PHẪU THUẬT GIẢI PHÓNG CHÈN ÉP THẦN KINH TAM THOA (DÂY THẦN KINH SỐ V) TRONG ĐAU NỬA MẶT BẰNG ĐƯỜNG MỞ NẮP SỌ
Đại cương
Đau dây thần kinh (TK) số V hay dây tam thoa là tình trạng đau các nhánh chi phối của dây TK số V trên mặt. Chủ yếu trên 90% là đau nguyên phát, theo quan điểm cũ là đau không có nguyên nhân (tiên phát, vô căn). Cơ chế sinh bệnh chưa thực sự sáng tỏ, do đó còn tồn tại nhiều phương pháp điều trị. Ngày nay nhiều tác giả thừa nhận nguyên nhân xung đột mạch máu thần kinh là nguyên nhân chính của bệnh, do đó mổ giải ép thần kinh là một trong những phương pháp điều trị có hiệu quả cao cho bệnh đau dây.
Chỉ định
Đau dây V thất bại điều trị thuốc.
Thất bại với các can thiệp khác: diệt hạch, gamma..
Cơn đau điển hình, trên chụp cộng hưởng từ có xung đột mạch máu thần kinh.
Người bệnh trẻ, tuổi không quá cao, đủ sức khỏe để thực hiện cuộc mổ.
Chống chỉ định
Người bệnh có các bệnh mạn tính nặng, nhiễm trùng, không gây mê được.
Trên phim có các khối choán chỗ vùng góc cầu tiểu não.
Trong mổ có u, dị dạng chèn ép.
Tuổi cao (chống chỉ định tương đối, thường trên 70).
Chuẩn bị
Người thực hiện
Phẫu thuật viên chuyên khoa thần kinh.
Hai phụ mổ.
Kíp gây mê: Bác sĩ gây mê, KTV phụ gây mê, nhân viên trợ giúp.
Kíp dụng cụ: Dụng cụ viên, chạy ngoài.
Người bệnh
Được chẩn đoán bệnh, xét nghiệm sinh học, đánh giá toàn trạng bệnh phối hợp và được điều trị, nuôi dưỡng, cân bằng đủ đảm bảo cho cuộc phẫu thuật dự kiến.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Người bệnh được vệ sinh, gội đầu, tắm rửa sạch. Tóc có thể cạo hoặc không, nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 6h.
Phương tiện
Kính vi phẫu thuật, có khả năng ghi hình trong mổ.
Bộ dụng cụ vi phẫu: kéo vi phẫu, bipolaire đầu nhỏ, spatular nhỏ.
Miếng giải ép thần kinh Neuro-patch.
Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 phút.
Các bước tiến hành
Tư thế
Tùy thói quen phẫu thuật viên.
Tư thế nằm nghiêng sấp.
Tư thế nghiêng 90 độ.
Tư thế nằm ngửa (thường dùng nội soi).
Vô cảm:
Mê nội khí quản.
Kỹ thuật
Theo 6 bước:
Bước 1: Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm theo tư thế phù hợp PTV: nghiêng sấp, nghiêng, ngửa.
Bước 2: Rạch da sau tai 3-5 cm.
Bước 3: Mở xương 2-3 cm phía ngoài tới bờ của xoang sigma, phía trên tới bờ của xoang ngang. Dùng sáp sọ bịt phần tế bào xoang chũm. Cầm máu màng cứng bằng bipolaire hoặc surgicel.
Bước 4: Bộc lộ vùng góc cầu tiểu não và dây V.
Đặt kính vi phẫu.
Mở màng cứng hút dịch não tủy, bóc tách màng nhện.
Tìm các mốc: dây VII, VIII, lều tiểu não, tĩnh mạch đá trên (Dandy).
Dây V ở bình diện sâu, đi giữa khe của dây VII, VIII với tĩnh mạch đá trên.
Tìm dây V, tìm các xung đột mạch máu-thần kinh.
Bước 5: Giải ép thần kinh.
Đặt miếng Neuro-patch kích thước phù hợp tách mạch máu-thần kinh. Kiểm tra kết quả và cầm máu.
Bước 6: Đóng vết mổ.
Đóng kín màng cứng và đuổi khí.
Đặt bột xương.
Đóng vết mổ các 3 lớp: cân cơ, dưới da, da.
Theo dõi và nguyên tắc xử trí tai biến, biến chứng
Theo dõi
Theo dõi chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đồng tử, thời gian thoát mê, tri giác. Theo dõi các tai biến, biến chứng.
Xử lý tai biến
Biến chứng tim mạch (trong mổ): thường là mạch nhanh hay HA tăng do kích thích thân não. Xử lý: lấy miếng giải ép ra, phối hợp dùng thuốc giảm đau (bác sĩ gây mê cho).
Chảy máu (trong mổ) hay do rách tĩnh mạch đá trên (Dandy). Xử lý: đa số ép Surgicel là cầm máu. Một số phải đốt tĩnh mạch này.
Chảy máu sau mổ: chảy máu sơm làm người bệnh tri giác trì trệ, lâu thoát mê hoặc không tỉnh, đáu hiệu TK khư trú. Chụp phim đánh giá. Xử lý: có thể điều trị bảo tồn hoặc dẫn lưu não thất nếu có giãn não thất.
Máu tụ trên lều: do giảm áp lực trong mổ, người bệnh có suy giảm tri giác. Xử lý: tùy kích thước và mức độ có thể phải mổ hoặc điều trị nội khoa.
Giãn não thất: thường do chảy máu, có thể cấp hoặc sau này. Xử lý: dẫn lưu não thất.
Viêm màng não: người bệnh sốt, hội chứng màng não, chọ dịch não tủy có thể có vi khuẩn, BC tăng. Xử lý: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, điều trị tích cực.
