PHẪU THUẬT CẮT U TRUNG THẤT
Đại cương
Trung thất là khoang được giới hạn phía trên bởi nền cổ, phía dưới bởi cơ hoành, phía sau là cột sống, trước là xương ức, hai bên là màng phổi trung thất. Chia ra trung thất trước, giữa và sau.
Trong trung thất có nhiều bộ phận quan trọng như tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thần kinh. Một khối u phát triển trong trung thất sẽ gây ra chèn ép hoặc thâm nhiễm vào các bộ phận lân cận.
Phẫu thuật lấy u trung thất nhằm loại bỏ một phần hoặc toàn bộ u, giải phóng chèn ép và tạo điều kiện cho điều trị tia xạ hoặc hóa chất.
Chỉ định
Tất cả các loại u trung thất khi đã chẩn đoán xác định đều cần được đặt khả năng phẫu thuật điều trị đầu tiên cho người bệnh.
Chống chỉ định
Mang tính chất tương đối, tùy theo điều kiện từng cơ sở phẫu thuật. Nhìn chung, cần thận trọng chỉ định mổ khi có các thông số như sau : Người bệnh già yếu, nhiều bệnh phối hợp không chịu đựng được phẫu…
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Gồm 2 kíp
Kíp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chuyên khoa tim ngực, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim ngực.
Kíp gây mê chuyên khoa tim ngực: Bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.
Phương tiện:
Dụng cụ phẫu thuật:
+ Bộ dụng cụ mở và đóng xương ức, ngực (cưa xương ức, chỉ thép…)
+ Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường.
Phương tiện gây mê:
+ Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ lồng ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim ngực. Hệ thống đo áp lực tĩnh mạch, động mạch, bão hòa ô-xy, điện tim…
người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ lồng ngực (nhất là khâu vệ sinh, tắm rửa, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổ
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ lồng ngực (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu…).
Dự kiến thời gian phẫu thuật : 120 phút
Các bước tiến hành
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục. Đặt các đường đo áp lực động mạch, tĩnh mạch trung ương.
Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.
Kỹ thuật:
Bước 1:Đặt đường truyền tĩnh mạch: Cần nhiều đường truyền đảm bảo bù khối lượng tuần hoàn cần thiết cho người bệnh khi có biến chứng chảy máu hoặc có can thiệp vào tĩnh mạch chủ trên (bao giờ cũng có một đường truyền lớn ở chi dưới)
Bước 2:Chọn đường vào (đường mổ): Đảm bảo có một phẫu trường rộng cho phép dễ dàng tiếp cận các thương tổn và nhanh chóng xử trí các tai biến có thể xảy ra trong mổ:
+ Mở xương ức: Là đường mổ áp dụng tốt cho hầu hết các loại u trung thất trước hoặc khi u đã thâm nhiễm và chèn ép các mạch máu lớn.
+ Mở ngực: Bên phải hoặc trái, trong trường hợp các u trung thất lớn có thể phải mở rộng đường mổ, cắt sườn để xử trí các tổn thương tốt nhất.
Bước 3:Đánh giá thương tổn:
+ Sơ bộ đánh giá ngay trong mổ về đại thể (cần thiết gửi giải phẫu bệnh tức thì) xem là u lành hay ác mà có chiến lược mổ hợp lý.
+ Đánh giá liên quan của u với các thành phần trong trung thất.
+ U còn nguyên vỏ hay đã vỡ.
+ Khả năng lấy toàn bộ hay một phần u.
+ Có giữ lại được thần kinh không?
Bước 4:Cầm máu, đặt dẫn lưu. Đóng xương ức và đóng ngực. Kết thúc cuộc mổ.
Một số điểm cần chú ý:
+ Lấy tối đa tổ chức u, mỡ và tổ chức liên kết (có hạch) xung quanh u (nếu là u ác).
+ Cần hết sức lưu ý các thành phần của trung thất.
+ Trong trường hợp các thành phần của trung thất bị thâm nhiễm, có hai khả năng: Lấy bỏ tối đa u để lại phần u và tổ chức thâm nhiễm hoặc lấy bỏ toàn bộ u cùng tổ chức thâm nhiễm sau đó tái tạo lại các thành phần trung thất bị cắt bỏ.
+ Với những u không thể lấy bỏ nên đánh dấu bằng những vật liệu cản quang tạo điều kiện thuật lợi cho chạy xạ hoặc hóa chất.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi:
Dẫn lưu: Chảy máu, dịch, khí….
Tình trạng suy hô hấp sau mổ.
Xử trí tai biến:
Chảy máu: Có thể chảy từ diện cắt u hoặc chảy máu từ vết mổ xương ức. Để tránh biến chứng này, đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo về phẫu thuật tim mạch và lồng ngực.
+ Nếu có chỉ định phẫu thuật lại vì chảy máu cần tiến hành sớm tránh để hậu quả mất máu nhiều rối loạn đông máu…
+ Để phát hiện sớm biến chứng chảy máu dẫn lưu cần được chăm sóc tốt, theo dõi liên tục.
Xẹp phổi:
+ Suy hô hấp sau phẫu thuật xảy ra do đau hoặc có thương tổn thần kinh hoành, quặt ngược nên những thành phần này cần chú ý trong mổ. Sau mổ cần có biện pháp giảm đau hợp lý.
+ Cho người bệnh tập lý liệu pháp tích cực, sớm.
Nhiễm trùng:
+ Dẫn lưu tốt.
+ Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc vô khuẩn.
+ Kháng sinh dự phòng trước, trong và sau mổ.
