nếu không có nhiều triệu chứng nặng nề:
+ Lidocain (xylocain)
Tác dụng tốt, thời gian bán huỷ ngắn 20 – 30 phút, ít tác dụng phụ, ít ảnh hưởng tới dẫn truyền nhĩ thất cũng như sức co bóp cơ tim do đó có thể dùng tốt cho những bệnh nhân có suy tim. Liều lượng: 1,5-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch, nếu không có kết quả có thể tiêm nhắc lại sau 10 đến 15 phút. Nếu có kết quả tiếp tục duy trì 1 – 3 mg/phút. Tổng liều trong ngày không quá 2000 mg.
Thuốc có một số tác dụng phụ lên thần kinh trung ương gây kích thích vật vã, thao cuồng, trong những trường hợp như vậy chỉ cần giảm liều lượng thuốc mà không cần ngừng hẳn sử dụng thuốc.
+ Amiodarone (cordarone):
Thuốc có tác dụng tốt đối với rối loạn nhịp thất, ít ảnh hưởng đến chức năng tim. Liều điều trị: Amiodarone (ống 150 mg). Tiêm tĩnh mạch chậm trong trường họp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ sử dụng khi chức năng tim còn tốt. Pha 1 ống thuốc với 10 – 20 ml nước cất hoặc dung dịch natriclorua đắng trương, tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút. Truyền tĩnh mạch: liều 5 mg/kg, pha trong 100 – 150 ml huyết thanh đẳng trương và truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn kém.
+ Procainamide:
Khi xylocain không có kết quả, huyết động ổn định có thể dùng procainamide tiêm tĩnh mạch chậm 100 mg/lần, sau 5-10 phút không kết quả thì có thế nhắc lại lần hai. Nếu có kết quả truyền tĩnh mạch duy trì với liều 20 – 80 Ịig/kg/ph. Tổng liều không quá 1000 mg/24 giờ.
+ Phenytoin:
Thuốc có tác dụng tốt trong trường họp nhịp nhanh thất do ngộ độc digitalis. Liều lượng 250 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 5phút, và duy trì 200 – 400 mg/24 giờ.
+ Propafenone:
Có thể làm giảm chức năng tim.
Liều lượng: 300 – 600 mg/ngày chia làm 2 lần.
+ Plecainide:
Cũng tương tự như propafenone là có thể làm giảm chức năng tim.
Liều lượng 200 – 400 mg /ngày chia làm 2 lần.
Tạo nhịp thất có chương trình (vượt tần số, dưới tần số hoặc tạo nhịp thất sớm có chương trình). Phương pháp này nhằm tạo các xung động xâm lấn vào vòng vào lại, phá vỡ vòng vào lại và làm ngưng cơn nhịp nhanh thất. Phương pháp này rất có hiệu quả để cắt cơn nhịp nhanh thất do vòng vào lại và có thể áp dụng khi bệnh nhân có rối loạn huyết động.
Sốc điện chuyển nhịp: sốc điện cấp cứu khi có các triệu chứng nặng nề như tụt huyết áp, đau thắt ngực, suy tim nặng, sốc điện khi các biện pháp khác không kết quả. Lưu ý là sốc điện đồng bộ, có gây mê, liều điện 200 – 360 J.
Điều trị dự phòng tái phát cơn
Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp tim theo đường uống. Có thể sử dụng một trong các thuốc chống rối loạn nhịp tim như Amiodarone, Mexitil, procainamide, rythmodan, propafenone, ílecainide…
+ Sotalol 80 mg: ngày uống 1-2 viên chia 2 lần
+ Amiodarone (cordarone) 200 mg: ngày uống 1- 2 viên.
+ Propaíenone 150 mg: ngày uống 1 – 2 viên chia 2 lần
+ Mexitil 200 mg: 2-4 viên/ ngày chia 2 lần
+ Rythmodan 250 mg: ngày uống 1-4 viên.
Khi điều trị thuốc không có hiệu quả có thể sử dụng một trong các biện pháp sau:
+ Cấy máy tạo nhịp phá rung tự động (ICD)
+ Triệt bỏ nhịp nhanh thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua dây thông điện cực (catheter).
+ Phẫu thuật cắt bỏ ồ loạn nhịp.
Cơn nhịp nhanh thất không bền bỉ
Điều trị cắt cơn: chỉ điều trị khi bệnh nhân có triệu chứng và sử dụng các thuốc để cắt cơn tim nhanh như trong điều trị nhịp nhanh thất bền bỉ.
Điều trị phòng tái phát cơn giống như trong điều trị phòng tái phát cơn của nhịp nhanh thất bền bi.
Tài liệu tham khảo
Adrea Natale, Antonio Raviele. Ventricular tachycardia/íibrilation ablation. Wiley- Blackwell 2009.
Andrew E. Epstein et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-BasCƠ therapy of cardiac rhythm abnormalities: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Porce on Practice Guidelines. J.Am.Coll.Cardiol.2008:5l:el-e62.
Antman. Cardiovascular therapeutics. A companion to Braunwald’s Heart Disease. 3rd CƠition. 2007.
Douglas p. Zipes et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force and European Society of cardiology committee for practice guidelines. Circuỉation 2006;114:385-484.
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rối loạn nhịp thất của Hội Tim mạch Việt Nam năm 2010.
