Đại cương
U màng tim thông thường là các nang màng tim là loại u nang bì, được xếp vào nhóm u phôi dị loại lành tính (germ cell tumor), hoặc các u xơ, u liên kết lành tính. Thường nằm ở trung thất trước phía trên hoặc dưới của khoang màng tim.
Lâm sàng: thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang ngực vì một lý do khác. Đôi khi có biểu hiện ho khan, chèn ép trung thất, tràn dịch màng phổi.
Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào CT.Scan, MRI, siêu âm tim
Chỉ định
Tất cả các u màng tim khi đã được chẩn đoán xác định, thì chỉ định phẫu thuật là tuyệt đối. Có thể phẫu thuật mổ mở hoặc phẫu thuật nội soi để lấy bỏ khối u (ngày nay phẫu thuật nội soi phát triển được áp dụng rộng rãi thay thế dần các phẫu thuật mổ mở kinh điển).
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối, cân nhắc khi:
Người bệnh già yếu trên 80 tuổi không chịu đựng được phẫu thuật
Nhiều bệnh phối hợp gây nguy cơ cao
Các chống chỉ định của ngoại khoa như rối loạn chức năng đông máu, sốt cao…
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên được đào tạo chuyên khoa về phẫu thuật lồng ngực và mạch máu, gồm 1 phẫu thuật viên chính và 2 phẫu thuật viên phụ.
Bác sĩ gây mê hồi sức được đào tạo chuyên khoa, đặt được ống nội khí quản Carlens khi cần thiết.
Phương tiện
Cơ sở ngoại khoa được trang bị đầy đủ, đáp ứng được yêu cầu của phẫu thuật lồng ngực và mạch máu như máy thở, hệ thống hút áp lực âm liên tục…
Monitor theo d i huyết áp động mạch, huyết áp tĩnh mạch, bão hòa ô xy, nhịp thở, điện tim.
Dụng cụ: bộ dụng cụ của phẫu thuật lồng ngực bao gồm
Finochetto để banh ngực loại 1 má để banh xương sườn
Các kẹp phẫu tích không chấn thương loại dài 24 cm, mũi 2- 2,8 mm thường dùng loại DeBakey AT hoặc Gérard, từ 1- 2 chiếc.
Kéo phẫu tích loại cong, đầu tù dài 24- 27 cm (Codman Metzenbaun)
Clamp mạch máu các loại cong, thẳng, gấp góc, cong Derra: từ 1- 2 chiếc
Luồn mạch máu Disecteur: 1 chiếc
Các loại panh kẹp, panh Anker để kẹp phổi, Porte guille có độ dài 24 cm
Các loại chỉ khâu mạch máu Prolene, Premilene số 3.0- 4.0- 5.0
Bàn mổ, dao điện, máy hút, hệ thống đèn chiếu sáng đủ tiêu chuẩn cho phẫu thuật lồng ngực.
Người bệnh
Được giải thích kỹ để họ yên tâm hợp tác trong quá trình điều trị
Vệ sinh sạch sẽ, thụt tháo, cạo lông nách
Phẫu thuật viên thăm khám toàn diện về lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá toàn trạng chung của người bệnh.
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo qui định chung của Bộ Y tế
Các bước tiến hành
Gây mê hồi sức
Gây mê nội khí quản, có thể đặt ống nội khí quản một nòng hoặc ống Carlens để làm xẹp một bên phổi khi cần thiết.
Cần đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương như tĩnh mạch cảnh trong để bồi phụ kịp thời khi cần và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương.
Các thuốc chuyên khoa tim mạch
Tư thế người bệnh
Tư thế nằm nghiêng 45º về phía bên đối diện, có độn gối ở dưới vai đối bên, tay cùng bên được treo lên cao.
Đường mở ngực
Đường mở ngực là đường trước bên vào khoang liên sườn 4-5 hoặc 5-6
Nguyên tắc phẫu thuật
Đánh giá tổn thương liên quan với các thành phần giải phẫu xung quanh như màng tim, thần kinh hoành, dính phổi, thành ngực.
Phẫu tích bóc khối u sát vỏ, nếu khối u to dính chặt có thể cắt một phần màng tim dính vào u, tôn trọng tối đa các thành phần giải phẫu của trung thất, đặc biệt là thần kinh hoành.
Khi u nang màng tim to, dính hoặc trong một số trường hợp phẫu thuật nội soi có thể cắt chỏm nang (mở cửa sổ) để giải phóng dịch ra khoang màng phổi.
Đóng ngực
Kiểm tra phổi nở tốt, giáp sườn kín, đóng cân cơ, đóng da
Dẫn lưu được hút ngay với áp lực -20cmH2O
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi
Người bệnh ngay sau mổ cần phải được theo dõi sát nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, bão hòa ô xy liên tục qua Monitor.
Theo dõi số lượng dịch qua sonde dẫn lưu, tính chất dịch 1giờ/lần, nếu có hiện tượng chảy máu khi máu đỏ qua dẫn lưu >200ml/1giờ trong 3 giờ đầu thì chỉ định mổ lại để cầm máu.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 giờ, rút dẫn lưu khi không còn bọt khí, dịch không ra thêm.
Theo dõi xa: người bệnh cần được khám định kỳ sau phẫu thuật 6-12 tháng
Tai biến và xử trí
Xẹp phổi, viêm phổi sau phẫu thuật: do tăng tiết bít tắc đờm dãi, do người bệnh đau không giám thở sâu…Cần cho người bệnh ngồi dậy tập thở sớm, kích thích ho, vỗ rung, kháng sinh liều cao, thuốc long đờm. Nếu vẫn không kết quả cần soi hút phế quản.
Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim: phải chọc hút màng phổi, màng tim bằng kim nhỏ hoặc phải đặt lại dẫn lưu khi cần thiết.
Nhiễm trùng vết mổ: cần thay băng rửa ngày 2 lần, làm kháng sinh đồ
