Đại cương
Co thắt tâm vị (CTTV) là danh từ do Von Mickulicz dùng lần đầu tiên năm 1882 để chỉ tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đó hiện tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động (nhu động) bình thường của thực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và mất sự dãn nở đồng bộ của cơ thắt tâm vị.
Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong những bệnh lý thực quản.
Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên những người đàn ông ở Oxford mắc bệnh nuốt khó và nôn oẹ liên tục do sự đóng chặt của cơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên tìm thấy và mô tả bệnh trên tử thi [6,8]. Mấy chục năm qua, bệnh co thắt tâm vị đã được nhiều nhà nghiên cứu y học trên thế giới để tâm nghiên cứu về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh cũng như tìm kiếm nhiều phương pháp điều trị. Tuy vậy nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có nhiều phương pháp khác nhau, có thể tóm tắt thành 2 loại :
Điều trị nội khoa: nong thực quản bằng những dụng cụ đặc biệt (ống nong thuỷ ngân, nước, hơi và ống nong Savary). Kết quả nói chung chỉ tạm thời và thường phải nong lại nhiều lần.
Điều trị ngoại khoa: từ đầu thế kỷ 20 cho đến nay, nhiều phẫu thuật đã được áp dụng, các phẫu thuật cũng không ngừng được cải tiến. Trong đó, phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị ngoài niêm mạc) là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay sau mổ tốt. Người bệnh hết nghẹn hoàn toàn, có thể cho uống ngay buổi tối hôm đó. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm là có thể gây hiện tượng trào ngược từ dạ dày lên thực quản mà hậu quả lâu dài sẽ dẫn đến viêm thực quản. Để giảm bớt hậu quả trên đã có nhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược được áp dụng. Trong đó phương pháp tạo van toàn bộ của Nissen và cải tiến của học trò ông là Rossetti đã được chứng minh qua thực tế là một phương pháp có hiệu quả .
Tại Việt Nam, phẫu thuật Heller-Nissen kinh điển đã được ứng dụng
trong điều trị CTTV ở bệnh Việt Đức từ năm 1986.
Từ năm 1992 – 1993 phẫu thuật soi ổ bụng được ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó có CTTV
Chỉ định
Người bệnh có chẩn đoán co thắt tâm vị với xét nghiệm, Xquang, soi thực quản dạ dày tá tràng.
Chống chỉ định
Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật.
Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp.
Người bệnh ung thư thực quản.
Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột.
Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú.
Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn.
Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng
Bệnh lý rối loạn đông máu.
Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc:
Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn.
Chuẩn bị
Người thực hiện:
Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
Phương tiện:
Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz.
Người bệnh:
Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng.
Do người bệnh không ăn được vì nuốt nghẹn nên thường có biểu hiện suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải. Cần được bù năng lượng và bồi phụ
nước điện giải qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ.
Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản cần được rửa hút sạch trước mổ.
Thụt tháo đại tràng.
Vệ sinh tại chỗ.
Kháng sinh dự phòng trước mổ.
Các bước tiến hành
Tư thế:
Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ.
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Kỹ thuật:
Thì i: phẫu thuật heller
Dùng que gạt nâng dây chằng tròn và mặt dưới gan trái lên để bộc lộ mặt trước dạ dày cùng với tâm vị và thực quản bụng
Mở phúc mạc mặt trước trước thực quản bụng chỗ dính vào chân cơ hoành để bộc lộ đoạn thực quản bụng trên một đoạn dài 5 cm từ tâm vị. Mở phúc mạc ngang suốt chiều rộng của mặt trước tâm vị để lộ lớp cơ.
Tiến hành mở dọc lớp cơ mặt trước tâm vị: sử dụng một kẹp không chấn thương kéo mặt trước phình vị lớn chỗ sát tâm vị xuống dưới sang trái để căng mặt trước tâm vị. Phẫu tích giải phóng mạch máu chạy trước tâm vị có thể với kéo hay dao đốt điện móc sau đó kẹp 2 clip ở hai phía và cắt ở giữa. Các mạch máu nhỏ khác ở trên hoặc dưới có thể đốt điện cầm máu hoặc kẹp clip tuỳ theo.
Đường mở cơ bắt đầu trên thực quản, ở ngay bên trái của dây thần kinh X trước. Mở một điểm ở giữa mặt trước thực quản trên tâm vị sau đó dùng kéo hay móc để phẫu tích từng lớp cơ của thực quản cho tới lớp dưới niêm mạc thì dừng lại. Sau đó tiếp tục phẫu tích đi lên trên cho tới khi đoạn mở cơ thực quản trên tâm vị dài khoảng 4cm. Trong khi phẫu tích , đi từng lớp giải phóng từng ít một, cắt hay đốt điện khi đã nhìn rõ trong tổ chức định cắt không có mạch máu hay niêm mạc. Sau đó quay xuống mở qua tâm vị xuống phía mặt trước dạ dày khoảng 2cm sao cho toàn bộ đường mở cơ dài khoảng 6cm
Sau khi kết thúc mở cơ người gây mê bơm phồng dạ dày qua ống thông để kiểm tra qua ống soi trong ổ bụng xem còn sợi cơ nào chưa cắt đứt hết, mặt trước thực quản và tâm vị chắc chắn chỉ còn lớp niêm mạc và không có lỗ thủng
.Sau khi kiểm tra xong hút khí để dạ dày xẹp lại.
Sinh thiết cơ thực quản: Sau khi mở cơ, chúng tôi cắt lấy một mẩu cơ nhỏ ở vùng tâm vị chỗ mở cơ để làm sinh thiết.
Thì ii: phẫu thuật nissen – rossetti
Dùng kéo hoặc đốt điện hình móc để mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thương dây thần kinh X, nhất là nhánh chân ngỗng.
Tiếp theo là thì tạo khoảng trống sau thực quản. Sau khi mở mạc nối nhỏ, nhận biết cột trụ hoành phải, mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với cột trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích lên trên và sang trái. Lúc này mở vào khoang tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước của hai cột trụ hoành còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái tới khi nhận thấy một lớp màng mỏng, qua đó nhìn thấy phình vị lớn của dạ dày, hay lách. Mở qua lớp màng này sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi tạo được một đường hầm rộng rãi cho tới khi dùng kẹp phẫu tích đầu tù kéo thử nhẹ nhàng thấy có thể dễ dàng kéo phình vị lớn qua lỗ hổng này sang bên phải mà không gặp trở ngại gì.
Tạo van: trước hết khâu bằng một mũi chỉ không tiêu (thường là chỉ 2.0) khép khoảng giữa hai cột trụ hoành. Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 – 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 – 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 26 Fr làm chuẩn.
Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ.
Theo dõi và xử trí tai biến
Theo dõi:
Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung.
Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày.
Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải.
Tai biến và xử trí
Trong phẫu thuật
Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ.
Chảy máu: cặp clip cầm máu.
Sau phẫu thuật
Cháy máu: mổ lại cầm máu
Viêm phúc mạc do thủng thực quản: mổ lai dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng
Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng.
Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu.
