Phác đồ chẩn đoán và điều trị: rối loạn lipid máu

Đại cương

Hai lipid chính trong máu là cholesterol và triglyceride, chúng được gắn và chuyên chở nhờ protein và tạo thành phức hợp đại phân tử gọi là lipoprotein. Những Lipoprotein chủ yếu là chylomicron, lipoprotein tỉ trọng rất thấp(pre-β)(VLDL), lipoprotein tỉ trọng thấp(β -)(LDL), lipoprotein tỉ trọng cao(α-)(HDL)

Rối loạn lipid máu thường gặp là thứ phát từ rối loạn chuyển hóa khác hoặc do sử dụng thuốc.

Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố khởi đầu cho quá trình hình thành và phát triển của xơ vữa động mạch, của bệnh động mạch vành, thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. Bệnh động mạch vành và các bệnh lý xơ vữa động mạch là nguyên nhân gây tử vong chính ở các nước phát triển, tỉ lệ tử vong do các dạng bệnh lý này đang ngày càng tăng lên ở các nước đang phát triển.

Từ năm 1998, Hội Tim mạch Việt nam đã có khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu¹.

Đánh giá nguy cơ tim mạch là bước đầu tiên trong xử trí rối loạn lipid máu, cần phải xác định là đã có bệnh động mạch vành hay chưa, có các yếu tố nguy cơ tương đương với bệnh mạch vành hay không (đái tháo đường, bệnh xơ vữa động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ động mạch vành trong 10 năm tới >20%). Nếu có ≥2 yếu tố nguy cơ, phải thực hiện đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham.² Ngoài ra, còn phải đánh giá các yếu tố nguy cơ khác như béo phì, ít vận động thể lực, chế độ ăn dễ gây xơ vữa, tăng lipoprotein (a), tăng Homocystein, …

Xác định yếu tố nguy cơ và bệnh lý nền giúp xác định LDL-C mục tiêu khi điều trị.

Nguyên nhân

Rối loạn lipid máu là hậu quả tử sản xuất quá nhiều hoặc khiếm khuyết thanh thải VLDL-C hoặc tăng chuyển đổi từ VLDL-C thành LDL-C hoặc thứ phát sau rối loạn chuyển hóa khác.

Rối loạn lipid máu thứ phát sau rối loạn chuyển hóa khác là dạng thường gặp nhất

Béo phì: tăng TG, giảm HDL-C

Lối sống tĩnh tại: giảm HDL-C

Đái tháo đường: tăng TG, tăng cholesterol toàn phần

Nghiện rượu: tăng TG, HDL-C

Nhược giáp: tăng cholesterol toàn phần

Cường giáp: giàm cholesterol toàn phần

Hội chứng thận hư: tăng cholesterol toàn phần

Suy thận mãn: tăng cholesterol toàn phần, tăng TG

Bệnh gan(xơ gan): giảm cholesterol toàn phần

Bệnh gan tắc nghẽn: tăng cholesterol toàn phần

Bệnh ác tính: giảm cholesterol toàn phần

Bệnh cushing ( sử dụng steroid) tăng cholesterol toàn phần

Thuốc ngửa thai: tăng TG, cholesterol toàn phần

Lợi tiểu: tăng TG, cholesterol toàn phần

Ức chế beta: tăng cholesterol toàn phần, giảm HDL-C

Rối loạn lipid nguyên phát:

Ít gặp, liên qua đến rối loạn gen

Tăng cholesterol gia đình:

Tăng cholesterol gia đình đồng hợp tử, tần suất khoảng 1/1triệu trường hợp, là tình trạng không có hoặc có rất ít thụ thể của LDL trên bề mặt tế bào dẫn đến tổng hợp LDL bất thường, bệnh  tim xuất hiện sớm tử niên thiếu và đa phần tử vong do bệnh tim ở tuổi 20-30.

Tăng cholesterol gia đình dị hợp tử, tần suất khoảng 1/500 trường hợp, người bệnh có 50% lượng thụ thể LDL so với bình thưởng, tăng LDL-C và cholesterol toàn phần, bệnh tim mạch sớm có thể có xanthoma.

Khiếm khuyết apolipoprotein B 100 gia đình: biểu hiện giống trường hợp tăng cholesterol gia đình dị hợp tử

Tăng cholesterol gia đình kết hợp tăng triglycerides: tăng nguy cơ bệnh tim mạch.

HLD-C thấp

Rối loạn nguyên phát gồm giảm alphalipoprotein gia đình, tăng triglycerides nguyên phát..

Nguyên nhân thứ phát gồm hút thuốc, béo phì, ít vận động, thuốc,..

Tầm soát và phân loại rối loạn lipid máu

Theo NCEP khuyến cáo nên tầm soát rối loạn lipid máu ở người ≥20 tuổi mỗi 5 năm, nhưng theo đề nghị của American College of Physcians và the United States Preventive Services Task Force thì nên bắt đầu tầm soát rối loạn lipid máu ở nam từ 35 tuổi và ở nữ từ 45 tuổi, trừ khi có tiền sử gia đình hoặc có biểu hiện có biểu hiện rối loạn chuyển hóa khác.³

Xét nghiệm Lipoprotein phải được thực hiện sau bữa ăn từ ≥12 giờ, gồm xét nghiệm cholesterol toàn phần, triglycerides, HDL-C, LDL-C, lipoprotein.

Có nhiều cách phân loại rối loạn lipid máu, hai phân loại thường dùng: Phân loại của Fredrickson ( có bổ sung của Tổ chức Y tế Thế giới)

Nhóm	Tăng Lipoprotein	Tăng lipid
I	Chylomicron	TGs
IIa	LDL-C	Cholesterol
IIb	LDL-C và VLDL-C	TGs và cholesterol
III	VLDL-C và chylomicron	TGs và cholesterol
IV	VLDL-C	TGs
V	Chylomicron và VLDL	TGs và cholesterol

 

Phân loại theo EAS (European Atherosclerosis Society)

Loại	Tăng cholesterol	Tăng triglycerides	Thể tăng kết hợp
Thành phần lipoprotein tăng	LDL	VLDL	LDL+VLDL
Thành phần lipid tăng	Cholesterol toàn phần	Triglycerides	Cholesterol toàn phần + triglycerides

Điều trị

Không dùng thuốc

Thay đổi lối sống

Hạn chế thực phẩm chứa cholesterol và axit béo bão hòa là biện pháp hiệu quả nhất làm giảm LDL-C và TG, khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa kỳ và NCEP lượng chất béo trung bình ở người lớn ≤30% tổng calori nhập vào trong 24h, hạn chế thức ăn chiên xào,…

Giảm cân nặng càng gần BMI

Hoạt động thể lực: ngồi tại chỗ60p/ngày, 3-4 lần/tuần

Ngừng hút thuốc lá,…

Điều trị với thuốc:

Các thuốc

Thuốc	Cơ chế	Tác dụng trên lipid	Tác dụng phụ	Liều
Nhóm statin	Ức chế HMG- CoA reductase, ngăn chận tổng hợp cholesterol	Giảm LDL-C 18- 55%, giảm TG: 7- 30%, tăng HDL-C 5- 15%	Đau cơ, nhức đầu, chướng bụng, nổi mẩn đỏ, tăng men gan,..	Simvastatin: 5-80mg/ngày Atorvastatin: 10-80mg/ngày Rosuvastatin: 10-20mg/ngày…
Tách acid mật	Tăng oxyt hóa cholesterol thành axit mật	Giảm LDL-C: 10- 30%, tăng HDL-C: 3- 5%, không ảnh hưởng TG	Táo bón, chướng bụng, đầy hơi, buồn nôn,..	Cholestiramine: 8-32g/ngày Colestipol: 10-40g/ngày
Fibrate	Là chất đồng vận cho yếu tố chuyển nhân, kích thích sự tổng hợp các men oxyt hóa axit béo làm giảm TG	Giảm TG: 20-50%, giảm LDL-C:5-20%, tăng HDL-C:10-20%	Khó tiêu , đau bụng, tiêu chảy	Gemfibrozil: 600 mg x 2/ngày Clofibrate: 1g x 2/ngày Fenofibrate: 200-300 mg/ngày
Nicotinic axit	Chưa rõ ức chế ly giải mỡ ở mô mỡ, giảm ester hóa TG tại gan,..	Tăng GDL-C:15- 35%,giảm LDL-C:5- 25%, giảm TG:20- 50%	Đỏ bừng da, rối loạn tiêu hóa, viêm gan,…	1-3 gx3/ngày
Ezetimibe	ức chế hấp thu cholesterol tại ruột non	Giảm LDL-C:18%, giảm nhẹ TG và tăng nhẹ HDL-C		10mg/ngày

Tăng lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C), tăng triglycerides (TG) là những yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động mạch vành, mức độ LDL-C càng cao thì nguy cơ bị bệnh động mạch vành càng lớn⁴.

Những nghiên cứu gần đây cho thấy LDL-C là mục tiêu hàng đầu trong điều trị rối loạn lipid máu, khi đưa LDL-C 4,5

Mức LDL-C (mg%)

Nguy cơ	mục tiêu	mục tiêu non HDL	thay đổi lối sống	dùng thuốc
Cao			≥100
Cao-Trbình			≥130
Trung bình			≥130	≥160
Thấp			≥160	≥190

Việc điều trị nên tiến hành lúc đang nằm viện vì cơn mạch vành cấp nếu bệnh nhân chưa điều trị trước đó, kèm theo chế độ ăn kiêng theo NCEP là lượng mỡ bão hòa khoảng 7% tổng lượng calori và lượng cholesterol hàng ngày

Mức Triglycerides (mg%)

≥500	200-499	150-199
Dùng thuốc giảm TG	Dùng thuốc	Thay đổi lối sống
Thay đổi lối sống	Đưa LDL-C về mục tiêu
	Giảm non HDL-C
	Thay đổi lối sống

Theo dõi

Lần 1:

Đánh giá bước đầu, đánh giá nguy cơ tim mạch & nguy cơ bệnh mạch vành trong 10năm tới.

Điều trị không dùng thuốc nếu yếu tố nguy cơ tim mạch ≤1 và nguy cơ bệnh mạch vành trong 10năm tới ≤10%

Lần 2: xét nghiệm lại 6 tuần sau lần 1

Lần 3: xét nghiệm 6 tuần sau lần 2

Bắt đầu điều trị nếu không đạt mục tiêu

Khi điều trị: xét nghiệm định kỳ

2-3 tháng/lần

4-6 tuần/lần nếu có nguy cơ tim mạch, bệnh mạch vành

Khi đạt mục tiêu: xét nghiệm 3-6 tháng/lần

Phòng ngừa

Chủ yếu là tác động lên lối sống:

Giảm ăn mỡ bão hòa và cholesterol

Tăng cường hoạt động thể lực

Kiểm soát cân nặng

Điều trị rối loạn lipid bằng thuốc khi LDL-C quá cao hoặc có quá nhiều yếu tố nguy cơ

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu:

Bảng 1

Các khái niệm

Yếu tố nguy cơ chính theo ncep (national cholesterol education program adult treatment panel iii guidelines)

Hút thuốc

Tăng huyết áp( huyết áp≥140/90mmHg hoặc đang sử dụng thuốc hạ áp)

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm( nam

HDL cholesterol thấp

Tuổi nam≥ 45t, nữ ≥55t

Ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm framingham

Dựa vào 5 yếu tố: tuổi, mức HDL-C, mức cholesterol toàn phần, hút thuốc lá, trị số HA tâm thu

Tuổi	Điểm số
	Nam	Nữ
20-34	-9	-7
35-39	-4	-3
40-44	0	0
45-49	3	3
50-54	6	6
55-59	8	8
60-64	10	10
65-69	11	12
70-74	12	14
75-79	13	16

 

HDL-C (mg%)	Điểm số nam (nữ)
≥60	-1(-1)
50-59	0(0)
40-49	1(1)
	2(2)

 

Cholesterol toàn phần	Điểm số nam (nữ)
	20-39	40-49	50-59	60-69	70-79
	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)
160-199	4(4)	3(3)	2(2)	1(1)	0(1)
200-239	7(8)	5(6)	3(4)	1(1)	0(1)
240-279	9(11)	6(8)	4(5)	2(3)	1(2)
≥280	11(13)	8(10)	5(7)	3(4)	1(2)

 

Thuốc lá	Điểm số nam (nữ)
	20-39	40-49	50-59	60-69	70-79
Không hút thuốc	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)	0(0)
Hút thuốc	8(9)	5(7)	3(4)	1(2)	1(1)

 

Huyết áp tâm thu (mmHg)	Chưa điều trị nam (nữ)	Đang điều trị nam (nữ)
	0(0)	0(0)
120-129	0(1)	1(3)
130-139	1(2)	2(4)
140-159	1(3)	2(5)
≥160	2(4)	3(6)

 

Tổng số điểm	Nguy cơ 10 năm (%) nữ
9	1
10	1
11	1
12	1
13	2
14	2
15	3
16	4
17	5
18	6
19	8
20	11
21	14
22	17
23	22
24	27
≥25	≥30

 

Tổng số điểm	Nguy cơ 10 năm (%) nam
0	1
1	1
2	1
3	1
4	1
5	2
6	2
7	3
8	4
9	5
10	6
11	8
12	10
13	12
14	16
15	20
16	25
≥17	≥30

Bảng 1:

Tài liệu tham khảo

Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo số 06 của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam (1998)

Xử trí rối loạn lipid máu. Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu của Hội Tim mạch học quốc gia Việt nam (2008)

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285:2487-2497.

Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo controlles trial. Lancet 2002:360:7-22

Randomised trial of cholesterol lowering in 4444patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S). Lancet 1994;344:1383-1389.