Đại cương
Cắt gan hạ phân thùy bằng phẫu thuật nội soi là một phẫu thuật phức tạp đòi hỏi phẫu thuật viên phải có trình độ về phẫu thuật cắt gan mở và kỹ năng mổ nội soi. Có 2 khái niệm cắt gan nội soi: cắt gan nội soi có dụng cụ trợ giúp bàn tay (Hand-assisted technique), cắt gan nôi soi hoàn toàn (totally laparoscopic technique). Hiện tại cắt gan lớn (từ 3 hạ phân thùy trở lên) bằng phẫu thuật nội soi chỉ được thực hiện ở những trung tâm chuyên khoa lớn. Bài viết này trình bày kỹ thuật cắt gan lớn nội soi (cắt gan phải và cắt gan trái nội soi)
Chỉ định:
Như chỉ đinh cắt gan lớn của phẫu thuật mổ mở
Chống chỉ định
Về gây mê hối sức: Người bệnh có nguy cơ cao theo thang điểm của hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA từ 4 trở lên
Về bơm khí ổ bụng: Glucome mắt, khí phể thũng, tăng áp lực nội sọ
Về phẫu thuật gan: tiến sử mổ gan cũ, tổn thương cần tạo hình đường mật hay mạch máu
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa gan mật, có kỹ năng về phẫu thuật nội soi và mạch máu
Phương tiện:
Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dụng cho cắt gan, dao siêu âm, siêu âm gan trong mổ nội soi, Stapler mạch máu, máy Xquang tại phòng mổ để chụp đường mật trong mổ
Người bệnh
Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu, đảm bảo chức năng gan
Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc
Kháng sinh dự phòng
Các bước tiến hành
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản
Kỹ thuật
Tư thế người bệnh:
Nằm ngửa, 2 chân dạng, gối gấp nhẹ.
Kíp mổ:
Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân người bệnh, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh, màn hình trên đầu bên phải người bệnh.
Vị trí trocart: trocart 12 mm đường giữa đòn phải dưới bờ sườn 7 cm, trocart 12mm đường giữa đòn trái dưới bờ sườn 2cm cho đầu dò siêu âm trong mổ. 2 Trocart 5mm dưới sườn trái và phải ngang mức rốn, 2 trocart 5mm đường nách trước phải và trái dưới bờ sườn
Thì làm bilan: đánh giá toàn bộ ổ bụng tìm di căn khác trong ổ bụng, siêu âm gan đầu rò nội soi đánh giá toàn bộ tổn thương gan trong mổ so với tổ thương trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
Chuẩn bị cuống gan: một khi tổn thương gan có khả năng cắt nội soi, dây chằng tròn được kéo lên trước để bộc lộ cuống gan. Qua mạc nối nhỏ và khe winslow luồn lac để kiểm soát cuống gan khi chảy máu.
Cắt gan trái (left hepatectomy) hạ phân thùy ii-iii-iv
Phẫu tích cuống gan:
Cắt dây chằng gan tá tràng, phẫu tích 3 thành phần cuống gan tới khi xác định được cuống gan phải và trái, phẫu tích đủ 1-2 cm trên chiều dài của các thành phần cuống gan phải và trái để có thể đưa stapler vào cắt.
Giải phóng gan trái:
Quan sát rõ tĩnh mạch chủ bụng và các tĩnh mạch trên gan. Cắt dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây chằng tam giác trái để giải phóng toàn bộ gan trái. Phẫu tích tĩnh mạch chủ dưới phần trên gan để trình bày r tĩnh mạch trên gan giữa và tĩnh mạch trên gan trái
Cắt các thành phần gan trái:
Cuống gan trái được cắt bằng stapler GIA
Tĩnh mạch trên gan trái được cắt bằng stapler mạch máu
Cắt nhu mô gan:
Dùng dao siêu âm và dao điên 2 cực kết hợp cầm máu t m , mốc cắt gan trái là đường nối giữa mép giường túi mật và bờ trái của tĩnh mạch chủ bụng trên gan, phải đảm bảo diện cắt gan tuân theo nguyên tắc ung thư: các rìa khối u trên 1cm
Cắt gan phải (right hepatectomy) hạ phân thùy v-vi-vii-viii
Giải phóng gan phải: cắt dây chằng vành, dây chằng tam giác phải để giải phóng toàn bộ gan phải
Phẫu tích cuống gan
Phẫu tích động mạch và ống túi mật trước tiên sau đó cắt, giữ nguyên túi mật để kéo gan phải. Phẫu tích tĩnh mạch cửa lên trên để tách cuống gan phải và trái đủ để luồn stapler
Tiến hành cắt cuống gan phải bằng stapler: cắt riêng từng thành phần cuống glisson và tĩnh mạch
Cắt tĩnh mạch trên gan phải: phẫu tích tĩnh mạch chủ trên gan, bộc lộ tĩnh mạch trên gan phải, cắt bằng stapler mạch máu. Chú ý những nhánh tĩnh mạch nhỏ đi từ tĩnh mạch cửa trong gan phải đổ về tĩnh mạch chủ bụng sau gan phải cặp clips để không chảy máu
Thì cắt nhu mô gan phải: Sau khi đã cắt hết các thành phần mạch máu và cuống glisson gan phải thì phần nhu mô gan phải tương ứng sẽ thiếu máu và đổi màu. Cắt nhu mô bằng dao siêu âm và dao 2 cực để cầm máu t m .
Lấy bệnh phẩm gan: Bệnh phẩm gan được lấy qua đường rạch trên xương mu trong túi nylon. Khâu lại vết mở bụng
Kiểm tra lại ổ bụng: bơm khí CO2 ổ bụng, kiểm tra lại tỉ mỉ diện cắt đản bảo cầm máu triệt để bằng clips, khâu, dao điện 2 cực
Nếu nghi ngờ có rò mật tiến hành chụp đường mật trong mổ qua ống cổ túi mật và tiến hành khâu lại những điểm rò mật nhỏ
Bơm rửa ổ bụng và diện cắt gan, đặt dẫn lưu dưới gan phải.
Theo dõi và xử trí tai biến
Trong phẫu thuật
Chảy máu là biến chứng quan trọng nhất trong mổ cắt gan: diện cắt nhu mô gan, tổn thương tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan … Tùy thuộc vào mức độ tổn thương và trình độ của phẫu thuật viên mà quyết định mở bụng cầm máu
Tổn thương đường mật: mở bụng để xử trí tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu
Các tổn thương khác: ruột non, đại tràng, cơ hoành…mở bụng xử trí
Sau phẫu thuật:
Người bệnh sau mổ cắt gan nên nằm điều trị tại khoa điều trị tích cực
48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ, chú ý các biến chứng suy gan, tắc mạch …
Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu
Viêm phúc mạc do rò mật: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng, dẫn lưu tốt, hồi sức toàn thân tích cực.
Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ.
Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhịn ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.
