Phác đồ phòng ngừa và điều trị hội chứng nuôi ăn lại tại hồi sức ngoại khoa

Ths. Bs Hồ Hoàng Kim

Phó Trưởng khoa Gây mê – Hồi sức

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Định nghĩa

Dựa theo đồng thuận 2020 của Hiệp hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Hoa Kỳ, về mặt khái niệm, Hội chứng nuôi ăn lại là sự suy giảm 1 hoặc bất kỳ sự kết hợp nào của hiện tượng giảm phosphate máu, kali và magne máu, hoặc biểu hiện của sự thiếu hụt thiamin, phát triển trong thời gian ngắn (vài giờ đến vài ngày) sau khi bắt đầu cung cấp calo cho bệnh nhân người đã trải qua một giai đoạn thiếu dinh dưỡng đáng kể.

Các định nghĩa về các tình trạng thiếu dinh dưỡng đáng kể.

Suy dinh dưỡng: Cần có ít nhất 1 tiêu chí kiểu hình và 1 tiêu chí căn nguyên

Tiêu chí kiểu hình:

Giảm cân không điều độ

Chỉ số khối cơ thể thấp

Giảm khối lượng cơ Tiêu chí căn nguyên:

Giảm lượng thức ăn hoặc đồng hóa

Gánh nặng bệnh tật / tình trạng viêm nhiễm

Nhịn đói: giảm cả khối lượng mỡ và chất béo tự do do thiếu hụt năng lượng protein, có thể được đảo ngược chỉ bằng cách cung cấp các chất dinh dưỡng.

Suy nhược do bệnh mãn tính (cachexia): sụt cân nghiêm trọng (người lớn) hoặc suy giảm tăng trưởng (trẻ em) do mất cơ ± mất khối lượng chất béo liên quan đến tăng dị hóa protein do bệnh mãn tính nền.

Suy nhược do bệnh ung thư: Một hội chứng đa yếu tố được xác định bởi sự mất liên tục của khối lượng cơ xương (có hoặc không mất khối lượng mỡ) mà không thể hồi phục hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường và dẫn đến suy giảm chức năng tiến triển.

Giảm khối lượng cơ xương(sarcopenia):

Sarcopenia là một rối loạn cơ xương tiến triển và tổng quát có liên quan đến việc tăng khả năng xảy ra các kết quả bất lợi bao gồm té ngã, gãy xương, khuyết tật thể chất và tử vong.

Sarcopenia có thể xảy ra khi phát hiện sức mạnh cơ bắp thấp (sức bền tay cầm

Yếu tố nguy cơ và phân loại

Các yếu tố nguy cơ

Tiêu chuẩn đồng thuận ASPEN 2020 để xác định bệnh nhân trưởng thành có nguy cơ mắc hội chứng nuôi ăn lại.

Tiêu chuẩn	Nguy cơ trung bình: Cần có 2 tiêu chuẩn	Nguy cơ có ý nghĩa:  Chỉ cần có 1 tiêu chuẩn
BMI	16–18.5 kg/m2	2
Sụt cân	5% trong 1 tháng	7,5% trong 3 tháng hoặc > 10% trong 6 tháng.
Năng lượng nhập vào	Không ăn uống được hoặc không đáng kể trong 5-6 ngày HOẶC 7 ngày bị bệnh cấp tính hoặc bị thương HOẶC  1 tháng.	Không ăn uống được hoặc không đáng kể > 7 ngày HOẶC 5 ngày bị bệnh cấp tính hoặc bị thương HOẶC  1 tháng.
Bất thường trước nuôi ăn: giảm phosphate, kali, magne máu.	Mức thấp tối thiểu hoặc mức hiện tại bình thường và mức thấp gần đây cần bổ sung liều tối thiểu hoặc đơn liều.	Mức độ thấp vừa phải/ đáng kể hoặc mức tối thiểu hoặc mức bình thường và mức thấp gần đây cần bổ sung đáng kể hoặc nhiều liều.
Mất khối lượng mỡ dưới da	Mức độ trung bình.	Mức độ nặng.
Mất khối lượng cơ	Mức độ nhẹ đến trung bình.	Mức độ nặng.
Bệnh đồng mắc nguy cơ cao (xem dưới)	Bệnh mức trung bình.	Bệnh mức độ nặng.

Chú ý: theo tác giả Friedli và cộng sự thì nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao là khi BMI 2, sụt cân > 20% và nhịn đói > 15 ngày.

Các tình trạng bệnh lý được xem là có liên quan đến nguy cơ mắc hội chứng nuôi ăn lại:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

Rối loạn sử dụng rượu hoặc ma túy mãn tính

Chứng khó nuốt và rối loạn chức năng thực quản (ví dụ: viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, chứng rối loạn nuốt, rối loạn nhu động dạ dày)

Rối loạn ăn uống (ví dụ, chán ăn tâm thần)

Mất an ninh lương thực và tình trạng vô gia cư (bệnh nhân đến từ vùng xảy ra nạn đói….)

Không phát triển, bao gồm cả lạm dụng thể chất và tình dục và nạn nhân của sự bỏ rơi (đặc biệt là trẻ em)

Buồn nôn hoặc nôn mửa kéo dài

Các yếu tố gây stress lớn hoặc phẫu thuật mà không có dinh dưỡng trong thời gian dài khoảng thời gian

Trạng thái kém hấp thu (ví dụ: hội chứng ruột ngắn, bệnh Crohn, xơ nang, hẹp môn vị, khó tiêu, suy tụy)

Ung thư

Suy giảm chức năng thần kinh tiến triển hoặc không có khả năng giao tiếp nói chung

Sau phẫu thuật thắt dạ dày

Bệnh nhân sau phẫu thuật có biến chứng

Nhịn ăn kéo dài (ví dụ, những người tuyệt thực, chán ăn thần kinh)

Những người tị nạn

Suy dinh dưỡng protein

Phân loại.

Theo đồng thuận ASPEN 2020, hội chứng nuôi ăn lại được phân thanh 3 mức độ:

Mức độ nhẹ:

Điện giải giảm 10% so với mức binh thường.

Mức độ trung bình:

Điện giải giảm 10 – 20 % so với mức binh thường

Mức độ nặng:

Điện giải > 30% so với mức bình thường/ có suy chức năng cơ quan.

Chú ý:

Thời gian xuất hiện từ vài giờ hoặc 5 ngày sau khi cung cấp lại năng lượng cho bệnh nhân.

Điện giải là phosphate, kali, magne.

Triệu chứng & tác động

Giảm phosphate máu

Cơ chế: Tăng tiêu thụ phosphate do tăng cường sản xuất các chất trung gian phosphoryl hóa cho quá trình đường phân, chu trình Krebs và chuỗi vận chuyển điện tử để sản xuất adenosine triphosphate và 2,3-diphosphoglycerate. Hậu quả: 

Suy giảm chức năng tim mạch và hô hấp (như là nhịp tim nhanh và thở nhanh)

Các triệu chứng thần kinh (như lú lẫn, ngủ gà, thẩn thờ, hôn mê, dị cảm, co giật)

Rối loạn huyết học (tan máu, rối loạn chức năng tiểu cầu và bạch cầu, giảm tiểu cầu)

Thiếu oxy mô (do suy giảm giải phóng oxy từ 2,3 diphosphoglycerate tăng ái lực hemoglobin và oxi)

Rối loạn cơ (suy nhược, tiêu cơ vân, giảm sức co bóp của tim, đau cơ).

Giảm kali máu

Cơ chế: Sự chuyển dịch kali trong tế bào do kích thích insulin của Na⁺/K⁺ ATPase.

Suy giảm tái hấp thu kali trong nephron (vai trò của hạ magne máu).

Hậu quả:

Rối loạn nhịp tim

Các triệu chứng thần kinh (suy nhược, giảm phản xạ, ức chế hấp và yếu liệt) do suy giảm khả năng truyền xung điện

Giảm magne máu

Cơ chế: Không hoàn toàn rõ ràng. Sự thay đổi nội bào của magiê sau khi cho ăn carbohydrate.

Hậu quả:

Tăng mất kali qua thận

Rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh, rung nhĩ, loạn nhịp thất)

Thay đổi trên điện tâm đồ (QT và PR kéo dài, QRS dãn rộng)

Khó chịu ở bụng (chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn, nôn)

Các triệu chứng thần kinh cơ (run, loạn cảm, co giật, khó chịu, lú lẫn, suy nhược, mất điều hòa)

Thiếu hụt thiamin (vitamin b1).

Cơ chế: Tăng tiêu thụ thiamine bởi các enzym chuyển hóa glucose.

Hậu quả:

Rối loạn thần kinh hoặc beriberi khô, bệnh não Wernicke và hội chứng Korsakoff (mất điều hòa, rối loạn ý thức, bất thường vận nhãn, các triệu chứng của bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính, hôn mê)

Rối loạn tim mạch hoặc beriberi ướt (phù ngoại vi, suy tim)

Nhiễm toan chuyển hóa (do chuyển hóa glucose thành lactate)

Tăng đường huyết

Cơ chế: Tăng sức đề kháng của mô đối với glucose nội sinh.

Hậu quả:

Nhiễm toan chuyển hóa

Tăng CO2 máu, suy hô hấp và nguy cơ gan nhiễm mỡ do quá trình tạo mỡ (kích thích bởi insulin)

Giữ nước và hậu quả dư nước.

Cơ chế: Giữ Natri và  nước do đặc tính chống bài niệu của insulin (sau khi cho ăn carbohydrate).

Hậu quả:

Phù ngoại vi

Phù phổi và suy tim (do tăng co mạch và sức cản ngoại vi do kích thích natri của noradrenaline và angiotensin II).

Điều trị

Ngày	Điều trị	NC Thấp	NC Trung bình	NC Cao	Theo dõi
1	Thiamine	200 – 300 mg	200 – 300 mg	200 – 300 mg	Cân nặng
	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không			Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày	20 – 25 ml/kg/ngày	Xét nghiệm
	Năng lượng	15 – 25 kcal/kg/ngày	10 – 15 kcal/kg/ngày	5 – 10 kcal/kg/ngày
2	Thiamine	200 – 300 mg	200 – 300 mg	200 – 300 mg	Cân nặng
	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không			Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày	20 – 25 ml/kg/ngày	Xét nghiệm
	Năng lượng	15 – 25 kcal/kg/ngày	10 – 15 kcal/kg/ngày	5 – 10 kcal/kg/ngày
3	Thiamine	200 – 300 mg	200 – 300 mg	200 – 300 mg	Cân nặng
	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không			Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày	20 – 25 ml/kg/ngày	Xét nghiệm
	Năng lượng	15 – 25 kcal/kg/ngày	10 – 15 kcal/kg/ngày	5 – 10 kcal/kg/ngày
4	Thiamine	Không	Không	200 – 300 mg	Lâm sàng
	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày
	Năng lượng	30 kcal/kg/ngày	15 – 25 kcal/kg/ngày	10 – 20 kcal/kg/ngày
5	Thiamine	Không	Không	200 – 300 mg	Cân nặng
	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không			Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày	Xét nghiệm
	Năng lượng	Theo nhu cầu	15 – 25 kcal/kg/ngày	10 – 20 kcal/kg/ngày
6	Multivitamin	Có	Có	Có	Lâm sàng
	Hạn chế muối	Không			Sinh hiệu
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	25 – 30 ml/kg/ngày
	Năng lượng	Theo nhu cầu	25 – 30 kcal/kg/ngày	10 – 20 kcal/kg/ngày
7	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không			Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày
	Năng lượng	Theo nhu cầu	Theo nhu cầu	20 – 30 kcal/kg/ngày
8	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không	Không		Lâm sàng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày
	Năng lượng	Theo nhu cầu	Theo nhu cầu	20 – 30 kcal/kg/ngày
9	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không	Không		Cân nặng
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	Lâm sàng
	Năng lượng	Theo nhu cầu	Theo nhu cầu	20 – 30 kcal/kg/ngày	Xét nghiệm
10	Multivitamin	Có	Có	Có	Sinh hiệu
	Hạn chế muối	Không	Không		Lâm sàng.
	Dịch	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày	30 – 35 ml/kg/ngày
	Năng lượng	Theo nhu cầu	Theo nhu cầu	Theo nhu cầu
Vitamin nên được bổ sung đến 200% và các nguyên tố vi lượng đến 100% nhu cầu khuyến nghị hàng ngày; bù điện giải tùy theo nồng độ điện giải trong huyết thanh và mức độ nặng của RFS: 1–1,5 mmol /Kg/ngày đối với kali, 0,2–0,4 mmol/Kg/ngày với magiê, 0,3–0,6 mmol/ Kg/ngày với phosphat. Cung cấp 15–20% protein, 30–40% carbohydrate, 40–60% chất béo Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm phosphate, natri, kali, magiê, canxi, glucose, creatinin, urê

Tài liệu tham khảo

Valentina Ponzo, Marianna Pellegrini. The Refeeding Syndrome: a neglected but potentially serious condition for inpatients. A narrative review. Internal and Emergency Medicine (2021) 16:49–60. https://doi.org/10.1007/s11739-02002525-7.

Joshua S. V. da Silva, DO; David S. Seres, MD, ScM, PNS, FASPEN; Kim Sabino, MS, RD, CNSC ; Stephen C. Adams, MS, RPh, BCNSP; Gideon J. Berdahl, BSFNS, BSPS; Sandra Wolfe Citty, PhD, APRN-BC, CNE ; M. Petrea Cober, PharmD, BCNSP, BCPPS, FASPEN; David C. Evans, MD, FACS; June R. Greaves, RD, CNSC, CDN, LD, LDN; Kathleen M. Gura, PharmD, BCNSP, FASHP, FPPPG, FASPEN ; Austin Michalski, RDN, CNSC; Stephen Plogsted, BS, PharmD, BCNSP, CNSC; Gordon S. Sacks, PharmD, BCNSP, FASPEN, FCCP; Anne M. Tucker, PharmD, BCNSP; Patricia Worthington, MSN, RN, CNSC; Renee N. Walker, MS, RDN, LD, CNSC, FAND; Phil Ayers, PharmD, BCNSP, FMSHP, FASHP ; and Parenteral Nutrition Safety and Clinical Practice Committees, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ASPEN Consensus Recommendations for Refeeding Syndrome. Nutr Clin Pract. 2020;00:1–18.