Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh: sốt và mê sảng

Một người đàn ông 42 tuổi tâm thần phân liệt được đưa đến viện vì phát hiện có lú lẫn, lơ mơ và sốt. Nhìn sắc thái kém ngày hôm qua, ăn kém. Bệnh nhân không đáp ứng với lời nói nhưng thở đều. Nhiệt độ 40C, huyết áp 160/100, mạch 120, không phát ban, cổ mềm, tim phổi bình thường. bụng mềm không đau. khám thần kinh, tình trạng tâm thần không có dấu hiệu khu trú. Bạch cầu 16.000, CK 10.500.

Bạn sẽ làm gì?

Thuốc an thần có thể gây ra nhiều triệu chứng thần kinh:

(1) loạn trương lực cơ cấp, (2) nằm không yên, (3) rối loạn vận nhãn, (4) Parkinson, (5) rối loạn vận động muộn, và (6) Hội chứng thần kinh ác tính (NMS). Bệnh nhân rối loạn điển hình liên quan TKTW (NMS): tăng thân nhiệt, cứng cơ, mạch nhanh CK cao. Viêm não có thể làm co cứng cơ và tăng CK. Các thuốc như cocaine và        chất kích thích ( 3,4 methylenedioxymethamphetamine hoặc MDMA) và các độc tố khác dẫn đến bệnh não và sốt, cũng như hội chứng cai nghiện kể cả ethanol. Trạng thái động kinh có thể tăng CK nhưng không đến mức này. Các nguyên nhân khác như tăng thân nhiệt ác tính, hội chứng serotonin, quá liều kháng acetylcholin và bệnh dại.

tăng thân nhiệt ác tính là một rối loạn di truyền do đột biến thụ thể ryanodine biểu hiện sốt, co cứng, run, mê sảng kích động và tâm thần ảo giác, sau đó tiến triển sững sờ và hôn mê. Thường liên quan thuốc mê hô hấp và / hoặc giãn cơ. Điều trị làm mát, Dantrolene sodium (giải giãn cơ) 1- 2 mg / kg IV liều lặp đi lặp lại và bicarbonate để bù toan chuyển hóa. Loạn nhịp tim xử trí, bù điện giải. tăng thân nhiệt ác tính có thể khó phân biệt với hội chứng thần kinh TƯ NMS, vì thế tiền sử rất quan trọng. hội chứng serotonin (SS), liên quan nhiều loại thuốc có serotonin (ví dụ, SSRI với chất ức chế monoamine oxidase [MAO]), biểu hiện tương tự, nhưng thường đi kèm tăng phản xạ trái ngược với NMS mà thường gây giảm phản xạ. Ngoài ra, bệnh nhân có hội chứng SS thường không tăng bạch cầu. Điều trị bao gồm các thuốc chẹn serotonin như methysergide hoặc Cyproheptadine. viêm não do virus bệnh dại giống NMS hơn một chút so với herpes simplex hoặc viêm não virus khác. Bệnh nhân có thể sốt, kích động, hiếu thắng, ảo giác, lú lẫn và cuối cùng là co giật và hôn mê. creatine phosphokinase (CPK) không tăng cao như trong NMS. 

Quá liều thuốc kháng cholinergic như TCA và thuốc kháng histamine, có thể gây sốt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, bệnh não và cứng cơ. Da thường khô và có giãn đồng tử.

Vì vậy, chẩn đoán trong trường hợp mê sảng có tăng thân nhiệt, chẳng hạn như bệnh nhân ở đây thường khó và lẫn các triệu chứng như trong bảng (Bảng 12.1 và 12.2). phương pháp chẩn đoán gồm chụp CT sọ, chọc DNT, phân tích DNT như  PCR virus, EEG, CBC, sinh hóa máu, myoglobin nước tiểu, nồng độ lactate, khí máu động mạch và cấy máu.

Một trong những cạm bẫy trong việc chẩn đoán NMS là trong giai đoạn đầu bệnh nhân có thể dễ điều trị bằng thuốc an thần liều cao trong khi thực tế phải ngưng dùng thuốc an thần. NMS có thể do dùng thuốc an thần trong vòng 3 ngày hoặc ngưng dùng thuốc dopaminergic như L-Dopa hoặc bromocriptine. Ngừng baclofen cũng có thể gây ra NMS.  Biểu hiện hay gặp là lú lẫn và mê sảng sau kích động, run rẩy và ảo giác. Khám thấy co cứng, run, co giật, rối loạn và sốt. Điều trị bao gồm làm mát, Dantrolene sodium 1-2 mg / kg.

TABLE 12.1  chẩn đoán phân biệt tăng thân nhiệt + mê sảng

TABLE 12.2 so sánh lâm sàng h/c Serotonin, Neuroleptic Malignant Syndrome, tăng thân nhiệt ác tính và quá liều Anticholinergic

IV, lặp đi lặp lại và bromocriptine 2,5 đến 10 mg 3 lần/ngày. mất dịch phải bù dịch, làm mát như chườm đá, chăn làm mát, thuốc hạ sốt. khi có tiêu cơ vân, bù dịch + kiềm hóa nước tiểu bằng truyền natri bicarbonate.

Key points to remember

Bệnh não do sốt cần tiếp cận và điều trị kháng sinh ngay lập tức  

Co cứng cơ và CK cao gợi ý bệnh não do sốt trong NMS   

Điều trị NMS gồm bù dịch, làm mát, giãn cơ, ngừng ngay thuốc an thần  

Để tránh suy thận. Benzodiazepines dùng làm giảm căng cứng cơ.

Further reading

Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870–876.

Gurrera RJ, Caroff SN, Cohen A, Carroll BT, DeRoos F, Francis A. An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. J Clin Psychiatry. 2011;72:1222–1228.

Odagaki Y. Atypical neuroleptic malignant syndrome or serotonin toxicity associated with atypical antipsychotics?. Curr Drug Saf. 2009;4:84–93.