Phân tích ca lâm sàng cấp cứu thần kinh:đau đầu như sét đánh (thunderclap headache)

Một phụ nữ 37 tuổi xuất hiện đau đầu dữ dội khi đi xe đạp leo đồi. Cô gọi 911 đến viện bằng xe cứu thương. Cô chưa bao giờ đau đầu. 2h sau cơn đau đầu, cô xuất hiện nhìn mở. CT và chọc DNT âm tính., khám thần kinh và toàn thân bình thường.

Bạn sẽ làm gì?

Đây gọi là trường hợp “đau đầu như sét đánh.” Hầu hết bệnh nhân sẽ được tìm các nguyên nhân nguy hiểm như xuất huyết nội sọ hoặc dưới nhện bằng CT hoặc chọc DNT (Xem bảng 11.1Nguyên nhân của đau đầu sét đánh). Thấy “sao bay” và phàn nàn về rối loạn thị giác dai dẳng có thể là đầu mối tìm ra nguyên nhân căn bản của đau đầu. Khi các thăm dò đều âm tính?  Cần nghĩ những nguyên nhân chỉ xác định với hình ảnh kỹ thuật cao. Ví dụ MRI phát hiện huyết khối tĩnh mạch não,  nhưng MRI nhiều khi cũng không phát hiện ra huyết khối trong mạch não. Hội chứng co mạch máu não hồi phục (RCVS), còn được gọi là “hội chứng Call-Fleming,” thường xuất hiện đau đầu đột ngột hoặc nghiêm trọng và dấu hiệu thần kinh khu trú xuất hiện muộn. Không giống như viêm mạch CNS, dịch não tủy ở RCVS nói chung bình thường và MRI bình thường. dấu hiệu của RCVS là có hẹp động mạch thấy trên chụp mạch. May mắn thay, CT chụp động mạch có vẻ khá nhạy. Điều thú vị là, RCVS thường gây triệu chứng (đau đầu trầm trọng) sau khi tập thể dục mạnh và cũng có thể là lời giải thích cho triệu chứng của bệnh nhân này. RCVS có thể dẫn đến chảy máu dưới nhện do phình mạch tự vỡ. Trong khi hầu hết các trường hợp RCVS là rối loạn tự hết, thuốc chẹn kênh canxi thường dùng để giảm nguy cơ đột quỵ.

TABLE 11.1 Causes of Sudden (Thunderclap) Headache

Bóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống có thể gây đau đầu cấp tính nặng và không có triệu chứng thần kinh khác. Một lần nữa, cần chụp MRI mạch máu để loại trừ. viêm xoang xương bướm cũng có thể đau đầu đột ngột, chẩn đoán dễ dàng trên CT, MRI. Giảm áp lực nội sọ thường làm tăng tình trạng đau đầu khi ngồi hoặc đứng, ngả ra, tăng đầu đầu khi gắng sức có thể tương tự như đau nửa đầu, thậm chí đau cả ngày. Tương tự như vậy, đau đầu do cực khoái, là loại nhức đầu lành tính, có thể bắt chước nguyên nhân mạch máu. Điểm phân biệt là xuất  hiện định kỳ, đột ngột liên quan tới cực khoái. Nhưng hiếm ai cực khoái khi đang đi xe đạp. 

Nhưng chúng ta đã thực sự loại trừ phình mạch berry là nguyên nhân gây đau đầu cấp tính nghiêm trọng ở bệnh nhân này? Chụp CT có thể có khả năng phát hiện SAH, những 1-5% có âm tính giả. Do đó, cần chọc DNT nhưng cũng có dương tính giả, đặc biệt có xuất huyết gần đây. Nhiều bệnh nhân có phình mạch berry hoặc rò phình mạch cũng có đau đầu sét đánh mà không có máu trong DNT. MRI thường rất nhạy với chảy máu dưới nhện, khi CT hay DNT không phát hiện ra. cơ chế đau đầu cấp do phình mạch chưa rõ nhưng có thể do các thụ thể nhận cảm đau ở vách phình mạch. 

Vì vậy, làm gì khi CT và DNT âm tính? Cần chụp MRI để loại trừ xuất huyết, MRA mạch máu não phát hiện phình mạch (hoặc AVM) và hẹp động mạch, MRA mạch cảnh tỉm bóc tác, và MR tĩnh mạch loại trừ huyết khối tĩnh mmachj não. MR chụp động mạch không nhạy như CT chụp mạch để phát hiện phình berry

Nếu tất cả các nguyên nhân nghiêm trọng gây đau đầu sét đánh được loại trừ, có thể nghĩ đến nguyên nhân “nhức đầu sét đánh lành tính” dùng thử indomethacin hoặc morphin nếu cần.  

Key points to remember

Đột ngột đau đầu dữ dội cần chụp CT, nếu âm tính cần chọc DNT để loại trừ xuất huyết.

Một số nguyên nhân có thể không phát hiện ra dù chụp CT, MRI hay chọc DNT

Further reading

Day JW, Raskin NH. Thunderclap headache: symptom of unruptured cerebral aneurysm. Lancet. 1986;2(8518):1247–1248.

Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT, et al. Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage. JAMA. 2004;291:866–869.

Singhal AB. Diagnostic challenges in RCVS, PACNS, and other cerebral arteriopathies. Cephalalgia.   2011;31:1067–1070.