Phẫu thuật nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

Đại cương

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng đã thụ tinh làm tổ ở ngoài buồng tử cung.

Các vị trí của chửa ngoài tử cung: vòi tử cung (chiếm 95 – 98%), buồng trứng, ống cổ tử cung, ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi chửa ngoài tử cung là một phương pháp dùng để chẩn đoán sớm và điều trị có hiệu quả các trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc chửa ngoài tử cung vỡ với lượng máu trong ổ bụng chưa nhiều, chưa ảnh hưởng đến toàn trạng của người bệnh.

Chỉ định

Chửa ngoài tử cung với huyết động ổn định.

Chẩn đoán các trường hợp nghi ngờ chửa ngoài tử cung

Các yếu tố nguy cơ của bruhat:

STT	Yếu tố nguy cơ	Số điểm
1	Tiền sử chửa ngoài tử cung	2
2	Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm	1
3	Tiền sử gỡ dính qua nội soi	1
4	Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung	2
5	Chỉ có 1 vòi tử cung	2
6	Tiền sử viêm vòi tử cung	1
7	Có dính cùng bên	1
8	Có dính bên đối diện	1

Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị:

Từ 0-3 điểm: Nội soi bảo tồn vòi tử cung, nếu người bệnh còn nhu cầu sinh đẻ

4  điểm        :  Nội soi cắt vòi tử cung

≥ 5 điểm      : Nội soi cắt vòi tử cung và triệt sản bên đối diện.

Chống chỉ định

Các trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng-Chửa ngoài tử cung vỡ gây trụy mạch.

Không bảo tồn vòi tử cung trong trường hợp huyết tụ thành nang hoặc đã có hoạt động tim thai.

Chuẩn bị

Người thực hiện

BS chuyên khoa Phụ sản có kinh nghiệm, được đào tạo và có kỹ năng về phẫu thuật nội soi

Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi

Người bệnh

Khám toàn thân và khám chuyên khoa để đánh giá toàn trạng bệnh nhân có chỉ định mổ nội soi không

Tư vấn cho người bệnh về lý do phẫu thuật, các nguy cơ của phẫu thuật, tương lai sinh sản sau này, các biện pháp tránh thai có thể được áp dụng và nguy cơ chửa ngoài tử cung tái phát

Người bệnh ký cam đoan phẫu thuật

Thụt tháo

Vệ sinh vùng bụng và âm hộ, thông đái, sát khuẩn thành bụng vùng mổ -Gây mê nội khí quản

Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ phẫu thuật theo quy định.

Các bước tiến hành

Thì 1: bơm co₂

Điểm chọc kim bơm CO₂ thường ở ngay mép dưới rốn cũng là nơi chọc trocart đèn soi (đây là điểm chọc phổ biến nhất). Trong ca có sẹo mổ cũ đường trắng giữa dưới rốn thì có thể chọc kim ở vị trí hạ sườn trái hoặc nội soi mở.

Có thể chọc trocart ở mép dưới rốn sau đó bơm CO₂.

Bơm CO₂ đến áp lực mong muốn (khoảng 15mmHg)

Thì 2: chọc trocart 

Chọc trocart đèn soi (trocart 10 hoặc 5) ở ngay mép rốn và trocart phẫu thuật ở trên vệ

Thì 3:đánh giá ổ bụng và tiểu khung 

Hút hết máu, rửa ổ bụng, đánh giá toàn bộ ổ bụng và tiểu khung đặc biệt là vị trí, tình trạng khối chửa và vòi tử cung bên đối diện.

Thì 4: phẫu thuật: tùy thuộc tổn thương

Cắt vòi tử cung triệt để  

Cắt vòi tử cung từ eo đến loa hoặc ngược lại

Kẹp vòi tử cung chỗ tiếp giáp giữa eo và bóng để bộc lộ đoạn eo

Đưa dao điện 2 cực vào trocar bên đối diện với khối chửa, cầm máu từ eo vòi tử cung, vừa cầm máu vừa cắt bằng kéo hoặc dao điện 1 cực dọc theo bờ mạc treo vòi tử cung về phía loa, cần chú ý nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. 

Lấy bệnh phẩm: phần vòi tử cung cắt bỏ được cho vào túi nội soi sau đó lấy ra ngoài qua thành bụng, có thể lấy từng phần qua trocar to nhưng không nên vì đề phòng sót nguyên bào nuôi trong ổ bụng sẽ dẫn đến biến chứng nguyên bào nuôi tồn tại sau mổ.

Rửa ổ bụng và kiểm tra lần cuối

Bảo tồn vtc

Mở VTC

Rạch bờ tự do của VTC khoảng 1 – 2 cm ở chỗ phồng nhất bằng dao điện 1 cực, có thể rạch rộng hơn để có thể lấy hết khối chửa một cách dễ dàng

Lấy khối thai ra khỏi VTC

Đưa ống hút qua vết rạch vào lòng VTC để hút máu cục và nguyên bào nuôi. Đưa đèn soi lại gần để xác định đã lấy hết nguyên bào nuôi chưa và có chảy máu không?

Kiểm tra tình trạng chảy máu và cầm máu

Thông thường máu hay chảy ở mép vết rạch VTC hay ở vị trí rau bám. Nếu có chảy máu thì dùng dao điện 2 cực cầm máu nhẹ nhàng tránh làm tổn thương vùng xung quanh, có thể ngâm toàn bộ VTC trong nước ấm cũng có tác dụng cầm máu và tránh làm khô VTC

Lấy bệnh phẩm

Tổ chức rau thai sau đó được cho vào túi nội soi và lấy ra ngoài ổ bụng. Cần chú ý lấy hết tổ chức vì nếu để sót có thể dẫn đến hậu quả nguyên bào nuôi tiếp tục làm tổ và phát triển trong ổ phúc mạc

Kết thúc cuộc mổ

Kiểm tra lại VTC

Rửa vùng tiểu khung

Đánh giá lại VTC đối diện cũng như toàn bộ tiểu khung

Không cần thiết đặt dẫn lưu

Một số kỹ thuật kết hợp

Gỡ dính

Tạo hình loa vòi

Mở thông VTC

Lộn loa vòi

Cắt VTC

Tai biến và biến chứng

Tai biến của phẫu thuật nội soi nói chung 

Tổn thương đường tiêu hoá

Tổn thương hệ tiết niệu

Tổn thương vòi tử cung 

Bỏng do điện

Chảy máu trong mổ

Tai biến của nội soi điều trị chửa ngoài tử cung

Ngoài các tai biến, biến chứng chung của soi ổ bụng can thiệp, soi ổ bụng điều trị chửa ngoài tử cung có một số tai biến đặc trưng như:

Điều trị bảo tồn vtc

Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổ dẫn tới phải cắt vòi tử cung 

Chấn thương vòi tử cung: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm  

Nguyên bào nuôi tồn tại

Điều trị triệt để cắt vtc

Chảy máu: trong lúc gỡ dính, cầm máu không tốt, tổn thương mạc treo vòi tử cung, các nhánh nối giữa động mạch buồng trứng và động mạch tử cung

Chấn thương các cơ quan khác: do khối chửa dính với ruột, thành chậu hông

Tổn thương ruột: do dính nhiều và chảy máu nhiều

Tồn tại nguyên bào nuôi: do lấy bệnh phẩm không hết để các nguyên bào nuôi rơi vào trong bụng và tiếp tục phát triển