Đại cương
Về phương diện mô tả, polyp có nghĩa là chỗ u lồi lên của niêm mạc, hầu hết các trường hợp được chẩn đoán qua nội soi.
Polyp được phân loại theo nhiều cách khác nhau: kích thước, hình dáng, vị trí và mô bệnh học.
Phân chia theo kích thước: polyp được phân chia thành polyp nhỏ (< 5 mm), trung bình ( 6-10 mm) và polyp lớn ( >10 mm). Phân chia theo hình thể: poly có cuống và polyp không cuống. Theo mô bệnh học: ung thư biểu mô tuyến, adcemoma, polyp tăng sinh ( hyperplastic ), lymphoid, polyp viêm, giả polyp, hamartoma.
Chống chỉ định cắt polyp qua nội soi
Là một phương pháp nội soi điều trị nhằm cắt các polyp ở đại tràng, trực tràng, dạ dày bằng nguồn điện cao tầng.
Tất cả các polyp có nguy cơ đều có chỉ định cắt polyp qua nội soi. Tuy nhiên, việc chỉ định cần cân nhắc kỹ hiệu quả của việc cắt polyp và nguy cơ của thủ thuật, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông hay những bệnh nhân có các bệnh lí nặng kèm theo.
Diễn tiến của polyp: Polyp tăng sinh -> Adenoma -> Carcinoma. Đây là quá trình tiến triển lâu dài và việc cắt bỏ các adenoma polyp ngăn chặn ung thư.
Hầu hết các polyp là adenoma, nên bất kỳ polyp nào phát hiện trong quá trình nội soi đều chỉ định cắt polyp. Do vậy, tất các bác sĩ nội soi đại tràng phải có khả năng cắt polyp qua nội soi.
Quy trình kĩ thuật cắt polyp đường tiêu hóa
Chuẩn bị dụng cụ
- Máy soi
- Máy cắt đốt: Erbe, Olympus
- Thòng lọng: chuẩn và nhỏ
- Hot biopsy forceps
- Kim chích cầm máu
- Epinephrine 1:10.000
- Loop và clip: rất quan trọng và hiệu quả trong ngăn ngừa biến chứng chảy máu.
Chuẩn bị bệnh nhân trước cắt polyp
- Nhịn ăn ít nhất 8 giờ đối với cắt polyp dạ dày, tá tràng và chuẩn bị làm sạch đại tràng bằng thuốc hoặc thụt tháo.
- Thuốc: buscopan, atropine để chống co thắt.
- Xét nghiệm về rối loạn đông máu như: PT, tiểu cầu, aPTT, Ts,Tc,.. là không cần thiết. Hỏi tiền sử về các bệnh rối loạn đông máu là rất quan trọng: vết thương, nhổ răng,..
- Đối với những bệnh nhân có sử dụng thuốc :
- Aspirin: cân nhắc ngưng một tuần trước khi cắt polyp. Ngưng các thuốc kháng đông như clopidrogel.
- Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao ( van tim nhân tạo,.. mà đang dùng thuốc chống đông):
- Dùng heparin có thời gian tác dụng ngắn cho đến khi PT trở về bình thường.
- Cắt polyp sau khi ngưng heparin 4 giờ
- Heparin được cho trở lại sau cắt polyp 4 giờ
- Nằm viện theo dõi cho đến khi PT đạt mức độ điều trị.
Quy trình kĩ thuật
Yêu cầu kĩ thuật
- Cắt polyp an toàn:
- Cầm máu tốt
- Độ sâu của tổn thương đo nhiệt phải trong giới hạn an toàn.
- Mặt cắt: sạch, không có máu, không đông mô quá sâu vì nguy cơ thủng
- Phối hợp tốt quá trình:
- Cắt do nhiệt, và
- Siết dần thòng lọng trong quá trình cắt đốt.
Các bước tiến hành
Bước 1: Lựa chọn snare thích hợp.
Bước 2: Kiểm tra toàn bộ hệ thống cắt đốt: nguồn điện, thông số cắt đốt, bàn tiếp điện với bệnh nhân ( lưu ý dùng nước muối dẫn điện tốt hơn).
Bước 3: Đưa polyp vào thòng lọng theo 3 cách cơ bản sau:
- Đưa sheath với snare đã mở đến vị trí cần cắt -> đóng snare.
- Đưa snare cố định vào polyp -> đóng dần snare + đẩy sheath vào.
- Tròng ngược dòng (polyp lớn).
- Đối với các polyp lớn: cắt từng phần (piece- meal)
- Vị trí khó: góc, không xoay được máy về vị trí thuận lợi -> cap.
Bước 4: Xác định vị trí cắt.
Bước 5: Đóng snare: vị trí cắt, khối lượng cắt,…
Bước 6: Cắt bằng nhiệt và đóng dần snare
- Đối với những polyp nhỏ: thường chỉ cắt bằng chế độ Auto Coagulation, 25- 30 w.
- Tùy kích thước của polyp, loại polyp mà setup thông số phù hợp.
- Thời gian càng lâu – tổn thương mô càng nhiều.
- Đông càng cao- tổn thương mô càng sâu.
- Đối với các polyp nhỏ: hot Forceps có ưu thế hơn ( hoặc dùng mini – snare).
- Các polyp nhỏ 1-2 mm : chỉ cần sinh thiết.
- Đối với các polyp có cuống: vị trí cắt thường giữa cuống hoặc cách thành ống tiêu hóa khoảng 5 mm ( nếu cuống không quá dài).
Lưu ý: vùng đông giới hạn 1-2 mm. Phía dưới vùng đông mô là vùng chết không phục hồi ( đòi hỏi thiết lập thông số phù hợp).
- Kĩ thuật tiêm dưới niêm mạc: trong trường hợp polyp không cuống
- Tránh tiêm vuông góc, chếch góc 45ᵒ
- Kim: G4 (4 mm)
- Trước khi tiêm nên rút nhẹ sheath hoặc không mở kim tối đa.
- Nếu không thấy niêm mạc phồng lên:
- Tiêm quá sâu
- K thâm nhiễm xuống dưới lớp niêm mạc “ Non- lifting sign”.
- Lấy polyp ra ngoài để làm xét nghiệm.
Biến chứng
Thủng:
- Nguyên nhân: cắt quá sâu, đặc biệt là những polyp có đáy rộng.
- Triệu chứng: hơi tự do, bụng căng
- Xử trí: nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh, và theo dõi sát tình trạng bệnh nhân.
( Lưu ý: tình trạng lòng đại tràng lúc cắt polyp: còn nhiều phân? )
- Xử trí sớm: đóng lỗ thủng bằng clip
- Phẫu thuật khâu thủng nếu điều trị bảo tồn thất bại.
Postoplypectomy Coagulation Syndrome
- Do tình trạng bỏng xuyên thành -> kích ứng thanh mạc với phản ứng viêm tại chỗ.
- Triệu chứng: đau bụng khu trú, có thể sốt, tăng bạch cầu, nhịp nhanh, thường xuất hiện từ giờ thứ 6 đến ngày 5 sau cắt polyp.
- Xử trí: như thủng
- Chảy máu tức thì: là chảy máu ngay sau khi cắt polyp. Tỉ lệ thường gặp là 1,5%. Thường gặp ở polyp có đáy rộng hay cuống nuôi lớn.
- Hình thức chảy máu: rỉ máu, phun thành tia. Hầu hết đều cầm máu được qua nội soi.
- Nếu polyp có cuống: dùng snare siết trong khoảng 5 phút để cầm máu tạm thỏi, sau đó cầm máu bằng phương pháp khác.
- Các phương pháp cầm máu:
- Tiêm epinephrine 1: 10.000
- Hot Forceps
- Snares
- EVL, Clipping.
- Chảy máu muộn: thường xảy ra sau cắt khoảng vài giờ đến 7 ngày ( có thể lên đến 12 ngày). Xử trí:
- Nội soi cầm máu
- Tắc mạch
- Phẫu thuật.
Theo dõi sau cắt polyp
- Bệnh nhân chỉ nằm nội trú sau khi cắt những polyp lớn hoặc khi nghi ngờ có biến chứng thủng.
- Tránh làm nặng trong vòng 1 tuần.
- Bệnh nhân tự theo dõi. Trở lại tái khám ngay nếu cảm thấy: đau bụng nhiều, bụng chướng hơi nhiều, sốt cao, đi cầu ra máu, mệt, cảm giác hồi hộp đánh trống ngực.
Tài liệu tham khảo
1. Baraza w. et al (2007), “Advances in the colonoscopic imaging and endoluminal treatment of early colorectal cancer”, Mini-symposium:
Pathology of the large bowel, pp. 99-109.
2. Ginsberg G.G. (2008), “Risk of colonoscopy and polypectomy”, Techniques in Gastrointestinal Endoscopy, 10, pp. 7-13.
3. lmperiale T.F. et al (2009), “Variation in polyp detection rates at screening colonoscopy”, Gastrointestinal Endoscopy, 69 (7), pp. 1288-95.
4. Shepherd N.A. (1997), “Polyps and polyposis syndromes of intestines”, Current Diagnosỉs Pathoỉogy, 4, pp. 222-238.
5. Waye J.D. (2003), “Techniques for polypectomy and the problem polyp”, Techniques in Gastrointestinaỉ Endoscopy, 4, pp. 160-5.
