Đại cương
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, là khoảng không gian hình thang có 6 mặt. Mặt trước là xương ức, mặt sau là dây chằng sống và các đốt sống lưng, hai bên là màng phổi trung thất, trên là lỗ cổ ngực, dưới là cơ hoành. Trung thất được chia làm 3 tầng: tầng trên – giữa – dưới, và 3 ngăn là trước – giữa – sau, như vậy về cơ bản trung thất có 9 khoang.
Trong trung thất có nhiều bộ phận quan trọng như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thần kinh…khi một khối u phát triển trong trung thất, dù lành hay ác tính thì cũng sẽ nhanh chóng chèn ép vào các cấu trúc xung quanh gây các hội chứng trung thất. Mỗi loại u trung thất thường hay nằm ở một khoang nhất định như:
U tuyến ức, u tế bào mầm (u quái, u nang bì) thường nằm ở trung thất trước
U thần kinh thường nằm ở trung thất sau
U hạch, nang phế quản, nang cận thực quản thường nằm ở trung thất giữa
Phẫu thuật u trung thất là lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần lớn khối u để giải phóng chèn ép trong trung thất, nhằm điều trị triệt căn hoặc tạo điều kiện để xạ trị và hóa trị tiếp theo đối với những khối u ác tính.
Chỉ định
Tất cả các khối u trung thất khi đã được chẩn đoán xác định đều phải đặt khả năng phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u ngăn chặn sự tiến triển, xâm lấn, chèn ép trung thất.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối, chống chỉ định tương đối:
Người bệnh già yếu không chịu đựng được phẫu thuật lớn
Rối loạn chức năng đông máu
Suy tim, khó thở
U tuyến ức có kèm nhược cơ nặng (giai đoạn IV)
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viện phụ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo về chuyên khoa này, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ đại phẫu của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
Cưa xương ức: loại cưa đĩa hoặc cưa hơi, chỉ thép số 4 hoặc số 5 để khâu xương ức.
Finochetto để banh ngực: loại 2 má để banh xương ức, loại 1 má để banh xương sườn, tùy theo đường mở ngực.
Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 3- 4 chiếc.
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 3- 5 chiếc
Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc
Các loại pince kẹp, kìm cặp kim có độ dài 24 cm
Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0- 6.0
Mạch nhân tạo nếu cần để ghép mạch khi khối u xâm lấn động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ (loại Dacron Polyester hoặc Goretex).
Các vật liệu cầm máu như Gelaspon, Surgicel, Spongel, sáp cầm máu
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
Người bệnh
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh dựa vào các xét nghiệm như Xquang, CT scan, MRI, kết quả sinh thiết, sinh hóa…đặc biệt là chức năng hô hấp.
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung
Các bước tiến hành
Vô cảm
Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống Carlens để làm xẹp một bên phổi, tạo điều kiện thuận lợi cho các thao tác kỹ thuật, tùy theo từng trường hợp cụ thể.
Đặt đường truyền
Trong phẫu thuật u trung thất cần đặt nhiều đường truyền để bồi phụ kịp thời khi cần. Bao giờ cũng phải có một đường truyền ở chi dưới, đường truyền này cho phép bù đủ khối lượng tuần hoàn, nhất là khi có biến chứng chảy máu hoặc phải can thiệp vào hệ thống tĩnh mạch chủ trên.
Tư thế người bệnh
Tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng 45º hoặc 90º tùy theo vị trí của khối u
Đường mở ngực
Chọn đường mở ngực đóng một vai trò quan trọng trong thành công của cuộc phẫu thuật, đường mở ngực phải tạo ra một phẫu trường rộng rãi, thuận lợi cho phép tiếp cận tổn thương dễ dàng và xử trí các tai biến nếu xảy ra. Tùy theo vị trí khối u mà có thể chọn:
Đường mở xương ức
Là đường mở cưa dọc xương ức khi khối u nằm ở trung thất trước ngay sau xương ức và lan sang cả hai bên lồng ngực, hoặc khối u xâm lấn chèn ép tĩnh mạch chủ trên, động mạch chủ lên…
Ưu điểm: Tạo được phẫu trường rộng rãi tiếp cận tổn thương, xử trí dễ dàng các tổn thương mạch máu phối hợp.
Nhược điểm: Đường mở này nặng nề, người bệnh chậm phục hồi do đau, thở kém, nếu có biến chứng viêm xương ức thì rất nặng nề, điều trị tốn kém, t lệ tử vong cao.
Đường mở vào khe sườn
Khi khối u nằm ở một bên của lồng ngực, chưa vượt qua đường giữa. Tùy theo vị trí khối u mà có thể chọn các đường mở ngực sau:
Đường mở trước bên: với các khối u nằm ở trung thất trước
Đường bên không cắt cơ: với các khối u ở trung thất trước trên cao
Đường sau bên: với các khối u nằm ở trung thất sau
Trong những trường hợp khối u to nằm chiếm cả 2 hoặc 3 tầng trung thất có thể mở rộng đường phẫu thuật kết hợp cặt sườn để có trường mổ rộng rãi, thuận lợi xử trí các tổn thương phối hợp.
Đánh giá tổn thương
Cần đánh giá về đại thể là u lành tính hay ác tính
U còn trong vỏ hay đã phá vỡ vỏ
Liên quan với các thành phần như màng tim, màng phổi, các mạch máu lớn, thực quản, thần kinh…Khả năng lấy bỏ được triệt để hay không.
Nguyên tắc phẫu thuật
Lấy bỏ tối đa tổ chức khối u, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết quanh u, hạch lympho (nếu là u ác tính).
Tôn trọng tối đa các thành phần giải phẫu của trung thất, nếu các thành phần của trung thất bị thâm nhiễm thì:
Lấy bỏ toàn bộ u và tổ chức thâm nhiễm, tái tạo lại các thành phần trung thất bị cắt bỏ bằng các vật liệu tự thân hoặc nhân tạo nếu cần.
Lấy bỏ phần lớn u, để lại một phần và tổ chức thâm nhiễm (nếu không có điều kiện) tổn thương để lại được đánh dấu clip tạo thuận lợi cho xạ trị.
Đóng ngực
Kết thúc phẫu thuật, đặt 1 sonde dẫn lưu silicon số 32F sau xương ức, hoặc sonde dẫn lưu màng phổi. Nếu đường mở xương ức thì đóng xương ức bằng chỉ thép số 4- 5.
Theo dõi và xử trí tai biến
Chảy máu
Có thể xảy ra ngay trong phẫu thuật do tổn thương thâm nhiễm mạch máu, hoặc sau phẫu thuật từ diện phẫu tích u, đường cưa xương ức, đường mở ngực.
Các dẫn lưu cần được theo d i sát và chăm sóc tốt để phát hiện kịp thời
Nếu có chỉ định phẫu thuật lại để cầm máu thì cần phải tiến hành sớm, tránh các hậu quả mất máu, rối loạn đông máu, tụt huyết áp mất não…Phẫu thuật viên cần phải thạo về lồng ngực và xử trí mạch máu.
Xẹp phổi, suy hô hấp
Xẹp phổi gây suy hô hấp do dẫn lưu không tốt, do đau người bệnh thở yếu, tắc đờm dãi, tổn thương thần kinh hoành…
Cần phải phát hiện sớm, cho người bệnh tập thở, vỗ rung, long đờm, lý liệu pháp…
Nhiễm trùng
Viêm trung thất, viêm phổi, đặc biệt là nhiễm trùng xương ức tỷ lệ tử vong cao. Để tránh các biến chứng này cần tuân thủ tốt các nguyên tắc vô khuẩn, kháng sinh dự phòng tốt.
Tràn dịch màng tim gây ép tim
Theo dõi lâu dài
Tất cả các u trung thất sau phẫu thuật đều phải được theo dõi và kiểm tra định kỳ đều đặn để phát hiện sớm tái phát. Với các u ác tính, tùy từng trường hợp có thể kết hợp xạ trị hoặc hóa trị bổ trợ tiếp theo.
Theo dõi tình trạng nhược cơ nặng và dùng thuốc sau cắt u
