tóm tắt
Bài này tóm tắt lại các dấu hiệu nguy hiểm trong sản khoa cần được phát hiện, xử trí và chuyển tuyến tại tuyến xã. Phát hiện và xử trí ban đầu các tai biến sản khoa có vai trò quan trọng bậc nhất đối với việc cứu sống sản phụ và thai nhi. Không ngần ngại kêu gọi trợ giúp của các cán bộ y tế khác trong trạm, và yêu cầu trợ giúp tuyến trên. Tiên lượng sớm và chuyển tuyến kịp thời chính là một phương án điều trị hiệu quả tại xã.
Tai biến sản khoa có thể xảy ra ở tất cả mọi nơi, thường là bất ngờ và không phải bao giờ cũng được chuyển tới đúng nơi người bệnh cần được xử trí an toàn và đúng đắn nhất. Rất nhiều khi người bệnh chỉ được đưa đến cơ sở y tế xã; do đó nhiệm vụ của nhân viên y tế tại đây rất quan trọng là phải kịp thời phát hiện, xử trí ban đầu (sơ cứu) đúng và sau đó chuyển người bệnh lên tuyến trên một cách an toàn nhất, giúp cho người bệnh không bị nặng thêm hoặc tử vong.
thái độ cần có của nhân viên y tế trước một ca cấp cứu sản khoa:
Bình tĩnh, suy nghĩ hợp lý, tập trung vào những nhu cầu của người bệnh.
Huy động người nhà và cộng đồng hỗ trợ trong quá trình cấp cứu và chuyển tuyến
Luôn có mặt bên cạnh người bệnh.
Nhờ đồng nghiệp đem đến các thiết bị cần thiết như túi cấp cứu, thuốc men, bình hay túi ôxy, ống nghe, máy đo huyết áp…
Đánh giá nhanh tình trạng người bệnh, phát hiện những dấu hiệu bệnh nổi trội nhất (qua hỏi han và thăm khám nhanh) để có thái độ xử trí phù hợp. Đánh giá tiên lượng bệnh nhân càng nhanh càng tốt, đặc biệt là các dấu hiệu sinh tồn.
Tiếp xúc, tư vấn, nói chuyện với người bệnh (nếu họ còn tỉnh táo) và gia đình giúp họ yên tâm, bình tĩnh.
những dấu hiệu nguy hiểm trong ccsk cần phát hiện:
Tại bộ máy hô hấp:
Tím tái: Quan sát da, mặt, môi, cánh mũi.
Khó thở: Đếm nhịp thở, nghe tiếng thở và nghe phổi (rì rào phế nang tăng, giảm, các loại ran, các tiếng thổi…)
Những bệnh cảnh thường gặp: Thiếu máu nặng, suy tim, hen suyễn, viêm phổi, phù phổi cấp.
Tại bộ máy tuần hoàn:
Quan sát da: lạnh, ẩm ướt.
Mạch: nhanh, nhỏ?
Huyết áp: tụt thấp hay tăng cao (số đo cụ thể).
Bệnh cảnh cấp cứu thường gặp: Sốc, cao HA và tiền sản giật.
Chảy máu âm đạo:
Bệnh cảnh cấp cứu thường gặp: Sẩy thai, thai trứng, thai ngoài TC, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, đờ TC, rách và sang chấn đường sinh dục, sót rau, lộn TC, rối loạn đông máu.
Hỏi xem chảy máu âm đạo có liên quan đến có thai không? (tuổi thai?). Liên quan đến sinh đẻ: đẻ từ bao giờ?. Tình trạng sổ rau như thế nào? Sau sổ rau có kiểm soát tử cung không?
Khám xét:
Âm hộ: máu còn chẩy hay đã ngừng, có vết rách và tính chất máu (đỏ, đen, có cục, không đông)?
Nắn bụng đánh giá tử cung: phù hợp hay không với tuổi thai, co hồi (có đờ TC không)?
Bàng quang: có căng nước tiểu?
Không cần thiết phải thăm âm đạo để tìm chẩn đoán cụ thể khi chảy máu ở giai đoạn sau của thai nghén.
Hôn mê hoặc/và co giật:
Hỏi người nhà: về thai nghén (tuổi thai)? Các dấu hiệu trước đó: phù, nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, đau thượng vị, tiền sử bệnh: sốt rét, co giật…
Khám: Đo huyết áp, đếm mạch, đo thân nhiệt.
Bệnh cảnh thường gặp: Sản giật, sốt rét, động kinh, uốn ván.
Tình trạng sốt cao:
Hỏi: Có sẩy thai, đẻ trước đó: sẩy, hút thai, đẻ và can thiệp khi sẩy, đẻ ( sẩy, đẻ ở nhà, có bóc rau hoặc kiểm soát tử cung, mổ đẻ…)?Tiền sử sốt rét? Tiền sử bệnh về tiết niệu…?
Đo thân nhiệt.
Đếm mạch, đo huyết áp (phát hiện có sốc nhiễm khuẩn hay không?).
Quan sát và khám sản dịch (màu, mùi, số lượng)
Bệnh lý thường gặp: Sẩy thai nhiễm khuẩn, sót rau, nhiễm khuẩn ối; nhiễm khuẩn hậu sản; Các nhiễm khuẩn toàn thân khác: Não-màng não (cổ cứng, hôn mê); Viêm phổi (khó thở, nghe phổi); Viêm phúc mạc (nôn, khám bụng); Vú (sưng, hạch nách, áp xe); Sốt rét (tiền sử ở vùng sốt rét hay mới từ vùng sốt rét trở về); Thương hàn…
Đau bụng dữ dội :
Hỏi: có thai? (tuổi thai), từ bao giờ? nôn mửa? kèm theo sốt?
Mạch, huyết áp, thân nhiệt.
Khám nắn bụng tìm các dấu hiệu ngoại khoa ở bụng.
Khám phụ khoa đánh giá tình trạng tử cung và các phần phụ.
Những bệnh có thể gây đau bụng dữ dội: U buồng trứng xoắn, viêm ruột thừa, sỏi tiết niệu và viêm thận, bể thận; thai ngoài TC vỡ, doạ sẩy và sẩy,chuyển dạ đẻ, nhiễm khuẩn ối, rau bong non, doạ vỡ và vỡ TC, các bệnh ngoại khoa bụng khác.
cách xử trí ban đầu đối với các tai biến sản khoa:
Tai biến chảy máu:
Tuỳ theo loại tai biến được hướng tới là gì :
Chảy máu thời kỳ thai nghén sớm: sẩy thai thường, sẩy thai trứng, thai ngoài tử cung.
Chảy máu thời kỳ thai nghén muộn và chuyển dạ: rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung.
Chảy máu sau đẻ: đờ tử cung, rách đường sinh dục, sót rau và các rối loạn bong rau, Rối loạn đông máu.
Nếu chảy máu khi thai nghén sớm, thái độ xử trí như sau:
Trường hợp chảy máu do thai đang sẩy (sẩy thường cũng như sẩy trứng): không được nạo, hút ở xã nhưng nếu thấy khối thai thập thò ở cổ tử cung (sẩy thai thường) thì dùng ngón tay hoặc một kẹp hình tim lấy ra.
Trường hợp sẩy không hoàn toàn (không trọn): ở xã không được nạo hoặc hút mà phải chuyển tuyến trên.
Nếu sẩy thai, sẩy trứng vẫn còn chảy máu nhiều có thể tiêm bắp thuốc co tử cung như ergometrin hoặc oxytocin trước khi chuyển tuyến.
Trường hợp chảy máu trong do thai ngoài tử cung vỡ thì chuyển người bệnh lên tuyến trên càng sớm càng tốt. Nếu người bệnh bị sốc thì hồi sức tích cực và điện xin chi viện của tuyến trên.
Nếu chảy máu thời kỳ thai nghén muộn hoặc khi chuyển dạ:
Trường hợp hướng đến rau tiền đạo: không được khám âm đạo. Cho thuốc giảm co tử cung như salbutamol và tìm mọi cách chuyển ngay người bệnh lên tuyến phẫu thuật.
Trường hợp rau bong non: cho thuốc giảm co, giảm đau rồi chuyển ngay lên tuyến phẫu thuật. Nếu sốc, cần hồi sức tích cực và điện cho tuyến trên chi viện.
Trường hợp doạ vỡ tử cung: Thông tiểu, cho thuốc giảm co, giảm đau. Chuyển tuyến khẩn cấp đến cơ sở phẫu thuật.
Trường hợp nghi vỡ TC: Tập trung hồi sức chống sốc và nếu có thể chuyển được thì chuyển ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất. Nếu sốc nặng thì gọi điện lên tuyến trên xin chi viện.
Nếu chảy máu sau đẻ:
Phải tìm mọi cách cầm máu ngay (chẹn động mạch chủ, ép TC ngoài thành bụng, ép TC bằng hai tay trong và ngoài, bóc rau hoặc kiểm soát tử cung; cặp các mạch máu đang phun ra từ các vết rách; tiêm thuốc co TC…)
Đồng thời truyền dịch hồi sức chống sốc nếu có biểu hiện sốc hoặc có thể bị sốc.
Chuyển tuyến khẩn cấp đến cơ sở phẫu thuật gần nhất.
Nếu tình trạng người bệnh quá nặng thì hồi sức, theo dõi và điện lên tuyến trên xin chi viện.
Hướng xử trí chung cho các tai biến chẩy máu:
Tập trung tối đa nhân viên để cùng nhau tiến hành sơ cứu.
Tư vấn, giải thích cho người bệnh và gia đình về tình trạng bệnh và phương hướng xử trí của tuyến xã (chuyển tuyến, hồi sức, chờ tuyến trên chi viện…).
Nếu có biểu hiện của sốc hoặc có thể đưa đến sốc phải thực hiện hồi sức ngay bằng truyền dịch tĩnh mạch Natri clorua 0,9% hoặc Ringer lactate và thông báo lên tuyến trên để chi viện.
Trong lúc chờ đợi theo dõi sát tình trạng toàn thân, mạch, huyết áp của người bệnh.
Hôn mê:
Chuyển tuyến trên
Nếu là Tiền sản giật nặng:
Tiêm bắp Diazepam (seduxen) 10mg, thông tiểu trước khi chuyển.
Tiêm Magiê Sunfat 15%, 2 ống tĩnh mạch chậm, phòng cắn phải lưỡi, hít phải đờm rãi, phòng ngã rồi mới chuyển (ủ ấm, thở ôxy nếu có).
Sốt cao:
Nếu là sốt trong khi có thai:
Phải chuyển tuyến.
Trước khi chuyển có thể cho kháng sinh tiêm bắp nếu nghi do nhiễm khuẩn ối, sẩy thai nhiễm khuẩn.
Không được nạo sót rau tại xã dù biết là có sót rau.
Nếu sốt cao sau đẻ vì nhiễm khuẩn hậu sản
Cần hạ nhiệt bằng cách cho uống nước, đắp khăn ướt, cho thuốc co TC và kháng sinh rồi chuyển.
Không được nạo hút buồng tử cung dù có sót rau sau đẻ.
Trường hợp sốt nhẹ và vừa, được chẩn đoán là nhiễm khuẩn sau đẻ tại tầng sinh môn, do viêm tuyến vú hoặc viêm niêm mạc TC thì có thể giữ điều trị tại xã bằng kháng sinh, thuốc co TC và các thuốc hạ sốt nhưng sau 3 ngày không hết sốt phải chuyển tuyến.
Nếu sốt cao do các bệnh nội, ngoại khoa khác
Phải chuyển tuyến
Đau bụng dữ dội:
Phải chuyển ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất và không được tiêm bất cứ thuốc giảm đau nào.
Nếu nghi do thai ngoài tử cung bị vỡ đang có sốc phải hồi sức bằng truyền dịch và điện xin chi viện của tuyến trên.
Nếu là doạ vỡ TC: xem phần trên đã nêu.
những công việc cần làm để chuyển bệnh nhân lên tuyến trên một cách an toàn nhất:
Để làm được việc vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên được an toàn nhất, về nguyên tắc, nhân lực, các phương tiện thông tin và vận chuyển cấp cứu phải luôn luôn sẵn sàng:
Về nhân lực:
Bàn bạc với chính quyền xã lập đội cấp cứu với danh sách cụ thể từng người, có địa chỉ rõ ràng và được thông báo về nhiệm vụ của họ khi cần người vận chuyển cấp cứu.
Về phía nhân viên y tế của trạm xá thường xuyên có mặt thường trực 24/24 giờ/ngày.
Có sự phân công cụ thể gọi thêm người hỗ trợ vào những giờ nghỉ và ban đêm.
Khi chuyển tuyến nhất thiết cần nhân viên y tế hộ tống với túi thuốc cấp cứu, túi chứa ôxy (nếu có), kể cả dụng cụ và túi đỡ đẻ sạch đi kèm (phòng ngừa phải đỡ đẻ dọc đường).
Về phương tiện vận chuyển cấp cứu:
Luôn sẵn có các phương tiện như cáng, võng, đòn khiêng, xe đạp… tại trạm xá để chuyển người bệnh.
Hợp đồng cụ thể với những người lái xe ôm, chủ xe ô tô, chủ thuyền bè ở gần trạm xá để có thể huy động bất cứ lúc nào khi cần chuyển tuyến.
Khi chuyển tuyến cần mang theo hồ sơ người bệnh có ghi các thông tin tối thiểu sau:
Về nhân thân người bệnh: tên, tuổi, địa chỉ.
Tiền sử sản khoa: PARA, tuổi thai, bệnh lý giai đoạn trước và sau khi có thai (đặc biệt tiền sử băng huyết khi sinh, mổ đẻ, đẻ khó…) + Lý do chuyển tuyến.
Các biện pháp đã sơ cứu và thuốc men đã dùng cho người bệnh.
Tuỳ hoàn cảnh của trạm xá, hoàn cảnh địa lý, nhân viên trạm y tế xã sẽ chọn phương tiện thích hợp nhất để chuyển người bệnh.
Về phương tiện thông tin liên lạc:
Mỗi trạm y tế xã tối thiểu cần có một máy điện thoại và danh bạ ghi rõ các số điện của một số cơ sở y tế tuyến trên (huyện, tỉnh) để liên lạc xin chi viện hoặc xin ý kiến chỉ đạo điều trị trong lúc chờ đợi đồng thời thông báo việc vận chuyển người bệnh để tuyến trên bố trí người và phương tiện cấp cứu ngay khi người bệnh được chuyển đến cơ sở đó.
Trong khi vận chuyển cần lưu ý:
Giữ ấm cho người bệnh nhưng không ủ quá nhiều chăn, nhất là khi có sốt cao hoặc tình trạng sốc.
Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, đảm bảo an toàn:
Tư thế nửa nằm nửa ngồi (Fowler) cho các ca khó thở, bệnh tim.
Tư thế đầu thấp, chân cao và nằm nghiêng một bên cho các ca có sốc (nếu thai còn trong bụng thì nên đặt nghiêng bên trái).
Tư thế chổng mông (đầu gối-ngực) cho những ca sa dây rau.
Trường hợp băng huyết do đờ TC sau đẻ vẫn còn rỉ máu cần ngồi cạnh sản phụ, ép TC bằng 2 tay ngoài thành bụng hoặc băng chặt bụng (vùng tử cung) bằng một khăn vải to để hạn chế chẩy máu.
