PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG-CHẤN THƯƠNG MẠCH CẢNH
Đại cương
Là phẫu thuật mạch máu hiếm gặp, tổn thương rất nặng do ảnh hưởng đến cấp máu não, tỷ lệ tăng dần do tỷ lệ tai nạn, đâm chém ngày càng tăng.
Mạch máu tổn thương cần được xử trí để phục hồi lại lưu thông mạch máu.
Chỉ định
Vết thương mạch cảnh đang chảy máu.
Chấn thương, vết thương mạch cảnh gây ra khối máu tụ ở cổ có triệu chứng chèn ép (thực quản, khí quản, thần kinh..v.v.)
Các chấn thương, vết thương mạch cảnh có triệu chứng lâm sàng/hình ảnh cận lâm sàng rõ (VT chảy nhiều máu, người bệnh có liệt, siêu âm, CT Scanner rõ).
Chống chỉ định
Hôn mê sâu do thiếu máu não.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
gồm 2 kíp
+ Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 1 đến 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoà
+ Kíp gây mê: bác sĩ gây mê và 1 trợ thủ.
Phương tiện:
+ Dụng cụ phẫu thuật:
Bộ dụng cụ phẫu thuật mạch máu
+ Phương tiện gây mê:
Gây mê nội khí quản
Người bệnh:
Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ cấp cứu. Giải thích người bệnh và gia đình theo qui định (tổn thương nặng, nguy cơ liệt và tử vong). Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổi.
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
Hồ sơ bệnh án:
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của phẫu thuật (siêu âm, xét nghiệm, x quang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (xác nhận cấp cứu của Bs trực trưởng tua, lãnh đạo…). Có thể hoàn thành các bước này sau nếu người bệnh tối cấp cứu.
Dự kiến thời gian phẫu thuật : 120 phút
Các bước tiến hành
Kiểm tra hồ sơ: Đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
Kiểm tra người bệnh: Đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa có kê gối dưới vai và gối đầu, mặt quay về phía đối diện với vùng mạch máu tổn thương.
Vô cảm và chuẩn bị người bệnh:
Gây mê nội khí quản; theo dõi huyết áp và điện tim. Đặt thông tiểu, theo dõi huyết áp liên tục. Đặt tư thế phù hợp với vị trí mạch máu tổn thương; sát trùng; trải toan.
Thực hiện kỹ thuật:
Bước 1: Rạch da theo đường đi của mạch cảnh (Theo đường bờ trước của cơ ức dòn chũm). Có thể đường vào theo vết thương có sẵn nếu thuận lợ
Bước 2: Bộc lộ động mạch cảnh ở trên và dưới vị trí bị tổn thương để kiểm soát chảy máu là lý tưởng nhất, trong trường hợp không kẹp được mạch do vị trí (VD: sát nền sọ) có thể sử dụng sonde folley hoặc sonde forgaty luồn vào lòng mạch và bơm bóng cầm máu.
Bước 3: Heparin toàn thân liều 50-100UI/kg.
Bước 4: Kẹp mạch máu trên và dưới tổn thương. Lưu ý phối hợp với kíp gây mê cho người bệnh nằm đầu thấp, tăng huyết áp (130-140mmHg) để đảm bảo tưới máu não qua các vòng nối.
Bước 5: Phục hồi lưu thông mạch máu theo các kỹ thuật sau đây:
Nối trực tiếp mạch máu
Ghép đoạn/ vá mạch tổn thương bằng TM hiển đảo chiều (có thể dùng TM đùi nông hoặc động mạch chậu trong).
Ghép đoạn/vá mạch tổn thương bằng mạch nhân tạo.
Bước 6: Đặt dẫn lưu trong trường hợp cần thiết.
Bước 7: Đóng các vết mổ, kết thúc phẫu thuật.
Theo dõi
Nhịp tim, mạch, huyết áp trong suốt quá trình phẫu thuật và hậu phẫu.
Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn; truyền máu và các dung dịch thay thế máu … tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
Theo dõi tri giác và dấu hiệu thần kinh khu trú của người bệnh sau mổ là hết sức quan trọng.
Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6 – 8 giờ đầu sau mổ, nếu hết nguy cơ chảy máu.
Xử trí tai biến
Chảy máu: Điều chỉnh đông máu. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu máu phun thành tia qua vết mổ, có khối máu tụ lớn, có rối loạn huyết động.
Tắc mạch sau mổ: Do không xử trí hết (bỏ sót) tổn thương, kỹ thuật khâu phục hồi lưu thông mạch hoặc sử dụng thuốc chống đông chưa hợp lý. Chỉ định mổ lại phục hồi lưu thông mạch nếu người bệnh không có hôn mê sâu.
Phù não và tăng áp lực nội sọ sau mổ: Trong trường hợp tri giác xấu đi, có hội chứng tăng áp lực nội sọ rõ cần phối hợp với chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để giải tỏa não…
Nhiễm trùng: Có thể tại chỗ hoặc toàn thân, xử trí từ nhẹ đến nặng bao gồm cắt chỉ cách quãng, mổ lại, thay mạch tráng bạc.
Các biến chứng của đông máu (tăng hoặc giảm đông): Điều chỉnh thuốc chống đông.
