Chỉ định
Phẫu thuật nội soi cắt cụt ung thư trực tràng được chỉ định cho những tổn thương ung thư trực tràng thấp cách rìa hậu môn dưới 5cm.
Chống chỉ định
Ung thư lan rộng tại chỗ: xâm lấn lan rộng (T4)
Kích thước khối u lớn > 8 cm
Có biến chứng: áp xe quanh u, thủng, tắc ruột
Ung thư di căn xa: gan, phổi, não
Thể trạng suy yếu, bệnh phối hợp nặng: hen phế quản, đái đường, cao huyết áp, rối loạn đông máu.
Có chống chỉ định chung với phẫu thuật nội soi ổ bụng
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi ổ bụng.
Người bệnh:
Đảm bảo thể trạng tốt, dinh dưỡng người bệnh từ 2000 calo/ngày trở lên, bù nước, điện giải, máu, các yếu tố đông máu.
Thụt tháo trước mổ, chuẩn bị đại tràng bằng thuốc tẩy, kháng sinh dự phòng
Phương tiện:
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, dao siêu âm, trang thiết bị gây mê hồi sức tốt
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2chân dạng
Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình đối diện với phẫu thuật viên. Dụng cụ viên đứng giữa 2 chân
Vị trí 5 trocart:Trocart 10 giữa rốn cho camera, trocart 10- 12mm đường giữa đòn phải mức mào chậu phải, trocart 5mm đường giữa đòn trái mức ngang rốn, trocart 5mm dưới sườn trái mức mào chậu trái. Đánh dấu vị trí làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái, trocart 5mm trên xương mu
Thì đánh giá tổn thương: người bệnh tư thế đầu thấp đẩy toàn bộ đại tràng ngang mạc nối lớn, ruột non lên trên, bộc lộ tối đa vùng mổ là tiểu khung. Đánh giá toàn bộ ổ bụng, gan, phúc mạc, vị trí kích thước, độ xâm lấn khối u. Nếu là người bệnh nữ có thể treo tử cung lên thành bụng
Phẫu tích động mạch mạc treo tràng dưới: mở phúc mạc bắt đầu ở ụ nhô chố xuất phát của bó mạch trực tràng trên đi dọc theo bờ phải của động mạch chủ lên tới động mạch mạc treo tràng dưới sau đó cặp clips và cắt. Chú ý thần kinh giao cảm cạnh động mạch chủ.
Giải phóng mạc treo và đại tràng sigma: phẫu tích mạc treo, mạch đại tràng sigma cũng như trực tràng trên, cắt mạc Told trái đi lên đảm bảo đại tràng sigma được gải phóng hoàn toàn. Các tác giả Âu – Mỹ có thể dùng stapler cắt ngang đại tràng sigma ở mức dự định làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái
Giải phóng trực tràng: cắt toàn bộ mạc treo trực tràng theo nguyên tắc ngoài cân trực tràng đi vào diện phẫu tích vô mạch (Hony plan) chú ý đám rối thần kinh hạ vị ở thành chậu. Phẫu tích trực tràng toàn bộ mặt sau, 2 mặt bên và mặt trước xuống tới cân sàn đáy chậu. Cần nhìn thấy rõ niệu quản 2 bên.
Thì tầng sinh môn
Khâu kín hậu môn, rạch da vùng tầng sinh môn quanh hậu môn theo đường Elippe cách lỗ hậu môn khoảng 3 cm. Tiến hành cắt cụt trực tràng lấy bệnh phẩm qua đường tầng sinh môn. Kiểm tra cầm máu kỹ đặt dẫn lưu tầng sinh môn, khâu kín lại vết thương tầng sinh môn.
Bơm lại CO2 ổ bụng ,làm hậu môn nhân tạo đầu trên đại tràng sigma ở hố chậu trái chú ý không soắn vặn
Khâu lại phúc mạc tiểu khung, kiểm tra lại toàn bộ ổ bụng.
Gửi bệnh phẩm xét nghiệm đánh giá giai đoạn ung thư TNM sau mổ.
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong phẫu thuật
Chảy máu: xác định vị trí cặp clips hay khâu cầm máu. Chú ý đám rối tĩnh mạch trước xương cùng
Tổn thương các tạng khác trong quá trình phẫu tích: ruột, niệu quản 2 bên, bang quang … chuyển mở bụng xử trí tổn thương.
Sau phẫu thuật
48 giờ đầu: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, ống dẫn lưu, nước tiểu hàng giờ
Chảy máu ổ bụng thứ phát: mổ lại cầm máu
Biến chứng của hậu môn nhân tạo: làm lại hậu môn nhân tạo.
Áp xe tồn dư: có thể chọc hút đẫn lưu dưới siêu âm, kháng sinh kết hợp theo kháng sinh đồ nếu không kết quả phải phẫu thuật lại
Tắc ruột: điều trị nội khoa tích cực nhịn ăn, truyền, sonde dạ dày nếu không tiến triển tốt phẫu thuật lại
Xạ trị hậu phẫu đặt ra khi diện phẫu tích quanh khối u trực tràng còn tế bào ung thư.
