PHẪU THUẬT SỬA TOÀN BỘ KÊNH SÀN NHĨ-THẤT BÁN PHẦN
Đại cương
Thông sàn nhĩ thất bán phần hay kênh nhĩ thất bán phần là bệnh tim bẩm sinh do sự phát triển bất thường của vách nhĩ thất, chiếm 1-2% tổng số các loại tim bẩm sinh.
Đặc điểm tổn thương bao gồm: Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất, chẻ van nhĩ thất trái, van nhĩ thất phải gây hở van.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm tim. Thông tim trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi nặng phải đo áp lực động mạch phổi, sức cản và lưu lượng động mạch phổ
Chỉ định
Thông sàn nhĩ thất là có chỉ định mổ, thường chọn thời điểm 2 – 4 tuổi để phẫu thuật.
Các trường hợp phải mổ sớm bao gồm: Suy tim không đáp ứng với điều trị nội tích cực, chậm tăng câm, hở vân nhĩ thất nặng, tâm nhĩ chung do khuyết toàn bộ vách liên nhĩ…
Chống chỉ định
Thông sàn nhĩ thất có tăng áp phổi cố định (Hội chứng Eisenmenger): Sức cản động mạch phổi PVR > 8 đơn vị Wood ngay cả với các nghiệm pháp giãn mạch phổ.
Chuẩn bị
Người bệnh:
Hồ sơ bệnh án: Chuẩn bị hồ sơ bệnh án phẫu thuật theo quy định.
Xét nghiệm: Công thức máu, sinh hóa máu, đông máu, nhóm máu, nước tiểu, X quang phổi,siêu âm bụng, tiết niệu, điện tim đồ, siêu âm tim – 2 bản, miễn dịch (HIV, HCV, HbsAg), khám tai mũi họng, răng hàm mặt.
Chuẩn bị mổ: Cần chuẩn bị cho người bệnh theo đúng quy trình chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật: Vệ sinh cá nhân, ăn uống, thuốc, dự trù máu trước mổ.
Giải thích cho người bệnh/gia đình người bệnh: Kiến thức về bệnh; tại sao phải phẫu thuật, những rủi ro, cũng như căn dặn sau khi phẫu thuật cần tuân theo những điều gì.Gia đình người bệnh ký giấy cam đoan phẫu thuật.
Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.
Nâng cao thể trạng, cân bằng những rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc do cơ địa, bệnh mãn tính, tuổ
Điều trị ổn định các bệnh nội khoa như cao huyết áp, đái đường,… trước khi can thiệp phẫu thuật (trừ trường hợp mổ cấp cứu). Truyền máu nếu người bệnh có thiếu máu nhiều.
Nhịn ăn, thụt tháo, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân.
Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không.
Người thực hiện:
Có 5 nhóm phối hợp chặt chẽ với nhau trước trong và sau khi phẫu thuật:Bác sỹ nội khoa, phẫu thuật viên, gây mê và chạy máy tim phổi, hồi sức sau mổ, cả 5 nhóm này phải được đào tạo đầy đủ về chuyên môn của mình.
Người trực tiếp thực hiện: Phẫu thuật viên tim mạch và 2 người phụ mổ, 2 chạy máy.
Phương tiện trang thiết bị:
Các trang thiết bị về phẫu thuật tim với máy tim phổi bao gồm: máy tim phổi, máy trao đổi nhiệt, monitor, máy chống rung tim, các dụng cụ chuyên khoa tim mạch, máy đo khí trong máu và điện giải…
Vật tư tiêu hao trong phẫu thuật tim bẩm sinh như: miếng vá nhân tạo hoặc mảnh ghép bảo quản đồng loài…
Phòng hồi sức sau mổ chuyên biệt cho trẻ em: giường, máy thở, các dụng cụ chuyên dụng khác.
Dự kiến thời gian phẫu thuật : 180 phút
Các bước tiến hành
Tư thế:
Nằm ngửa, 2 tay xuôi theo thân mình, có độn một gối nhỏ ở sau va
Vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
Đặt các ống thông để theo dõi huyết động (động mạch, tĩnh mạch trung tâm), các đườngtruyền, đầu đo nhiệt độ thực quản, trực tràng, xông tiểu.
Kỹ thuật
Bước 1: Mở đường dọc giữa xương ức, khâu treo bộc lộ tim.
Bước 2: Heparin 3mg/kg, khâu túi cho canule động mạch, tĩnh mạch
Bước 3: Nối máy tim phổi nhân tạo vào người bệnh: Canule động mạch chủ lên, 2 canule tĩnh mạch chủ trên-chủ dưới có lắc vải để cô lập nhĩ phảDẫn lưu tim trái qua tĩnh mạch phổi phải trên hoặc lỗ bầu dục. Kim gốc động mạch chủ để liệt tim.
Bước 4: Chạy máy tim phổi nhân tạo khi Act > 400s.
Bước 5: Bảo vệ cơ tim: Liệt tim bằng máu ấm hoặc custodiol xuôi dòng qua gốc động mạch chủ
Bước 6: Mở nhĩ phải, đánh giá thương tổn: thông liên nhĩ, vị trí tĩnh mạch phổi, tổn thương của van nhĩ thất (chẻ lá van, thiếu mô van, sa van, giãn vòng van).
Bước 7: Sửa van nhĩ thất trái: Khâuchẻ van, khâu hẹp vòng van, đặt vòng van…
Bước 8: Vá thông liên nhĩ bằng miếng vá nhân tạo hay màng tim.
Bước 9: Sửa van nhĩ thất phải: Khâu chẻ van, mép van, vòng van…
Bước 10: Đóng nhĩ phải, đầy tim đuổi khí qua dẫn lưu tim trái, kim gốc động mạch chủ, thả clamp động mạch chủ để tim đập lạHỗ trợ, ngừng máy, rút canule, cầm máu.
Bước 11: Đặt dẫn lưu, điện cực, đóng màng tim, đóng xương ức, vết mổ.
Theo dõi và điều trị sau mổ
Sau phẫu thuật cần theo dõi chặt chẽ người bệnh tại buồng chăm sóc sau phẫu thuật tăng cường về các thông số: mạch, điện tim, huyết áp động mạch tối đa, tối thiểu, trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhiệt độ, bão hoà oxy SpO2, các ống dân lưu, số lượng nước tiểu, các thông số máy thở, tình trạng tinh thần của người bệnh 1 giờ 1 lần trong 24 giờ sau phẫu thuật.
Chụp Xquang tại giường.
Xét nghiệm vào thời gian quy định: khí trong máu, điện giải, hematocrite.
Khám định kỳ sau khi ra viện bằng lâm sàng và siêu âm
Tai biến và cách xử trí
Block nhĩ thất: do tổn thương nút nhĩ thất trong quá trình đóng thông liên nhĩ. Đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn nếu tổn thương không hồi phục.
Hở van nhĩ thất: phát hiện sau mổ bằng siêu âm. nếu mức độ hở nhẹ đến vừa; cơ thể dung nạp tốt có thể theo dõi định kỳ. Nếu mức độ hở nặng, huyết động không ổn định nên mổ lại sớm để sửa hoặc thay van lạ
Thông liên nhĩ còn tồn lưu: Thường dung nạp tốt, theo dõi định kỳ sau mổ.
Các biến chứng khác của mổ tim phổi máy: Chảy máu, tràn máu tràn khí màng phổi, tắc mạch, tai biến thần kinh, suy hô hấp, suy thận, nhiễm trùng…
