Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: hôn mê kèm sốt

Một thanh niên 26 tuổi được hàng xóm tìm thấy trong tình trạng không đáp ứng tại căn hộ của anh ta. Cậu đã được đưa đi cấp cứu bằng xe cứu thương. Tiền sử bình thường, sống 1 mình và làm đầu bếp tại một nhà hàng. nhiệt độ 39 độ , huyết áp 128/60 và mạch 100. Thở đều và sâu tần số 14l/p, cổ hơi cứng ở chổ gập / ngửa. Đầu, tai, mắt,mũi và họng (HEENT) bình thường. Phổi thô và nghe tim thấy tiếng thổi tâm trương nhẹ. Bụng không phản ứng

Không có phát ban hay bất thường về da khác. Cậu không đáp ứng với bất kỳ kích thích. Đồng tử đường kính 4 mm và phản xạ ánh sáng như nhau, phản xạ giác mạc còn nguyên vẹn. Phản xạ quay mắt (Oculocephalic ) bình thường. Cậu di chuyển tứ chi chậm chạp đáp ứng với kích thích đau đớn, để ý thấy có giảm vận động bên chân trái. Điện tâm đồ (ECG) bình thường. x-ray ngực chưa làm được. bạch cầu 14.000, hồng cầu 3tr9 và điện giải bình thường. Đã truyền glucose và naloxone thấy không có phản ứng. Bạn được tư vấn nên chọc dò tủy sống (LP) nhưng đã chọc thử và thất bại

Bạn sẽ làm gì?

Đây là trường hợp nặng, thậm chí có thể gây tử vong, bệnh nhân cần phải được  nhanh chóng chẩn đoán và quyết định điều trị. Bạn nên hỏi các vấn đề kể cả trên đường cấp cứu, dù chậm cũng nên chọc lấy dịch não tủy (CSF) để kiểm tra tổn thương có thể có trong nội sọ. nguy cơ thủng màng cứng ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, đặc biệt trong trường hợp tổn thương không đối xứng có thể dẫn đến thoát vị qua lều hay thoát vị trung tâm, biểu hiện lâm sàng ngày càng xấu đi,thậm chí tử vong. Vì vậy, cần chụp CT sọ ngay lập tức nếu lâm sàng cho phép ( như trường hợp này). nhưng sẽ làm trì hoãn do vậy bước đầu tiên để giảm bớt nguy hiểm ở đây – cần bắt đầu dùng kháng sinh phổ rộng ngay lập tức, để điều trị vì những nguyên nhân có thể có như viêm màng não hoặc viêm não. Cần cấy máu trước khi dùng kháng sinh

Điều thú vị là những gì chúng ta được dạy ở trường y về bản chất của kích thích màng não (meningismus) là chính xác: cứng gáy tại chổ gấpduỗi cổ  là dấu hiệu của sự kích thích màng não; không cứng khi xoay cổ. Do đó bệnh nhân này rõ ràng có kích thích màng não. Trong nhóm tuổi này, bệnh viêm màng não có thể do 1 số vi sinh vật. 

bất chấp những tiến bộ trong sự lựa chọn kháng sinh và chẩn đoán sớm, khoảng 10% -20% người lớn bị viêm màng não sẽ chết và một tỷ lệ phần trăm tương tự sẽ có di chứng đáng kể do nó. sự lựa chọn ban đầu trong điều trị kháng sinh vẫn phải bao gồm ceftriaxone (2 gm IV q 12 giờ) và vancomycin (1,5 gm IV q 12 giờ) có thể bổ sung ampicillin nếu nghi do Listeria (ví dụ, ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân suy giảm miễn dịch). 

Nguyên nhân nhiễm khuẩn  bệnh viện gây viêm màng não sau chấn thương đầu, cần  cân nhắc yếu tố gây bệnh khác nhau, nhưng không phải với trường hợp này.

Dịch não tủy nên nhuộm Gram và nuôi cấy. Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân không có viêm màng não do vi khuẩn, có thể có vấn đề trong việc xác định các tác nhân gây bệnh, vì thuốc kháng sinh đã được bắt đầu dùng trước khi chọc lại dịch não tủy. May mắn thay, nguyên nhân vi khuẩn gây bệnh viêm màng não, cấy vẫn dương tính ngay cả khi đã dùng kháng sinh. Ít đúng với vi khuẩn Neisseria, nhưng hầu như với tất cả các nguyên nhân do vi khuẩn . glucose thấp và protein cao sẽ gặp sau khi bắt đầu điều trị (xem Bảng 1.1 cho các mẫu dịch não tủy điển hình khác nhau trong viêm màng não).

Nếu xét nghiệm không rõ ràng,  làm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) nhưng độ nhạy cũng không cao. Herpes cũng thường gây viêm não. Bệnh nhân này cũng cần chụp cộng hưởng từ (MRI), cộng hưởng từ chụp mạch (MRA) (để đánh giá cho thể bệnh viêm động mạch), và cộng hưởng từ tĩnh mạch (MRV) (để loại trừ huyết khối tĩnh mạch não) nếu bệnh nhân không cải thiện.

Việc sử dụng corticosteroid khi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn thường dùng liều cao càng sớm càng tốt, mặc dù một số bằng chứng mâu thuẫn về tính hiệu quả. Một phác đồ hay dùng là sử dụng dexamethasone 10 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch (IV) khi nhuộm gram dương và ngày khi Nhuộm Gram dương và CSF có tăng lympho bào.

TABLE 1.1 các mẫu dịch não tủy 

Bệnh nhân nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn nên được cách ly hô hấp trong ngày đầu điều trị cho đên khi xác định được vi khuẩn gây bệnh. Bệnh nhân bị viêm màng não não mô cầu vẫn nên cách ly ít nhất 24h sau khi dùng kháng sinh. Phế cầu khuẩn và virus không cần cách ly. 

Điểm cần nhớ

Viêm màng não do vi khuẩn phải được xử lý bằng phác đồ kháng sinh phổ rộng càng sớm càng tốt để ngăn chặn và tránh tử vong trước khi lấy dịch não tủy.

Cấy dịch não tủy do vi khuẩn vẫn tốt trong lựa chọn kháng sinh kể cả khi đã bắt đầu dùng kháng sinh 

Nhuộm gram CSF và tế bào bạch cầu vẫn bất thường nhiều giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh.

Corticosteroid hiệu quả trong việc làm giảm mức độ bệnh trong viêm màng não do vi khuẩn và ít nguy cơ về tác dụng phụ.

Further reading

Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute baCTerial meningitis in adults—a review of 493 episodes. N Engl J Med. 1993;328:21–28.

Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, et al. Computed tomography of the head before lumbar punCTure in adults with suspeCTed meningitis. N Engl J Med. 2001;345(24):1727–1733.

Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. PraCTice guidelines for the management of baCTerial meningitis. Clin InfeCT Dis. 2004;39(9):1267–1284.