Q: tôi đã điều trị viêm phổi nhiều lần mà không sử dụng máy siêu âm phức tạp. tại sao tôi nên học?
A: Nhiều trẻ em đến khoa cấp cứu với các bệnh về đường hô hấp. Mặc dù chỉ có một số ít những bệnh nhi này bị viêm phổi, nhưng một số lượng lớn những bệnh nhi này được chụp X-quang ngực. POCUS có thể được sử dụng không chỉ để hạn chế số XQ ngực được thực hiện trên bệnh nhi, mà còn bởi vì nó chính xác hơn so với X-quang ngực trong chẩn đoán viêm phổi.
Case 1: the case of the non-radiating war on pneumonia
Một bé trai ba tuổi vào khoa cấp cứu với sốt, ho và thở nhanh. Bạn chỉ định chụp X-quang ngực và nó cho thấy sự xuất hiện của mờ hoàn toàn phổi phải. Bạn có một cuộc thảo luận với đội cấp cứu của bạn, chủ yếu là về việc đặt dẫn lưu ngực và chụp CT cho đứa trẻ này. Ai đó đề cập rằng bạn nên xem xét làm siêu âm phổi tại giường. POCUS được thực hiện, và phổi phải cho thấy viêm phổi lan rộng chiếm toàn bộ trường phổi và không có dịch.
Q: với những dấu hiệu và hình ảnh lâm sàng ủng hộ viêm phổi, bạn có cần chụp ct ngực không?
A: Vì bối cảnh lâm sàng và kết quả siêu âm ủng hộ viêm phổi, bạn có thể không cần phải chụp CT nữa. Các ưu điểm khác của việc sử dụng POCUS cho nghi ngờ viêm phổi bao gồm: Phân biệt viêm phổi với URTI do virus hoặc viêm mủ màng phổi (empyema) Có khả năng chẩn đoán viêm phổi do vi khuẩn sớm trước khi có bằng chứng viêm phổi trên X-quang ngực Có thể xác định thâm nhiễm vùng sau tim rất khó thấy trên XQ ngực.
Expert opinion:
Sử dụng POCUS phổi có khả năng làm giảm số film X ngực được chỉ định ở bệnh nhân nhi trong tương lai và có thể cho thấy nhiều chi tiết hơn đối với một số bệnh phổi.
Q: nhưng nếu bạn sai thì sao? có ý kiến là ct và x quang có thể tốt hơn. liệu bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán viêm phổi chính xác với pocus không?
Key Reference:
Nghiên cứu tiến cứu đánh giá POCUS trong chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em và người trưởng thành trẻ tuổi
200 bệnh nhân có tỷ lệ viêm phổi là 18%
POCUS cho viêm phổi: độ nhạy = 86%; độ đặc hiệu = 89%
LR (+) = 7.8; LR (-) = 0.2 cho chẩn đoán viêm phổi
Kết luận của nghiên cứu: Các bác sĩ lâm sàng có thể chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em và người trẻ tuổi bằng cách sử dụng POCUS có độ đặc hiệu cao.
Clinical Pearl:
Khi thực hiện đo IVC, FAST hoặc mặt cắt cạnh ức của tim, các phần của phổi có thể được nhìn thấy ở những mặt cắt này. Hãy chú ý đến những mặt cắt này của phổi. Bạn có thể thấy được bệnh lý mà bạn không mong đợi nhưng có thể giải thích được những biểu hiện cấp tính của bệnh nhi.
Q: điều đó làm cho bạn cảm thấy tốt hơn. vì vậy, bạn sẽ thấy rất nhiều “lines” khác nhau khi bạn nhìn vào phổi. các lines phổ biến trên pocus phổi là gì, và tất cả chúng chỉ ra điều gì?
A: Có rất nhiều “lines” khác nhau hiện diện trên POCUS. Những cái phổ biến nhất là A-lines, B-lines và comet tails (đuôi sao chổi).
A-lines: Đây là những đường artifact nằm ngang với đường màng phổi – đại diện cho phổi bình thường
B-lines: Đây là những đường tăng âm kéo dài theo chiều dọc từ đường màng phổi đến trường xa của màn hình POCUS; chúng không thon nhọn (taper), chúng di chuyển theo hô hấp, chúng là bệnh lý và chúng xóa bỏ Alines; chúng đại diện cho một bệnh lý mô kẽ
Comet tails: Đây là những artifact tăng âm kéo dài theo chiều dọc từ đường màng phổi và hình thon nhọn trong trường xa (far field) và di chuyển theo hô hấp; những hình ảnh này được nhìn thấy trong phổi bình thường, nhưng có thể vắng mặt ở phổi bình thường
Q: bạn nghĩ rằng bạn đã bị thuyết phục và sẵn sàng bắt đầu sử dụng pocus cho viêm phổi. vậy các bước của pocus phổi là gì?
A:
Bước 1: Tìm các mốc (landmarks)
Đầu dò lý tưởng được sử dụng để tìm viêm phổi là gì? Nên sử dụng định hướng nào?
Quá trình quét viêm phổi bắt đầu bằng cách đặt đầu dò tần số cao theo mặt phẳng dọc trên ngực trẻ. Điều này sẽ giúp xác định các mốc và màng phổi. Tùy thuộc vào kích thước cơ thể trẻ, đầu dò tần số thấp sẽ cần thiết để nhìn sâu hơn vào khoang ngực để xác định bất kỳ bằng chứng nào về viêm phổi. Xoay đầu dò theo mặt phẳng ngang để nhìn giữa các xương sườn và sweep (quét) cũng có thể được sử dụng.
Các mốc của viêm phổi trên POCUS là gì?
Xác định hai bóng xương sườn (bóng giảm âm sọc xuống màn hình). Đường tăng âm, nằm ngang bên dưới xương sườn khoảng 1 cm là đường màng phổi. Các đường nằm ngang đến đường màng phổi là các đường A-lines.
Bước 2: Quét từng vùng để tìm các dấu hiệu của đông đặc phổi
Bây giờ bạn đã xác định được các mốc và xác định đầu dò tốt nhất để sử dụng cho POCUS viêm phổi, bạn cần đảm bảo toàn bộ trường phổi được hiển thị. Bạn làm điều này như thế nào? Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để đảm bảo toàn bộ trường phổi được hiển thị:
Tiếp cận 32 vùng: Chia phổi thành 32 vùng và quét từng vùng riêng biệt
Tiếp cận chéo: Bắt đầu ở phần trên của ngực về phía xương ức và di chuyển theo đường chéo về phía sườn bên (flank)
Tiếp cận trước, nách, sau: Chia phổi thành ba vùng này và nhìn vào phần trên và dưới của những vùng này.
Clinical Pearl:
Bất kể cách tiếp cận nào được sử dụng, đảm bảo rằng sự kết hợp giữa các trượt (slide) và quét (sweep) được sử dụng để xem toàn bộ trường phổi. Nó có thể đòi hỏi cả hai hướng ngang và dọc (hoàn toàn có thể là một góc nhìn xiên với đầu dò) để xem toàn bộ trường phổi.
Q: nếu bạn đang tìm kiếm các dấu hiệu đông đặc, bạn cần tìm những gì?
A: Các đặc điểm đặc biệt của đông đặc phổi trên POCUS phổi bao gồm:
Hepatization (dấu gan hóa): phổi trông giống nhu mô gan
Shred sign (dấu nát vụn): Các cạnh màng phổi trông không đều và có đường viền không đều
Tissue sign (dấu dạng mô): Trông giống như mô thay vì dạng phổi bình thường
Clinical Pearl:
Viêm phổi vùng sau tim: có thể được chẩn đoán bằng cách thực hiện mặt cắt cạnh ức trục dọc của tim và nhìn ở trường xa (far field). Trong bối cảnh viêm phổi vùng sau tim sẽ có hiện tượng mất mirror artifact (ảnh giả soi gương), sự hiện diện của B-line và các dấu hiệu đông đặc khác. Viêm phổi vung sau tim thường bị bỏ sót, ngay cả trên Xquang ngực.
Q: bạn nghĩ rằng bạn đang nhìn thấy dấu hiệu đông đặc, nhưng bạn tự hỏi liệu nó có thể là xẹp phổi không? làm thế nào để bạn phân biệt giữa đông đặc phổi và xẹp phổi trên pocus?
A: Rất khó để xác định sự khác biệt giữa đông đặc phổi và xẹp phổi trên POCUS. Một đặc điểm để giúp phân biệt giữa hai loại này là dấu hiệu air bronchograms – dấu hiệu nội khí phế quản (không khí trong phế quản giống như được nhìn thấy trên Xquang ngực). Mặc dù cả đông đặc phổi và xẹp phổi đều có thể hiển thị air bronchograms, nhưng nếu air bronchograms là động (dynamic) trong chu kỳ hô hấp, điều đó sẽ gợi ý sự nghi ngờ cao hơn đối với đông đặc. Tuy nhiên, mối tương quan với lâm sàng là cần thiết giúp phân biệt chúng.
Pitfall:
Bỏ sót bất kỳ phần nào của các trường phổi với đầu dò siêu âm thì có thể bỏ lỡ bệnh lý phổi quan trọng.
Clinical Pearl: Khi quét phổi trong FAST exam, nhìn thấy dấu hiệu cột sống ở trường xa, phía đầu đến cơ hoành có thể chỉ ra sự hiện diện của bệnh lý phổi (ví dụ, tràn máu màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng phổi kèm viêm phổi).
Q: khi bạn quét, bạn có thể nhận thấy một đường trắng sáng phía trên cơ hoành, phù hợp với cột sống. tại sao cột sống được nhìn thấy rõ ràng trong bối cảnh tràn máu màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi?
A: Phổi bình thường chứa đầy không khí, gây ra sự tán xạ của chùm siêu âm. Do đó, không có cấu trúc nào ở trường xa được nhìn thấy thông qua phổi, vì nó tạo ra một cửa sổ dẫn âm kém cho chùm siêu âm.
Tuy nhiên, khi chất lỏng có trong phổi do tràn máu màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi, nó cung cấp một cửa sổ dẫn âm tuyệt vời, cho phép các chùm tia đi qua và xác định được các cấu trúc ở trường xa như cột sống. (Tương tự: Phụ nữ mang thai cần làm đầy bàng quang trước khi siêu âm sản khoa để nhìn thấy thai nhi thông qua bàng quang. Nếu bàng quang không được làm đầy, rất khó để thấy được thai nhi.)
Key references:
R:Cortellaro F, Colombo S, Coen D, Duca PG. Lung Ultrasound is an Accurate Diagnostic Tool for the Diagnosis of Pneumonia in the Emergency Department. Emerg Med J. 2012; Jan;29(1):19-23.
S:Shah VP, Tunik MG, Tsung JW. Prospective evaluation of POCUS for the diagnosis of pneumonia in children and young adults. JAMA Pediatrics, 2013; Feb;167(2):119-25.
T:Lichtenstein D, Meziere G, Seitz J. The dynamic air bronchogram: A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; Jun;135(6):1421-5.
