PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐỐT HẠCH GIAO CẢM NGỰC
Định nghĩa
Phẫu thuật nội soi cắt đốt hạch giao cảm ngực là phẫu thuật nội soi qua đường thành ngực để cắt bỏ hoặc đốt hủy một phần hạch thần kinh giao cảm ngực, có hoặc không có lấy bỏ đi trục thần kinh giao cảm giữa các hạch này.
Chỉ định
Trong các bệnh lý có tình trạng cường thần kinh giao cảm như tăng tiết mồ hôi, hội chứng Raynaud… hoặc cần tăng cường vai trò giãn mạch của hệ phó giao cảm như trong bệnh lý viêm tắc động mạch ở chi trên.
Chống chỉ định
Suy tim hoặc suy hô hấp trung bình và nặng
Các bệnh lý màng phổi nặng (viêm mủ màng phổi, viêm màng phổi)
Tiền sử có phẫu thuật ở khoang lồng ngực
Bệnh lý đông chảy máu kéo dài
Phẫu thuật cắt hạch giao cảm ngực lần 2
Không thể duy trì nồng độ ôxy trong máu ổn định khi chỉ thông khí một phổi bên đối diện.
Đang có bệnh lý nhiễm trùng
Một số chống chỉ định tương đối: dính màng phổi, hội chứng Raynaud kèm các rối loạn tự miễn, cường giáp trạng chưa được điều trị, tần số tim thấp, trẻ em.
Chuẩn bị
Người thực hiện quy trình kỹ thuật: 1 bác sỹ phẫu thuật có khả năng phẫu thuật nội soi lồng ngực, 1 bác sỹ phụ mổ, 1 dụng cụ viên phụ mổ và một dụng cụ viên vòng ngoài, 1 bác sỹ gây mê có khả năng đặt nội khí quản chọn lọc từng phổi, 1 kỹ thuật viên gây mê…
Phương tiện:
Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi và hệ thống video camera nội soi 01 trocar 10 mm và 2 trocar 5 mm.
01 móc có thể đốt dao điện cà một kẹp phẫu tích có thể nối vào dao đốt điện.
01 rẻ quạt nội soi
Có thể thực hiện bằng 1 trocar có nhiều kênh luồn dụng cụ và camera. Bàn mổ linh hoạt có thể đặt người bệnh ở nhiều tư thế khác nhau: Nửa fowler, tredelenburg, nghiêng…
Dụng cụ đặt nội khí quản hai nòng trong trường hợp không có bơm khí CO2 hoặc cần gỡ dính một phần màng phổi
Người bệnh:
Tùy theo kỹ thuật mổ để chọn tư thế người bệnh. Để mổ cắt hai bên trong một cuộc mổ, người bệnh có thể được đặt nằm sấp, hai tay giơ cao qua đầu hoặc nằm ngửa tư thế fowler, nghiêng nhẹ sang phải hoặc trái. Nếu chỉ cắt hạch giao cảm ngực một bên thì đặt nằm nghiêng trước bên 300 là thuận lợi nhất.
Hồ sơ bệnh án:
Tiền sử bệnh lý đường hô hấp và thành ngực, X quang phổi, chụp cắt lớp lồng ngực khi có nghi ngờ có tổn thương ở phổi và màng phổi. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH (trong đó cần cụ thể thời gian tiến hành)
Kiểm tra hồ sơ: Xác định đúng người bệnh và xác định phía bên ngực cần cắt hạch thần kinh giao cảm.
Kiểm tra người bệnh: Tiền sử dị ứng thuốc và dị ứng các hóa chất có thể sử dụng trong quá trình điều trị.
Thực hiện kỹ thuật:
Tùy thuộc mục đích cắt hạch giao cảm là cắt ngang chuỗi hạch, đốt hạch mà đường vào ngực có thể dùng 3 trocar, 2 trocar hay chỉ một trocar.
Đường mổ da vừa đủ theo kích thước trocard. Nếu Camera nhỏ 5mm có thể dùng 2 trocar 5mm vào liên sườn 3 đường nách trước ngay dưới bờ cơ ngực lớn để đặt camera và vào liên sườn 3 ở đường nách giữa để đặt dụng cụ mổ ở tư thề nằm ngửa fowler hoặc liên sườn 4 ở đường nách sau và liên sườn 5 ngay dưới mỏm xương bả vai ở người bệnh ở tư thế nằm sấp.
Khi đưa trocar đầu tiên vào khoang màng phổi, cần mở ống nội khí quản hoặc nội khí quản chọn lọc cùng bên phẫu thuật ra khí trời tạm thời để làm xẹp phổi nhằm tránh tổn thương nhu mô phổi và có đủ phẫu trường để thao tác tiếp theo. Trước khi luồn camera, bơm qua trocar khí CO2 có áp lực 810 mmHg và lưu lượng 2L/phút để làm xẹp phổi và có đầy đủ toàn bộ phẫu trường. Nhờ trọng lực mà thùy trên phổi sẽ thấp xuống cho dưới ở tư thế fowler hay tư thế nằm sấp và chuỗi hạch được bộc lộ một cách dễ dàng đoạn hạch N1 đến N3.
Để điều trị ra mồ hôi mặt hoặc đỏ mặt, cắt chuỗi hạch ở mức N2 và giữa N2 và N3. Cắt N2 cần thận trong tránh gây tổn thương bỏng lan đến hạch sao.
Điều trị ra mồ hôi nách cần cắt thấp từ N2 đến N4.
Điều trị viêm tắc động mạch chi trên và hội chứng Raynaud, cắt hạch N2
N3 là đủ.
Xác định vị trí của chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực và hạch giao cảm ngực: Đường đi của chuỗi hạch gồm 3 loại: Phía trong: bờ trong của đầu xương sườn
Đầu xương: chuỗi hạch chạy trên đầu cá xương sườn
Phía ngoài: chuỗi hạch chạy phía ngoài của các đầu xương sườn.
Vị trí phổ biến nhất của hạch giao cảm là ở đoạn giữa của khoảng liên sườn nhưng gần bờ trên ở xương sườn thứ 3.
Kỹ thuật cắt chuỗi hạch:
Dùng một kẹp cong hoặc móc có nối với dao đốt điện có thể tách chuỗi thần kinh ra khỏi xương sườn. Khi phẫu tích tránh làm tổn thương mảng xương bên dưới vì có thể gây đau do bỏng nhiệt trong thời kỳ hậu phẫu. Dùng dao cắt đốt cắt màng phổi ra ngoài 5cm để cắt các nhánh phụ của bó thần kinh Kuntz nếu có. Chuỗi hạch thần kinh giao cảm bây giờ được phẫu tích khỏi thành ngực đồng thời cắt các nhánh nhỏ nối với tổ chức lân cận; thì này cần thận trọng tránh gây thủng tĩnh mạch liên sườn.
Thần kinh Kuntz và các nhánh phụ khi thấy được thì đốt cắt bằng dao đốt điện. Chú ý khi đốt điện gần hạch N2 đề phòng tổn thương đốt điện lan đến hạch N1, dùng kéo lạch nội soi để cắt đầu gần là an toàn nhất. Cắt đầu xa của chuỗi hạch thần kinh giao cảm càng xa càng tốt để đề phòng sự nối thông trở lại. Cần chú ý khi có tĩnh mạch gian sườn trên là các nhánh tĩnh mạch khá lớn đổ về tĩnh mạch đơn ở đoạn N2, khi thủng các tĩnh mạch này có thể làm cản trở việc phẫu tích chuỗi hạch giao cảm.
Sau khi đã hoàn tất việc cầm máu trên phẫu trường, phổi được bơm giãn. Hút nhẹ trên trocar hoặc qua một ống dẫn lưu tạm thời để đuổi hết khí trong khoang màng phổi. Sau đó khâu kín các đường mở da.
Thực hiện phẫu thuật bên đối diện trong cùng một cuộc mổ.
Theo dõi
Người bệnh được rút nội khí quản ở phòng mổ. Chụp X quang phổi kiểm tra ở phòng hậu phẫu và cần theo dõi sát tình trạng hô hấp. Thuốc giảm đau phải đầy đủ để người bệnh không bị hạn chế hô hấp.
Xử trí tai biến
Một số tai biến của phẫu thuật bao gồm:
Loạn nhịp tim, nhịp tim quá chậm cần điều trị thuốc chống loạn nhịp
Tụt huyết áp: bù dịch hoặc máu và thuốc vận mạch tùy nguyên nhân
Ưu thán: chỉnh máy thở
Chảy máu trong và sau mổ: cầm máu ngoại khoa và truyền máu nếu mất nhiều làm Hb dưới 100g/l.
Tràn khí màng phổi: dẫn lưu khí màng phổi
Dò khí kéo dài: mổ lại khâu chỗ rò khí từ nhu mô phổi
Hội chứng Horner: tránh làm tổn thương hạch N1 trong khi mổ.
Tràn khí dưới da: thường tự hấp thu
Ra mồ hôi bù trừ
Nhiễm trùng
Tê tạm thời một vùng da ngực.
