Đại cương
Hẹp niệu quản là một trong những nguyên nhân hay gặp gây ứ nước, ứ mủ bể thận niệu quản. Dẫn lưu bể thận qua da cấp cứu và sau đó nong hẹp niệu quản là thủ thuật xâm nhập tối thiểu nên được cân nhắc sớm để chỉ định cho người bệnh. Nong hẹp niệu quản qua da kết hợp đặt sonde JJ xuôi dòng là một trong những phương pháp được áp dụng phổ biến nhằm tái lập lưu thông đường bài xuất hệ thống thận-tiết niệu.
Chỉ định
Hẹp niệu quản gây ứ nước ứ mủ bể thận.
Viêm xơ hóa co thắt chít hẹp niệu quản.
Chít hẹp niệu quản sau phẫu thuật niệu quản.
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều trị.
Đang được điều trị với chống đông: aspirin, warfarin, heparin.
Tăng huyết áp không kiểm soát được.
Khối u thận, lao thận.
Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử vong.
Túi thừa bàng quang.
Tiểu không tự chủ.
Hội chứng bàng quang bé.
Nhiễm trùng đường bài xuất cấp tính.
Chảy máu đường bài xuất sau dẫn lưu bể thận qua da.
Chuẩn bị
Người thực hiện
02 bác sĩ thực hiện thủ thuật.
01 kỹ thuật viên phòng chụp mạch, điện quang can thiệp.
01 điều dưỡng: phụ giúp các bác sĩ tiến hành thủ thuật.
Phương tiện
Thuốc
Thuốc gây tê thông thường: lidocain ống 200mg
Thuốc chống sốc: solumedrol ống 40mg, adrelanin ống 1mg, dobutamin ống 250mg.
Thuốc chống nôn: primperan ống 10mg. Ondansetron ống 4-8mg.
Thuốc chống đông heparin.
Thuốc giãn mạch loại chẹn kênh calci: nimodipin lọ 10mg
Thuốc cản quang không ion: xenetic, ultravist, Iopamidon, pamiray…
Dụng cụ
Guidewire: 0.035 J-tipped wire (Terumo), 0.035-inch stiff Amplatz wire
(Boston Scientific)
Catheter: 5-Fr Kumpe catheter (Cook, Bloomington)
Ống nong (fascial dilators): Dilators (Cook, Bloomington)
6-Fr coaxial introducer (Cook, Bloomington)
Ống dẫn lưu (pigtail): Dawson-Mueller Drainage Catheters (Cook, Bloomington).
Stent niệu quản (Double J) 6-8Fr với chiều dài 22-28cm.
Máy X quang tăng sáng truyền hình.
Lưỡi dao và kẹp phẫu thuật.
Kim chỉ khâu da.
3 bát kim loại đựng nước và thuốc cản quang.
1 khay rửa dụng cụ.
Khóa 3 chạc.
Các bơm tiêm 5ml, 10ml, 20ml.
Găng phẫu thuật, toan gạc vô trùng.
Sonde dẫn lưu cỡ 14G -18G, có nhiều lỗ bên để dẫn lưu (Pigtail catheter).
Cồn sát trùng, bông, gạc, khăn mổ phẫu thuật, áo phẫu thuật được hấp sấy tiệt khuẩn.
Dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ
Người bệnh
Người bệnh đã được làm các xét nghiệm về đông máu cơ bản và các xét nghiệm cơ bản khác.
Người bệnh được siêu âm thận tiết niệu.
Người bệnh có thể được chụp X quang hệ tiết niệu trong trường hợp sỏi đường tiết niệu hoặc có chụp cắt lớp vi tính trong các trường hợp ung thư gây chèn ép, có thể có MRI hoặc MSCT dựng hình niệu quản trong các trường hợp chít hẹp niệu quản.
Người bệnh có biểu hiện nhiễm trùng, thận ứ mủ được dùng kháng sinh trước khi làm thủ thuật, thời gian và liều lượng tùy thuộc vào mức độ nhiễm trùng.
Người bệnh được nghe bác sĩ giải thích kỹ về tác dụng và tai biến của thủ thuật và ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật.
Trước 1 ngày: được bác sĩ điện quang can thiệp giải thích và hướng dẫn về mục đích, quy trình, những biến chứng có thể gặp trong và sau can thiệp.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp mointor theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.
Sát trùng da bằng dung dịch povidone – iodine sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Hồ sơ bệnh án
Bệnh án được hoàn thiện với các thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà.
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra các xét nghiệm đã được làm.
Kiểm tra người bệnh
Đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh.
Thực hiện kỹ thuật
Chụp bể thận- niệu quản xuôi dòng
Qua ống thông dẫn lưu bể thận qua da, tiến hành bơm thuốc cản quang chụp bể thận, niệu quản.
Đánh giá mức độ và phạm vi tắc nghẽn.
Tạo đường vào đường bài xuất
Đưa dây dẫn 0.035-0.038’ vào trong bể thận và niệu quản để rút ống thông dẫn lưu (Pigtail).
Đưa sheath 6-8Fr vào trong bể thận theo dây dẫn.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông và dây dẫn đi từ bể thận, qua niệu quản xuống bàng quang.
Thay dây dẫn tiêu chuẩn bằng dây dẫn cứng (stiff wire).
Rút ống thông.
Đặt sonde JJ
Đưa stent niệu quản vào bể thận, niệu quản và bàng quang theo dây dẫn cứng. Rút dây dẫn trở lại bể thận.
Đặt ống thông dẫn lưu bể thận qua da.
Thuốc cản quang vào bể thận, kiểm tra vị trí đầu trên của stent niệu quản và sự lưu thông của stent.
Đặt ống dẫn lưu bể thận qua da
Cố định và khóa ống thông dẫn lưu bể thận qua da.
Sau 24-48 giờ, kiểm tra thấy stent niệu quản hoạt động tốt, không tắc nghẽn thì rút ống thông dẫn lưu bể thận qua da.
Băng vùng chân dẫn lưu.
Cho người bệnh về giường bệnh.
Theo dõi
Các thông số sinh tồn: toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở.
Kiểm soát đau.
Theo dõi dịch: số lượng, tính chất, màu sắc qua sonde dẫn lưu.
Siêu âm lại thận – tiết niệu sau 24 giờ.
Kháng sinh theo tình trạng bệnh.
Tai biến và xử trí
Nhiễm khuẩn huyết
Là biến chứng toàn thân nghiêm trọng nhất có thể gặp ở những người bệnh có nhiễm trùng từ trước, vi khuẩn và nội độc tố được phát tán từ nước tiểu vào trong quá trình làm thủ thuật. Đối tượng có nguy cơ khi tuổi cao, bệnh đái tháo đường và có sỏi đường tiết niệu.
Để ngăn chặn sốc nhiễm trùng và hoại tử, điều trị kháng sinh được khuyến cáo. Thông thường nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn Gram âm bao gồm E.coli, Proteur, Klebsiella, Enterococcus… do đó nên sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch như cephalosporin, quinolon hoặc carbapenem…
Chảy máu
Có thể chảy máu từ nhu mô hoặc từ mạch máu liên sườn. Chảy máu thông thường tự cầm và không ảnh hưởng đến huyết động.
Trường hợp chảy máu nghiêm trọng từ từ các nhánh của động mạch thận. Truyền máu để giúp ổn định tình trạng của người bệnh và nên tiến hành chụp mạch để xác định nguồn chảy máu và nút mạch nếu cần.
Các biến chứng khác: ít gặp
Tổn thương cơ quan lân cận như đại tràng. Trong hầu hết các trường hợp điều trị bảo tồn với kháng sinh và nhịn ăn.
Tràn khí màng phổi, viêm mủ màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi.
Tài liệu tham khảo
Karim SS R, Samanta S, Aich RK et al. (2010). “Percutaneous nephrostomy by direct puncture technique: An observational study”. Indial journal of Nephology 20 (2): pp.84 – 8.
Radecka E MA (2004). “Complications associated with percutaneous nephrostomies. A retrospective study”. Acta Radiol 45 (2): pp.184 – 8.
Camunez F EA, Prieto ML, Salom P et al. (1989). “Percutaneous nephrostomy in Pyonephrosis”. Urol Radiol 11: pp.77-81.
Elias N, Brountzos AP. (2003). “Quality improvement guidelines for percutaneous nephrostomy”. CIRSE 30: pp.1-8.
Polytimi Leonardou, Sofia Gioldasi, Paris Pappas (2011). Percutaneous Management of Ureteral Stenosis of Transplanted Kidney: Technical and Clinical Aspects. Urol Int;87:375-379 DOI: 10.1159/000331897.
