Định nghĩa
Nối mật hỗng tràng là phẫu thuật tạo lưu thông mật trong trường hợp sự lưu thông ống mật chủ – tá tràng qua bóng Vater bị tắc nghẽn hoặc cản trở quá mức gày vàng da ứ mật đe doạ nhiễm độc mật do rất nhiều nguyên nhân trong đó ung thư là thường gặp
Chỉ định
Ung thư bóng Vater không còn chỉ định mổ
Ung thư đầu tụy không còn cắt được triệt để khối tá tụy.
Ống mật chủ rãn, tắc mật do hạch di căn vùng đầu tụy và hạch sau đầu tụy. -Ung thư đường mật ngoài gan đầu tụy.
Chống chỉ đinh
Toàn bộ đường mật ngoài gan bị chèn ép do khối ung thư (hạch cuống gan, ung thư bóng Vater lan lên quá ngã ba đường mật, ung thư đầu tụy lan rộng vào cuống gan).
Chức năng đông máu không đảm bảo, Prothrombin ≤ 65 .
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên: 01 bác sĩ
Phụ mổ: 1
Dụng cụ viên
Bs gây mê 1, 1 kỹ thuật phụ gây mê
Phương tiện
Bộ đại phẫu thuât
Chỉ liền kim 3.0 loại tiêu chậm (Vycrin)
Chỉ lin Perlon
Người bệnh:
Được giải thích kỹ càng về chỉ định mổ. Tối trước mổ ăn nhẹ, thụt tháo kỹ trước mổ.
Hồ sơ bệnh án:
Theo quy định, bắt buộc có biên bản hội chẩn trước mổ, có khám của bác sĩ gây mê theo qui định.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ bệnh án và người bệnh để tránh nhầm lẫn người bệnh khi gọi vào phòng mổ
Vô cảm:
Mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, sonde tiểu.
Phẫu thuật:
Người bệnh nằm ngửa, 2 tay giang ngang vuông góc với thân mình (để truyền dịch, đo huyết áp SPO2…), sát trùng vùng mổ.
Phẫu thuật viên: đứng bên phải người bệnh, phụ mổ đứng đối diện, phụ 2 (nếu có) đứng bên tay trái phẫu thuật viên.
Thì 1:
Mổ bụng đường trắng giữa trên rốn từ mũi ức đến trên rốn.
Bọc vết mổ
Thăm dò, kiểm tra và đánh giá tổn thương: ung thư có di căn gan, phúc mạc đặc biệt phúc mạc tiểu khung, tử cung phần phụ? (người bệnh nữ).
Thăm dò tại chỗ: phần lớn u đầu tụy được chẩn đoán bằng hình ảnh và các biện pháp khác …sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết. Đôi khi có thể chỉ sinh thiết hạch cạnh khối u. Thăm dò cuống gan, thường thấy ống mật chủ và ống gan chung rãn rộng (đường kính có thể ≥ 2cm).
Thì 2:
Nối mật- hỗng tràng (thường đoạn 2 tá tràng cũng bị chèn ép có thể gây hẹp tá tràng nên trong nhiều trường hợp phải nối vị – tràng kèm theo). Vì vậy miệng nối kiểu Roux-en- Y dược lựa chọn quai hỗng tràng thứ 1 (quan trọng là cung mạch đủ rộng), cắt đôi quai hỗng tràng (lưu ý mạch máu nuôi dưỡng hai đầu).
Vùi mỏm ngoại vi một lớp kín, kỹ; mở xuyên mạc treo đại tràng ngang kéo đầu này lên vùng cuống gan. Mổ phúc mạc trước cuống gan bộc lộ ống mật chủ (OMC) và kéo dài lên ống gan chung.
Mổ dọc OMC kéo dài lên OGC 2cm cầm máu diện mở ống mật nếu có chảy máu bằng đốt điện. Nối hỗng tràng ống gan (gồm OMC và OGC) 1 lớp tận-bên mặt sau miệng nối mũi liền, mặt trước mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0. Đóng kín cửa sổ mạc treo đại tràng ngang. Nối đầu trung tâm của miệng cắt hỗng tràng với quai đi miệng nối mật ruột tạo thành chữ Y một lớp mũi liền (có thể mũi rời) bằng chỉ Vicryl 3.0.
Kiểm tra cầm máu, rửa kỹ vùng mổ lưới gan bằng nước muối sinh lý 9%o vô trùng. Đặt dẫn lưu từ khe Winslow qua hạ sườn phải theo rãnh dưới gan.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Theo dõi hậu phẫu như một đại phẫu (hô hấp, tim mạch, chức năng gan, thận và chức năng đông máu)
Kiểm tra Bilirubin máu sau mổ 24h, 48h đến 72h. Bilirubin trực tiếp giảm theo thời gian chứng tỏ miệng nối lưu thông tốt.
Theo dõi ống dẫn lưu dưới gan, ống dẫn lưu cho dịch giảm dần và màu sáng dần nếu sẫm màu mật tăng lên cần theo dõi xem có dò, xì miệng nối không. Nếu có dò và thường dò nhỏ, dẫn lưu tốt không gây đọng dịch dưới gan có thể điều trị bảo tồn. Nếu dịch dò ngày càng tăng và mật sẫm màu, dẫn lưu thông tốt, người bệnh không có hội chứng nhiễm trùng vẫn có thể theo dõi và đường dò sẽ nhỏ dần và tự liền.
Nếu dịch đang ra nhiều mà giảm đột ngột kèm theo người bệnh có hội chứng nhiễm trùng cần lưu ý xem ống sông bị tắc hoặc không có hiệu lực: cần xoay, thông ống sông. Nếu siêu âm thấy ổ đọng dịch cần chọc hút và đặt lại ống dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Nếu hội chứng nhiễm trùng tăng lên, phản ứng HSF,…xem xét khả năng mổ lại đặt lại dẫn lưu (luôn quan tâm đến hội chứng áp xe dưới hoành).
Xử trí tai biến
Chảy máu sau mổ: vì chức năng đông máu ở các người bệnh này dễ bị ảnh hưởng nên luôn cho người bệnh Vitamin K 0.005 hàng ngày sau mổ 2-4 ống. Nếu chảy máu đỏ, có máu cục ở ống dẫn lưu và huyết đông thay đổi cần xem xét chảy máu, cần phải mổ lại.
Dò mật sau mổ: thường tự liền nếu không gây viêm phúc mạc toàn thể (ít gặp) hoặc áp xe dưới hoành (như phần trên đã viết).
Ghi chú: Trong nhiều trường hợp phải kết hợp với nối vị tràng nếu u đầu tụy, u bóng Vater gây hẹp tá tràng (cần hỏi bệnh sử về hội chứng hẹp môn vị trước khi mổ; đánh giá sự xâm lấn của khối u vào tá tràng để quyết định có nối vị tràng không?).
